Apotheker en huisarts: een vreemd spanningsveld

FarmaMagazine_ToekomstDoor zijn werk als verantwoordelijke apotheker groothandel en logistiek bij DocMorris (postorderfarmacie vanuit Nederland voor de Duitse markt) is Joost Koch goed op de hoogte van de Duitse eerstelijns gezondheidszorg. “Het is daar nog een beetje zoals het tot 2006 in Nederland was”, vertelt hij, “met een ziekenfonds en een particuliere verzekering. De huisarts en de apotheker werken daar strikt gescheiden van elkaar. Patiënten zijn er veel minder apotheekvast dan in Nederland. De medische verantwoordelijkheid – ook voor het medicatiedossier – ligt er bij de arts. Dit legt een grote verantwoordelijkheid bij de patiënt die zijn geneesmiddelen van meerdere apotheken betrekt. Niet echt een beter systeem dan in Nederland dus, zeker omdat het ICT-systeem in Duitsland net zomin op orde is als bij ons, al zou je misschien ook voor Nederland wensen dat patiënten meer verantwoordelijkheid namen voor hun eigen dossiers. Wat verder in Duitsland speelt, is het systeem van bijbetalingen. Postorderapotheken hebben daarop ingespeeld, door de patiënt aan te bieden een deel van die kosten voor zijn rekening te nemen.”

In Nederland is die postorderfarmacie nog minder van de grond gekomen dan bij onze oosterburen. Toch zal dit wel gaan gebeuren, verwacht Martin Bontje, voorzitter van brancheorganisatie InEen, het samenwerkingsverband van alle professionals in de eerstelijns gezondheidszorg. “Je ziet dit in alle business tot consumer markten gebeuren”, zegt hij, “dus ik zou niet weten waarom het in de farmacie uiteindelijk niet ook op grotere schaal gaat komen.”

Zorg en distributie
Betekent dit dan ook dat er minder openbare apotheken zullen komen? “Het zullen er in ieder geval veel blijven”, zegt Bontje. “En ook zorg en distributie zullen voor een belangrijk deel bij elkaar blijven. De distributie vormt een wezenlijk onderdeel van hoe je de apotheekzorg organiseert. Je kunt die wel efficiënter organiseren, met name voor die patiënten die minder zorgbehoefte hebben maar gewoon regelmatig een nieuwe voorraad van hun geneesmiddelen nodig hebben.”

Koch zegt zich te kunnen voorstellen dat de distributie voor deze groep patiënten net als in Duitsland al meer het geval is ook in Nederland niet blijft zoals die nu is, maar wordt uitbesteed aan de partij die dit het goedkoopst kan doen. “Dat zie ik een zelfstandig gevestigde apotheek in de toekomst niet meer doen”, zegt hij. “Een keten zou het wel kunnen, maar het kan ook een Albert Heijn-achtige distributeur zijn als die erin slaagt te voldoen aan de wettelijke definitie voor een apotheek. Die ontwikkeling zou binnen de huidige wetgeving mogelijk moeten zijn. En je ziet nu al dat patiënten, als ze spreken over hoe tevreden ze over de apotheek zijn, het met name hebben over de laagdrempeligheid en het aanspreekpunt in de wijk. De distributie staat hier los van. Die moet gewoon goed gebeuren. En het is weliswaar het makkelijkst als de patiënt zijn geneesmiddelen gewoon kan meenemen als die toch aan de balie komt, maar alle signalen wijzen erop dat dit niet de toekomst is. De zorgverzekeraars stellen immers steeds meer eisen op het gebied van kosteneffectiviteit.”

Het draait om de inhoud
Bontje erkent dat de apotheek het inderdaad meer van de inhoud moet hebben dan van de distributie. “De apotheek is een volwaardige partner in de eerste lijn geworden”, zegt hij. “De samenwerking tussen de eerstelijns professionals zal alleen maar toenemen. Volgens de kabinetsplannen zullen ouderen en chronisch zieken minder in het ziekenhuis worden behandeld en vaker in de eerste lijn blijven. Dit betekent dat de eerste lijn met steeds zwaardere patiëntencategorieën te maken krijgt en die kunnen alleen verantwoord in die eerste lijn blijven als professionals samenwerken. Dus zie je steeds meer zorgprogramma’s voor hen ontstaan. Voor diabeteszorg, COPD en chronisch hartfalen is dit al gebeurd en hetzelfde gaat gebeuren voor astma, kwetsbare ouderen en depressie. De apotheek vormt hierin een belangrijke ketenpartner. En het ligt voor de hand dat dit de apotheker en de huisarts steeds dichter bij elkaar zal brengen, want de zorgverzekeraars willen integrale zorgprogramma’s inkopen. Apotheken hebben dan ook een vaste plek gekregen in eerstelijns gezondheidscentra. Ze brengen daarin nu wat minder geld in dan ze in eerdere jaren deden, maar ze vormen nog steeds een wezenlijk onderdeel van zulke centra.
Toch zit in die samenwerking tussen huisarts en apotheker wel een vreemd spanningsveld, vindt Koch. Hij vertelt: “Bezoek aan de huisarts valt voor de patiënt niet onder het eigen risico, bezoek aan de apotheek wel. Het zou logisch zijn als bezoek aan de apotheek ook buiten het eigen risico zou vallen voor de patiënt, als het om vergelijkbare prestaties gaat. De huisarts en de apotheker werken bijvoorbeeld beiden aan medicatiereviews, waarom wordt dan toch dat onderscheid gemaakt?

Het probleem van het verdienmodel
Bontje roerde zojuist al even het onderwerp geld aan. Aan de distributie verdienen de apotheken niet of nauwelijks, dus ze zijn afhankelijk van de inhoudelijke kant van hun werk om tot een verdienmodel te komen. “Dat is wel een probleem, zegt hij, “al is het niet uniek voor de openbare farmacie. Alle partijen in de eerste lijn hebben te kampen met het probleem dat de zorgverzekeraars de ontwikkelingen in de eerste lijn onvoldoende faciliteren. Wij hebben als InEen mooie businesscases ontwikkeld om de meerwaarde van multidisciplinair samenwerken in beeld te brengen, maar het blijkt toch steeds weer een probleem om hier bij de zorgverzekeraars passende financiering voor te krijgen. Ik weet niet wat het is: of ze hebben er te weinig geld voor over of ze zitten allemaal naar elkaar te kijken omdat ze vinden dat die ander maar de kosten moet maken.

Zoeken naar de oplossing
Wat is de oplossing? “We moeten ze dus blijven uitleggen dat ze die substitutie financieel moeten ondersteunen. Maar nogmaals: het is dus echt niet een probleem van de apotheken alleen. Het speelt alleen in de openbare farmacie misschien iets sterker, omdat die uit een lange periode met een profijtelijk businessmodel komt dat door het preferentiebeleid heel snel is afgebouwd en omdat ze nu nog een slag moeten maken om hun meerwaarde aan te tonen op basis van de inhoud van het vak.

Kan de KNMP een bijdrage leveren aan het bewerkstelligen van een oplossing? Beiden zijn van mening van wel. “De KNMP kan lobbyen om te bewerkstelligen dat het inhoudelijke werk van de openbare apotheek voor de patiënt buiten het eigen risico blijft, zegt Koch. Bontje vindt het een goed voorbeeld, maar ziet tegelijkertijd ook meer mogelijkheden voor de vereniging. Hij vertelt: “De KNMP speelt ook een rol in richtlijnontwikkeling en het stimuleren van onderzoek. Afgelopen jaar bijvoorbeeld hebben wij samen onderzoek door KPMG/Plexus gefinancierd om vijf pilots in kaart te brengen waarin met hogere kwaliteit en tegen lagere kosten farmaceutische zorg wordt verleend en door te rekenen wat de macro-effecten van extrapolatie daarvan zouden zijn op de zorgkosten. Dat leverde veel op, maar in de praktijk blijkt het toch altijd weer moeilijk om dit op te schalen.

Van het ministerie van VWS zou Koch een grotere luisterbereidheid wensen. “De KNMP boekt nu helaas niet altijd succes met wat het bij VWS voorstelt, zegt hij. Toch kan VWS niet veel meer doen dan het al doet, vindt Bontje. Hij verklaart: “Het ministerie hanteert de beleidslijn dat meer zorg in de eerste lijn moet blijven en legt de afspraken hierover ook vast in convenanten met de betrokken partijen. Meer dan dat kan het niet doen, de rest is aan het veld.

Zal intussen een shake-out plaatsvinden? Bontje verwacht van wel. “Maar als die heel geleidelijk gaat, hoeft dat niet zo’n probleem te zijn. Het wordt pas ernstig als het heel hard gaat. Ik kan niet inschatten of dit zo is. Volgens Koch is die shake-out al langzaam begonnen. “Uitdeelposten verdwijnen, apotheken gaan failliet of fuseren, in wijken die groeien komt geen nieuwe vestiging, de kentering is al lang ingezet, zegt hij. “Het aantal apotheken daalt terwijl de bevolking groeit en de vergrijzing toeneemt. Dat is niet logisch.

De openbare apothekers maken zich zorgen over hun toekomst. De zorgverzekeraars hebben vooral interesse in voortzetting van het preferentiebeleid, omdat ze hiermee premieverlaging voor hun verzekerden kunnen bewerkstelligen. En het ministerie van VWS maakt weinig haast om de openbare farmacie een nieuw toekomstperspectief te bieden. Hoe kijken de mensen uit het veld aan tegen de openbare farmacie en de scenario’s voor de toekomst daarvan?

Tekst: Frank van Wijck

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E10
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *