Waarom tevreden zijn als het beter kan?
mei31

Waarom tevreden zijn als het beter kan?

In ‘Drijfveren’ spreken we met huisartsen en apothekers over hun vak, ambities en keuzes die ze dagelijks maken. Oftewel: ‘Wat bezielt uw collega?’ In deze editie: Linda de Graaf apotheker en freelancejournalist. Linda de Graaf zwaait de voordeur van haar huis open. “Ik hoorde je al aankomen”, roept ze vriendelijk. “Kom binnen.” Linda woont in Hattem, Hanzestad op de Veluwe. Een interview met Linda voelt een beetje als een tandarts die naar de tandarts gaat. Want Linda is naast apotheker óok tekstschrijver. En dat is niet alles. Ze is een fervent zeiler, openbaar apotheker bij Apotheek Heerde, freelancejournalist bij DGSI Editing, lid van NOVA (vereniging voor vrouwelijke apothekers) én ze noemt zichzelf feminist. Dat laatste zegt ze wel met een glimlach die het midden houdt tussen: ik meen het echt, en ik weet ook wel dat het een term uit de jaren 70 is. Je studeerde af in 1999 maar ging niet in een apotheek werken? Linda: “Mijn eerste baan was bij het Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb. Als regiocoördinator beoordeelde ik meldingen van bijwerkingen, gaf nascholing over geneesmiddelenbewaking en schreef over bijwerkingen van geneesmiddelen. Mijn collega’s waren artsen, specialisten, apothekers en epidemiologen. Het was inhoudelijk werk en de samenwerking met andere disciplines vond ik heel boeiend. Bij Lareb is ook mijn liefde voor het schrijven ontstaan. Na vijf jaar heb ik de overstap gemaakt naar de redactie van het Pharmaceutisch Weekblad. Wederom een leuke baan omdat ik vaak in aanraking kwam met mensen die enthousiast zijn over wat ze doen en daar graag over vertellen. Dat werkt aanstekelijk en inspirerend.” Daarna ben je toch openbaar apotheker geworden. “In 2008 ben ik begonnen aan de registratie openbaar apotheker specialist. Het was een openbaring want ik vond het contact met patiënten veel leuker dan verwacht. Daarna voelde het als een logische stap om beherend apotheker te worden maar dat bleek, gegeven de omstandigheden destijds, niet te werken voor mij. Dus ben ik in 2013 voor mezelf begonnen. Ik neem nu waar bij langdurig verlof, ik schrijf, doe medicatiebeoordelingen en werk op projectbasis bij Apotheek Heerde. Een echte dorpsapotheek waar je de patiënten en zorgverleners goed leert kennen. Ik heb het daar erg naar mijn zin.” Wat voor apotheker ben je? “Ik ben niet snel tevreden want zorg verlenen kan altijd beter, efficiënter en professioneler. Ik ben niet zozeer van het verzinnen van nieuwe dingen, maar wel van het optimaliseren en implementeren van projecten die al door anderen zijn bedacht. Die drive zit nu eenmaal in me; waarom zou je tevreden zijn als het beter kan?” Kun je daar een praktijkvoorbeeld van geven? “Er zijn patiënten die al jarenlang een baxter krijgen....

Lees Verder
Initiatieven voor meer rendement uit inhalatiemedicatie zijn hard nodig
mei30

Initiatieven voor meer rendement uit inhalatiemedicatie zijn hard nodig

Tekst: Caroline Wellink Van de ruim een miljoen longpatiënten die een inhalator gebruikt, maakt negentig procent tijdens het inhaleren een of meer fouten waardoor de medicatie niet goed werkt. Het is een van de redenen waarom een kwart van de COPD-patiënten en een derde van de astmapatiënten niet trouw is aan de therapie. Het schokkende is: deze cijfers zijn al best lang bekend. Tijdens de Week van de Longen werden onlangs diverse initiatieven gepresenteerd die deze hardnekkige problematiek moeten keren. Wie checkt of zijn patiënt op de juiste wijze medicatie inhaleert? Wie checkt of zijn patiënt de medicatie-uitleg heeft begrepen? Wie checkt überhaupt of zijn patiënt trouw is aan de therapie? Toen deze vragen een paar maanden geleden tijdens de CAHAG-conferentie (COPD Astma Huisartsen Advies Groep) aan het publiek werden gesteld, stak maar een handjevol apothekers, huisartsen en praktijkondersteuners de hand op. Ook tijdens de Week van de Longen, die begin april voor de vierde keer in Ermelo plaatsvond, bleek dat maar weinig zorgverleners nauwlettend in de gaten houden of voorgeschreven inhalatiemedicatie ook op de juiste wijze wordt opgevolgd. Niet uit onwil, eerder uit onmacht, werkdruk en misschien ook onkunde. Maar monitoren blijkt wel nodig, want de gevolgen zijn niet mals: los van de impact op het zorgbudget, hebben verkeerd inhaleren en therapieontrouw grote gevolgen voor de patiënt: het vergroot de kans op exacerbaties, ziekenhuisopnames, slechtere kwaliteit van leven en vervroegd overlijden. Al jaren staat deze problematiek bij longorganisaties, -specialisten en patiëntenverenigingen hoog op de agenda. Maar makkelijk op te lossen blijkt het niet. Zo startte in 2014 het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten, met als een van de doelen: twintig procent meer rendement halen uit inhalatiemedicatie. Vijf jaar later, ongeveer nu dus, had dit bereikt moeten zijn. Zorgpad inhalatiemedicatie Tijdens de Week van de Longen presenteerde Richard Dekhuijzen, hoogleraar Longziekten in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen, het zorgpad Inhalatiemedicatie. Dit zorgpad, dat onderdeel is van het metaplan therapietrouw inhalatiemedicatie, gestart door de Long Alliantie Nederland in 2017 en opgesteld door een werkgroep met deelnemers uit diverse longorganisaties, beschrijft de essentiële stappen die nodig zijn om goed gebruik van inhalatiemedicatie en therapietrouw te realiseren. Zo gaat het in op juiste wijze van diagnosticeren, voorschrijven, afleveren en gebruiken van inhalatiemedicatie. Bijzonder aan het zorgpad, zo vertelde Dekhuijzen, gespecialiseerd in obstructieve longaandoeningen en inhalatie-technologie en een van de voorzitters van de werkgroep, is dat elke essentiële stap tot in de detail is uitgewerkt: wat moet er gebeuren? Wie moet dit doen? Wat zijn de voorwaarden? Welke hulpmiddelen zijn nodig? Wat merkt de patiënt? Dekhuijzen: “Door per stap nauwkeurig de gedetailleerde uitwerking op te volgen, kun je als zorgverlener eigenlijk niets...

Lees Verder
Informatiebijeenkomst over de pilot ‘Parallelle Procedures’
mei29

Informatiebijeenkomst over de pilot ‘Parallelle Procedures’

Op donderdag 13 juni vindt er een informatiemiddag plaats over de pilot met parallelle procedures voor registratie- en vergoedingstrajecten voor geneesmiddelen van het CBG en Zorginstituut Nederland. Deze pilot heeft als doel om te komen tot snellere toegang tot innovatieve geneesmiddelen. Het betreft een meer parallelle procedure voor registratie- en vergoedingstrajecten, in plaats van opeenvolgende processen, zoals nu het geval is. Het CBG en het Zorginstituut willen een werkwijze ontwikkelen aan de hand van een beperkt aantal geneesmiddelen die parallel worden beoordeeld. Dit gaat de zogeheten ‘time to patient’ verkorten. Voor deze pilot gaan het CBG en Zorginstituut Nederland op zoek naar geneesmiddelen die de komende periode bij het Europees Medicijnagentschap EMA zullen worden ingediend én die in aanmerking komen voor een beoordeling door het Zorginstituut. Programma De middag start met een presentatie van Kevin Liebrand (projectleider namens het CBG) en Pauline Pasman (projectleider namens het Zorginstituut). Zij lichten de doelstelling en de opzet van de pilot verder toe. Daarna is er voldoende gelegenheid voor een constructieve dialoog en om vragen van de aanwezigen te beantwoorden. De informatiemiddag vindt plaats op 13 juni van 15.00-16.30 uur, bij de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Prinses Beatrixlaan 548-550, 2595 BM Den Haag. Wilt u deze informatiebijeenkomst bijwonen, meldt u zich dan wel van tevoren aan. Organisatoren De bijeenkomst wordt georganiseerd door het CBG, Zorginstituut Nederland, HollandBio en de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen. Bron: Vereniging Innovatieve...

Lees Verder
Medicijnjournaal mei 2019
mei28
Lees Verder
“Gegevensuitwisseling en automatisering hebben topprioriteit”
mei27

“Gegevensuitwisseling en automatisering hebben topprioriteit”

De druk in apotheek en huisartsenpraktijk neemt enorm toe. Er is een groot tekort aan zorgprofessionals, terwijl werk zich opstapelt. “PharmaPartners stelt automatisering van zorgprocessen als topprioriteit om de druk in de praktijk en apotheek te verminderen. Daarbij verbindt ons uniek ICT-systeem zorgverleners onderling en met de patiënt voor veilige en goede gegevensuitwisseling”, aldus Directeur Farmacie Sander de Jong. PharmaPartners is ervan overtuigd dat een sterke eerste lijn leidt tot betere en betaalbare zorg nu en in de toekomst. De Jong: “Wij zien het dan ook als onze taak om de eerste lijn te versterken. Hierbij is partnership essentieel. Daarom werken we continu en in nauw overleg samen met onze klanten aan een innovatieve roadmap, en maken gezamenlijke keuzes over wat we wel en niet ontwikkelen.” Digitaal werkenDe focus op automatisering betekent in eerste instantie dat PharmaPartners inzet op digitalisering in de apotheek. De Jong: “Alle apotheken kunnen binnenkort volledig digitaal werken met hulp van onze nieuwe modules Digitaal Recept en Digitaal Factureren. Voor nóg betere ondersteuning gaan we zorgprocessen verder automatiseren door geavanceerde intelligentie toe te voegen aan onze ICT. Denk aan nieuwe functionaliteiten zoals een automatische geneesmiddelenkeuze. Daarmee kan de apotheek het aantal stappen voor productkeuze halveren en dus tijd besparen. Het ver uitgewerkte concept Signaal op Maat reduceert circa 90 procent van alle medicatiebewakingssignalen. Voor de huisartsenpraktijk zien we dat het volledig geïntegreerde expertsysteem Medicom Smart de huisarts en POH helpt met het toepassen van de juiste behandeling in de praktijk.  Zo draagt PharmaPartners bij aan een moderne, soepele werkwijze en betere kwaliteit van zorg.” Regionale samenwerking  Om de organisatiekracht van de eerste lijn te versterken, kiezen huisartsen en apothekers steeds vaker voor regionale en wijkgerichte samenwerking. Met elkaar en met betrokken zorgprofessionals in de GGZ, ziekenhuizen, de thuiszorg en het sociaal domein. “Samenwerking is al veertig jaar een belangrijke kracht van PharmaPartners en zal altijd een speerpunt blijven”, zegt Suzanne van Aarle, Directeur Huisartsenzorg. De informatiesystemen Pharmacom, Medicom en Hapicom verbinden de apotheek, huisartsenpraktijk en huisartsenpost naadloos met elkaar. Van Aarle: “Huisartsen en apothekers kunnen daardoor volledig geïntegreerd met elkaar samenwerken. Dat is niet alleen efficiënt, maar ook cruciaal voor de medicatieveiligheid. ” Zorgverleners verbindenMaar samenwerken in de zorg gaat natuurlijk veel verder dan de verbinding tussen huisarts, apotheek en huisartsenpost. “Medicatieveiligheid is iets waar álle zorgpartijen wakker van liggen”, weet De Jong.  “Daarom voert PharmaPartners actief beleid om koppelingen te realiseren met andere zorgverleners in de eerste en tweede lijn. Onze systemen ondersteunen momenteel ruim driehonderd verbindingen met andere partijen. Denk hierbij aan een koppeling voor de toedienregistratie, laboratoriumuitslagen en een XDS-koppeling waarmee huisartsen gegevens kunnen uitwisselen met het ziekenhuis. Een actueel compleet dossier op de...

Lees Verder
Herziene Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement: meer differentiatie
mei27

Herziene Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement: meer differentiatie

Naar schatting telde Nederland in 2017 ongeveer 1,7 miljoen mensen met een hart- of vaatziekte. Deze groep mensen vormt – letterlijk en figuurlijk – een bron van veel zorg. Gelukkig is het goed mogelijk om het risico op een hartvaatziekte in de nabije toekomst (meestal wordt 10 jaar gebruikt) voor een individueel persoon te schatten. Op grond van het resultaat van die schatting kan dan in goed overleg met de betreffende persoon worden bezien welke maatregelen en/of behandelingen nodig zijn en dus moeten worden overwogen om het risico te verlagen en mogelijk reeds opgetreden schade voor zover mogelijk te behandelen. Onlangs is de Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement in herziene vorm gepubliceerd voor toepassing in de eerste én de tweede lijn. Deze richtlijn geeft een uitvoerig overzicht van de verschillende niet-medicamenteuze en medicamenteuze manieren waarop risico’s kunnen worden aangepakt en aanwezige hart- en vaatziekten kunnen worden behandeld. Er is veel aandacht die ook op leeftijd en kwetsbaarheid berust voor een individuele benadering. Risicofactoren Cardiovasculair risicomanagement is de zorg voor mensen met hart- en vaatziekten, dat wil zeggen de opsporing en behandeling van (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten. Er is inmiddels een grote reeks risicofactoren bekend geworden. Naast leeftijd en geslacht zijn er andere factoren die de kans op het ontstaan van hart- en vaatziekten verhogen zoals roken, verhoogde serumcholesterolconcentraties, hypertensie, overgewicht en obesitas, diabetes mellitus en reumatoïde artritis en andere comorbiditeit. Prevalentie De term ‘hart- en vaatziekten’ omvat een lange reeks ziekten en aandoeningen. De prevalentie van de zes meest voorkomende aandoeningen bij mannen en vrouwen is vermeld in onderstaande tabel. Prevalentie van de zes meest voorkomende hart- en vaatziekten in 2017 AandoeningAantal mannenAantal vrouwenCoronaire hartziekten473.800294.500Beroerte238.800239.00Hartfalen105.500124.600Hartritmestoornissen213.700206.100HartstilstandonbekendonbekendHartklepafwijkingen59.30064.800Totaal971.000737.700 Bron: Nivel Zorgregistraties eerste lijn en www.volksgezonheidsenzorg.info De prevalentie van hart- en vaatziekten neemt toe met stijgende leeftijd. Het zijn aandoeningen van de ouder wordende mens en indien men maar oud genoeg wordt neemt de kans op een hart- of vaatziekte toe tot ongeveer 60% bij vrouwen en 70% bij mannen. Niet alleen de huisarts, apotheker en cardioloog of internist/vasculair geneeskundige maar ook doktersassistente, praktijkondersteuner en diëtist zijn bij cardiovasculair risicomanagement betrokken. Elke huisarts en elke apotheker heeft in zijn/haar dagelijks werk veel te maken met de behandeling van deze hart- en vaatziekten (dus met cardiovasculair risicomanagement) waarbij niet alleen niet-farmacotherapeutische maatregelen van groot belang zijn maar zeker ook het goed en betrouwbaar gebruik van een hele reeks geneesmiddelen. De huisarts kan of moet proberen veel onheil te voorkomen door een preventieve aanpak van risicofactoren zoals roken, overgewicht, verkeerde voeding, te weinig bewegen en teveel stilzitten en uiteraard door waar nodig te behandelen. Hoewel de apotheker (al dan niet in samenwerking met andere zorgverleners) zeker...

Lees Verder
INR POCT en zelftest; nieuwe rol voor huisarts en apotheker?
mei24

INR POCT en zelftest; nieuwe rol voor huisarts en apotheker?

Nederlandse huisartsen geven aan graag aan de slag te gaan met het in de eigen praktijk verrichten van nieuwe laboratoriumtesten middels point-of-care testing (POCT).1 Opvallend hoog op het wensenlijstje staat bepaling van de International Normalized Ratio (INR) voor de mate van antistolling bij het gebruik van vitamine K antagonisten. 55% van de huisartsen toonde hiervoor interesse. Lees...

Lees Verder
Doorleveren hele tabletten, halve dosering niet toegestaan
mei23

Doorleveren hele tabletten, halve dosering niet toegestaan

Leveranciers van een geneesmiddeldistributiesysteem (GDS) mogen een aantal ‘hele tabletten, halve sterkte’ van een collegiale bereider niet meer leveren in hun medicatierollen. Dit betekent in de meeste gevallen dat tabletten moeten worden gehalveerd of dat er gezocht moet worden naar een alternatief dat wél in een medicatierol kan. Een adequaat alternatief is een tablet met een breukstreep die bedoeld is om een tablet in twee gelijke helften te halveren. Dat is de uitkomst van een overleg van het Platform medicatieveiligheid met de Inspectie (IGJ) over een wijziging in het toezicht van de IGJ op naleving van de circulaire ‘Handhavend optreden bij collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers’ bij GDS-apotheken. Volgens de circulaire niet mag is het doorleveren van ‘hele tabletten in halve sterkte’. Doorleveren niet toegestaan bij alternatief Volgens het Platform leidt deze wijziging in het toezicht tot ongewenste effecten in de praktijk. De conclusie uit het overleg is dat de circulaire al een uitzondering is op de Geneesmiddelenwet en niet verder kan worden opgerekt. Als er een adequaat alternatief is voor ‘hele tablet, halve sterkte’ is doorleveren niet toegestaan. Een adequaat alternatief is een tablet met een breukstreep die bedoeld is om een tablet in twee gelijke helften te halveren. Ongewenste effecten Dat gewerkt moet gaan worden met halve tabletten heeft ongewenste effecten. Om kruiscontaminatie en problemen bij het schouwen van de GDS-zakjes te voorkomen, zal in veel gevallen worden gekozen de te halveren tabletten buiten de GDS-rol te leveren. Zowel voor de leverende apotheek als voor de zorgmedewerker brengt dit extra handelingen met zich mee. Dit leidt tot extra risico’s, extra kosten, afname van veiligheid voor cliënten en tot verspilling van medicatie. Vanuit het Platform is daarom een beroep gedaan op de IGJ om het handhavend optreden wat betreft ‘hele tabletten, halve sterkte’ in GDS te heroverwegen en hiervoor een uitzondering  te treffen. De IGJ heeft echter duidelijk gemaakt dat dit geen optie is, gezien het feit dat de circulaire al een uitzondering is en er alternatieven zijn. Alternatief is kostbaar Er zijn enkele GDS-leveranciers die wel tabletten kunnen halveren en leveren in GDS. Dit is echter kostbaar en niet alle GDS-leveranciers zullen beschikken over het apparaat dat daarvoor nodig is. Een andere oplossing is overleg met de voorschrijver en apotheker, om te voorkomen dat halvering van tabletten nodig is. Bijvoorbeeld: kan in plaats van een halve tablet per dag, een hele tablet om de dag worden gegeven? Bron:...

Lees Verder
Doorpakken
mei23

Doorpakken

Stevige woorden van de nieuwe topman van het Zorginstituut Nederland, Bas. Sjaak Wijma, nog maar koud een half jaar aan het hoofd van de instantie die adviseert welke zorg wel of niet betaald wordt, stelt in het nu al spraakmakende interview in deze editie dat het onverteerbaar is dat we in Nederland maar blijven betalen voor nutteloze behandelingen in de wachtkamer of aan de balie. Dat moet volgens hem snel anders, anders lopen we vast, al helemaal in de farmaceutische zorg. Dat hakt er inderdaad stevig in, Niels. Dacht even dat hij huisartsen en apothekers verplicht om een nascholing evidance based zorgverlenen te volgen, maar daar doelt hij niet op. Zijn kritiek zit dieper. Hij gooit in mijn ogen terecht een knuppel in het hoenderhok: de discussie gaat niet over óf maar wélke keuzes gemaakt moeten worden om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. Zeker in de farmacie waar nieuwe therapieën op ons af komen. We schuiven dit dossier steeds maar weer vooruit. Alsof het dan vanzelf wordt opgelost. Nieuwe therapieën, nieuwe geneesmiddelen die waarschijnlijk duurder worden, komen in rap tempo op ons af, Bas. Neem de gentherapie, personalized medicine. Kosten een boel, maar geven wel individueel en meetbaar resultaat. In plaats van schieten met hagel gaan apothekers en huisartsen straks met scherp schieten. Als we echter blijven betalen voor onzinnige zorg dan is er geen geld voor deze innovaties. Ondertussen draait de wereld door, Niels. En lezen we dat Apple en Amazon fors blijven investeren in de zorg. Het is wachten tot deze grote jongens de oversteek maken en de zorg in ons aangeharkte landje op de kop zetten. Dan is het te laat. De politiek is dus aan zet en moet nu doorpakken, Bas. Of de minister van VWS dit (on)betaalbaarheidsdossier ook daadwerkelijk oppakt in deze kabinetsperiode en harde keuzes maakt in wat we wel en niet willen vergoeden? Dan heeft hij lef en schrijft hij geschiedenis, net als voorganger Edith Schippers die de stijging van de kosten in de zorg probeerde af te vlakken door afspraken te maken met de zorgpartijen. Ik zal minister Bruins eens bellen,...

Lees Verder
Sjaak Wijma: ‘Nú discussie voeren over kosteneffectiviteit’
mei22

Sjaak Wijma: ‘Nú discussie voeren over kosteneffectiviteit’

Sjaak Wijma (Zorginstituut Nederland) De discussie over de kosteneffectiviteit van de farmacie moet nu worden gevoerd, stelt Sjaak Wijma, voorzitter van Zorginstituut Nederland. “Ik vind het onverteerbaar dat we behandelingen zonder nut wel betalen en tegelijkertijd willen stoppen met financiering van een therapie die bewezen effectief is, maar die het stempel duur heeft.” Voor huisarts en apotheker staat het Zorginstituut vooral bekend als de club die weer eens ‘nee’ zegt tegen de opname van een duur geneesmiddel in het pakket. Of die het basispakket versmalt. Een beeld dat niet rechtdoet aan de organisatie, aldus Wijma. De taak van het Zorginstituut is immers complex: balans zoeken tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Het Zorginstituut adviseert over het basispakket verzekerde zorg, schoont het basispakket op, bevordert de kwaliteit en inzichtelijkheid van zorg en voert en organiseert de geldstromen in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. En het is uiteindelijk de minister van VWS die beslist. Dr. Sjaak Wijma werkt sinds 2016 bij het instituut en volgde vorig jaar Arnold Moerkamp op als voorzitter. Als medisch specialist, Wijma is van oorsprong gynaecoloog, begrijpt hij als geen ander de impact van discussies over de drie-eenheid kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in de zorg op de praktijk van de huisarts en apotheker. Hoe leg ik tijdens het spreekuur of aan de balie uit aan de die ene patiënt dat Spinraza niet wordt vergoed of dat paracetamol 1000 mg uit het pakket gaat? Wijma is een man van de verbinding. Die verbinding wil hij terugzien in het beleid van het Zorginstituut. Net als bij tal van zorgorganisaties gaan de luiken ook in Diemen open: meer transparantie en meer samenwerking. “Het Zorginstituut zit aan tafel met alle belangenpartijen in de zorg. Wij willen verbinden met al deze partijen vanuit het perspectief van de burger. Met als doel de kwaliteit van zorg naar een hoger niveau te tillen. Vorig jaar hebben we ons beleidsplan gepresenteerd: daarin staat de uitdaging om de burger meer te betrekken bij de besluiten die we nemen. Wat vinden de burgers van de zorg en wat verwachten ze van de zorg? Daaraan werken we hard.” U stelt kwaliteit boven kosten? “Laat ik duidelijk zijn: de zorg moet toegankelijk, doelmatig en betaalbaar blijven. De discussie over de betaalbaarheid van de zorg kan echter alleen worden gevoerd als naast de kosten ook de baten worden meegenomen. Wat levert een nieuwe therapie de maatschappij, de zorg en de burger op. En wat hebben we er met elkaar voor over? Een gesprek over de kosten van de zorg zonder de baten vind ik onzinnig. Dat geldt zeker ook voor de farmaceutische zorg. Er gebeurt veel in de farmaceutische...

Lees Verder