Acuut hoesten – de NHG-Standaard 2011 nader beschouwd

Dit is het zevende artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en duidt. Wat zijn de belangrijkste vernieuwingen en aanpassingen en wat betekent dit voor uw dagelijkse praktijk?

Acuut-hoesten-–-de-NHG-Standaard-2011-nader-beschouwd_FarmaMagazineEr wordt heel wat afgehoest. Vooral bij jong en bij oud. Thuis, op het werk, in openbare ruimten, in concertzalen, waar dan ook, het wekt vaak veel ergernis omdat veel mensen maar in zeer beperkte mate trachten de geluidsproductie tijdens het hoesten te beperken (terwijl dat door een zakdoek tegen je mond te houden tijdens het hoesten heel goed mogelijk is).

Wat is hoesten eigenlijk? En hoe ontstaat het? Hoesten is onderdeel van het afweersysteem dat de luchtwegen beschermt tegen schadelijke invloeden van buitenaf die zich in de inademingslucht bevinden. Daarnaast zorgt hoesten ervoor dat lichaamsvreemd materiaal en (een overmaat aan) slijm uit de grotere luchtwegen naar buiten wordt verwijderd. Hoesten is het gevolg van een reflex die ontstaat door beschadiging van het epitheel en prikkeling van de daarin aanwezige zenuwuiteinden (zogenaamde hoestreceptoren). Waarschijnlijk gaat het om verschillende soorten receptoren (mechanosensitieve en irritantiareceptoren). Stimulering van deze receptoren kan leiden tot hoesten maar ook tot een ademstilstand (apnoe). De kriebel in de keel die wordt tegengegaan door hoesten kan men in zekere zin vergelijken met jeuk van de huid die met krabben wordt bestreden. Hoesten is dus eigenlijk zoiets als een beetje krabben van de luchtwegen.

Prikkeling
De ‘hoestreceptoren’ bevinden zich langs de gehele ademhalingsweg, in de farynx en vooral in het achterste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties van de grotere luchtwegen en in mindere mate in de distaal gelegen kleinere luchtwegen. Als hoesten ontstaat door prikkeling van de lagere luchtwegen is er eerst een geringe inademing, bij prikkeling van de larynx treedt deze inademing niet op om te voorkomen dat het lichaamsvreemde voorwerp dat de prikkeling veroorzaakt verder wordt ingeademd. Door krachtige uitademing tegen een gesloten glottis loopt de intrathoracale (en intra-abdominale) druk vervolgens flink op. Als de glottis zich opent ontstaat een zeer snelle (tot wel 800 km/uur!) luchtstroom in vooral de hogere luchtwegen die ‘alles’ meeneemt wat hij op zijn weg naar buiten tegenkomt. Bij dit alles moet men niet vergeten dat een hoestprikkel ook kan ontstaan in de externe gehoorgang, de sinus maxillaris, het diafragma, de pleura, het pericard en de maag.

Oorzaken
Hoesten heeft verschillende oorzaken en is niet altijd het gevolg van een infectie: de hoestreflex kan worden opgewekt door een ontstekingsreactie van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), maar ook door mechanische beschadiging (aspiratie, corpus alienum) of door prikkeling (gassen, tabaksrook, airconditioning, uitlaatgassen, chloor- en zwaveldampen, erg koude of warme lucht, veelvuldig schrapen van de keel en oedeem). Bij virale infecties blijken na vijf tot zes dagen geen virussen meer aantoonbaar te zijn, maar kunnen neus- en hoestklachten wel enkele weken aanhouden.

Hoesten is een veel voorkomende reden om de huisarts te raadplegen. De incidentie in de huisartsenpraktijk is 34 per 1000 patiënten; het betreft dan vooral jonge kinderen en ouderen. Maar niet alle hoestende mensen raadplegen hun huisarts, velen zullen de apotheek en/of drogist bezoeken en aldaar iets aanschaffen dat mogelijk iets nuttigs doet – totdat de natuur zijn werk heeft gedaan en de klachten zijn verdwenen.

NHG-Standaard
Acuut hoesten wordt in de NHG-Standaard gedefinieerd als hoesten dat korter dan drie weken bestaat. Deze periode van drie weken is gekozen op grond van het natuurlijk beloop van niet-ernstige luchtweginfecties die de meest voorkomende oorzaak van acuut hoesten vormen. Bij de luchtweginfecties onderscheidt men de bovenste- en de ondersteluchtweginfecties. Bovensteluchtweginfecties die hoest kunnen veroorzaken behoren rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis die meestal worden veroorzaak door virussen maar secundair in een bacteriële infectie kunnen overgaan. Ondersteluchtweginfecties kunnen zowel een virale als een bacteriële oorzaak hebben. Buiten het ziekenhuis gaat het meestal om verwekkers als het Influenza A virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae, maar in bepaalde gebieden van Nederland valt Q-koorts veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii niet bij voorbaat uit te sluiten. Belangrijker dan de indeling in bovenste- en ondersteluchtweginfecties is echter die in ongecompliceerde en gecompliceerde luchtweginfecties. Zo is een longontsteking (pneumonie) een ondersteluchtweginfectie met een gecompliceerd beloop.

Meestal wordt acuut hoesten veroorzaakt door aandoeningen waarbij het hoesten zonder specifieke behandeling vanzelf overgaat. De meeste luchtweginfecties hebben een mild beloop met een ziekteduur wisselend van één tot drie weken. Het maakt daarbij niet uit of het om een virale of een bacteriële infectie gaat. De hoestklachten kunnen echter langer aanhouden dan de genoemde drie weken. Het beloop op de korte termijn wordt niet beïnvloed door symptomatische of antimicrobiële behandeling – tenzij het beloop gecompliceerd is. In het geval van een gecompliceerde bacteriële infectie is behandeling met antibiotica zeker aangewezen. Bij kinderen jonger dan 3 maanden en ouderen boven de 75 jaar moet men op zijn hoede zijn voor de alarmsymptomen: bij kinderen zijn dat ernstig ziek zijn (koorts, voedingsproblemen, sufheid, aanhoudend huilen en ademproblemen) en bij volwassenen en ouderen ook ernstig ziek zijn blijkend uit koorts, versnelde ademhaling en verwardheid en/of sufheid. Er zijn nog vele andere diagnostische overwegingen die hier verder buiten beschouwing blijven maar uiteraard is het nuttig de NHG-Standaard Acuut hoesten daarvoor een keer te lezen.
Voor de apotheker die om raad wordt gevraagd is het van belang om altijd te vragen (of in ‘de computer’ na te kijken) of de patiënt een ACE-remmer of angiotensine-II-receptorantagonist (AT1–antagonist) gebruikt: hoesten is een bekende bijwerking van deze middelen.

Hoestmiddel
Indien het er naar uitziet dat het bij een hoestende patiënt die in de apotheek om raad of een ‘hoestmiddel’ komt vragen, om een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat of is gegaan (het hoesten kan langer aanhouden dan de oorzakelijke infectie) kan de apotheker helpen het verwachtingspatroon in de goede richting te sturen: geruststellen, afwachten, voorlichten over antibiotica (die niet nodig zijn). Daarnaast zijn andere adviezen die het hoesten kunnen verlichten nuttig: stomen om de klachten bij een verstopte neus te verlichten (niet met menthol bij kinderen jonger dan 2 jaar in verband met de mogelijkheid van laryngospasmen!), afraden van gebruik van hoestprikkeldempende middelen, hoestdrankjes en antihistaminica (met inbegrip van promethazine al dan niet ‘comp.’). De NHG-Standaard Acuut hoesten is met dergelijke middelen zeer terughoudend: “Hoestprikkeldempende middelen, hoestdrankjes en antihistaminica bij acute hoest worden niet aangeraden. Van middelen als codeïne, noscapine, dextromethorfan, antihistaminica en mucolytica, die via de drogist of op recept verkrijgbaar zijn, is de effectiviteit niet aangetoond, terwijl sommige middelen zoals codeïne bijwerkingen hebben. Ook als adjuvans, naast een antibioticum bij ernstige ondersteluchtweginfecties zoals een pneumonie, is de effectiviteit niet aangetoond. Bovendien is promethazine gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan één jaar en wordt dextromethorfan afgeraden vanwege zijn mogelijke hallucinogene werking.”

Eigen koers
Dat neemt niet weg dat de apotheker zijn eigen koers kan varen en de adviezen van Marcel Bouvy in zijn boek ‘Kleine kwalen aanpakken – met een kritisch oordeel over zelfzorggeneesmiddelen’ (Consumentenbond) kan overnemen.
Voor productieve hoest (slijmhoest) raadt hij stomen aan, voldoende drinken en het zuigen op dropjes of zuurtjes (‘hoestbonbons’) als middelen die het ophoesten kunnen vergemakkelijken en de kriebeling in de keel kunnen verzachten. Mucolytica raadt hij niet aan: er is geen enkel bewijs voor enige werkzaamheid. Naast de genoemde maatregelen zijn er enkele traditionele middelen die nuttig kunnen zijn als verzachtende middelen: althaeasiroop, tijmsiroop en Mixtura Resolvens FNA. Als het gaat om een droge, niet-productieve prikkel- of kriebelhoest kan een hoestprikkeldempend middel goede diensten bewijzen. Eerste keus is dan noscapine. Pentoxyverine en dextromethorfan hebben een grotere kans op bijwerkingen. Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft dezelfde voorkeur aan, gevolgd door codeïne maar dan wel in een dosering die werkt (en dus ook obstipatie en misschien sufheid geeft).

De aanbevolen dosering voor noscapine is voor volwassenen: 15–30 mg 3–4×/dag; voor kinderen van 6 tot 12 jaar: 15 mg 2–4×/dag; en voor kinderen van 1 tot 6 jaar: 7,5 mg 2–4×/dag.
De aanbevolen dosering voor codeïne bij hoest is als volgt: voor volwassenen: tabletten: 10–20 mg elke 4–6 uur, max. 120 mg per dag; stroop: 20 ml (= 7,8 mg codeïne) max. viermaal per dag; voor kinderen 6–12 jaar: tabletten: 5–10 mg per keer elke 4–6 uur, max. 60 mg per dag of stroop: 10 ml (= 3,9 mg codeïne) max. viermaal per dag en voor kinderen 2–6 jaar: tabletten: 1 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 4–6 doses (elke 6–4 uur); stroop: 5 ml (= 1,95 mg codeïne) max. viermaal per dag. Voor CYP2D6 ‘poor metabolizers’ geldt dat codeïne geen aanbeveling verdient in verband met verminderde omzetting in morfine.

Al met al blijft het tobben met hoesten en zijn er eigenlijk weinig of geen middelen die werkelijk effectief zijn om er iets tegen te doen. Misschien is het uiteindelijk toch beter om dat maar gewoon te aanvaarden. Bij zijn adviezen moet de apotheker daarmee misschien rekening houden en zich bij adviezen en bij de keuze van het ‘hoestassortiment’ heel terughoudend opstellen en vooral goede voorlichting geven.

 

Tekst: Prof. J.M.A. Sitsen

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E07
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *