Behandeling van doorbraakpijn is maatwerk

doorbraakpijnDriekwart van de patiënten met kanker heeft last van doorbraakpijn, plotselinge felle pijn die dwars door de pijnmedicatie heen breekt. Toch valt er genoeg aan te doen. Vooral snelwerkende fentanylpreparaten kunnen het leven van patiënten met doorbraakpijn behoorlijk verlichten.

Tien jaar geleden was het fenomeen doorbraakpijn bij kanker nog vrijwel onbekend bij behandelaren. Met soms vervelende gevolgen voor de patiënt, vertelt prof. dr. Wouter Zuurmond, hoogleraar Palliatieve zorg en Pijnbestrijding in het VUmc en medisch directeur van Kuria in Amsterdam-Zuid, een van de oudste hospices in Nederland. “Wat vroeger nog wel gebeurde, was dat mensen met doorbraakpijn twee keer hun dagdosering morfine kregen. Een patiënt met een dagelijkse dosering van 75 milligram morfine, kreeg er zomaar 75 milligram bij. Mensen werden daar suf van, want je dagdosering verdubbelt. En niet alleen dat, want van te hoge doseringen langwerkende opiaten kun je ook hallucinaties krijgen. Je ziet plotseling mensen of dingen in de kamer die er niet zijn. Soms is dat voor een arts ook het eerste signaal dat hij te hoog heeft gedoseerd. Al is het tegelijkertijd iets waar je als dokter altijd voorzichtig naar moet vragen. Mensen durven soms niet te zeggen dat ze hun overleden vader of moeder in de kamer zien.”

Doorbraakpijn, een plotselinge toename van de pijn tegen een achtergrond van al bestaande pijn, komt bij driekwart van alle patiënten met kanker voor. De pijn is zo hevig dat patiënten het wel eens vergelijken met het trekken van een kies zonder verdoving. Het breekt dan ook dwars door alle pijnmedicatie heen.

Incidentpijn en spontane pijn
Die doorbraakpijn kan zich op elk moment voordoen. “De literatuur maakt onderscheid tussen incidentpijn en spontane pijn,” legt Zuurmond uit. “Incidentpijn treedt op bij bepaalde activiteiten of bewegingen, bijvoorbeeld als je opstaat uit bed of bij het wassen. Dat zijn voor kankerpatiënten vaak inspannende activiteiten. De doorbraakpijn is dan in zekere zin voorspelbaar. Daarnaast is er de onvoorspelbare of spontane pijn. Hoewel ook die veelal het gevolg is van lichamelijke activiteiten, zoals hoesten, slikken of winden laten. De mens is nu eenmaal geen constante. Ons lichaam is altijd actief, ook als we ons er niet van bewust zijn. We zijn geen machine waar je een tabletje in gooit en vervolgens zegt: nu is de pijn weg. Er kan altijd een moment zijn dat je overvallen wordt door een plotselinge pijnscheut, door flair ups bij een basale dosering van de pijnmedicatie.”
Episodes van doorbraakpijn kunnen bij iedere kankersoort ontstaan. Het kan overal in het lichaam optreden, in de buik, in de benen, in de rug, in de borstkas. De locatie van de pijn is niet noodzakelijk de locatie van de tumor. Het kan ook in elke fase van de ziekte optreden, stelt Zuurmond, al komt het in de laatste, terminale fase van de kanker wel het meeste voor. “Hoe vaak het voorkomt is onvoorspelbaar. De ene dag heb je er geen last van, en de dag erna heb je drie of vier  doorbraakpijnpieken. Dat is akelig, want het is acute, zeer ernstige pijn, die zowel de patiënt als zijn of haar omgeving zwaar belast. Patiënten krimpen ook ineen om de pijn te onderdrukken.”

Rapid onset opiaten (ROO’s)
Daarom is het belangrijk om medicamenteus snel te kunnen ingrijpen. “Het is ook verstandig om bij kankerpatiënten die als basisdosering langwerkende opiaten krijgen tegen de achtergrondpijn, tevens rescue medicatie voor te schrijven tegen doorbraakpijn. Bijvoorbeeld zes tabletten kortwerkende morfine 10 milligram. Dat werkt dan meteen als indirecte pijnmeting bij de patiënt. Want bij een patiënt die vier tot zes keer per dag zijn rescue medicatie gebruikt, is de basisdosering pijnmedicatie niet hoog genoeg. Die moet je dan ophogen met bijvoorbeeld de helft van de  dagdosering.”

De laatste jaren worden vooral de snelinwerkende, kortwerkende opiaten (Rapid onset opiaten, ROO’s) zoals fentanyl voorgeschreven als rescue medicatie bij doorbraakpijn. Logisch, vindt Zuurmond. “Dat is medicatie die snel in- en uitwerkt. Fentanyl werkt binnen 10 tot 20 minuten en het effect houdt ongeveer een uur aan. Ook bij narcoses wordt het daarom veel gebruikt.” Vanwege de populariteit van fentanyl, zijn er de afgelopen jaren veel toedieningsvormen op de markt gekomen, zoals de neusspray, de zuigtablet (‘de pijnlolly’), en tabletten voor in het wangslijmvlies en voor onder de tong. De neusspray en medicatie voor onder de tong worden daarbij het snelst en meest volledig opgenomen.

Proactief voorschrijven
Welke toedieningsvorm de voorkeur heeft, hangt ook af van waar je als arts mee vertrouwd bent en wat de wensen zijn van de patiënt, benadrukt  Zuurmond. “Dat moet je dus goed met hem of haar bespreken. Het gaat dan vaak om gebruiksgemak voor de patiënt. De ene patiënt vindt een tablet onder de tong prettiger, de ander een neusspray. Daarnaast is het belangrijk dat je de patiënt goed uitlegt hoe je de ROO’s gebruikt. Een tablet in de wang of onder de tong mag je bijvoorbeeld niet inslikken. Het wordt dan afgebroken in de maag en is veel minder effectief.”

De snelle in- en uitwerking van fentanyl heeft voor- én nadelen, vervolgt Zuurmond. Het dempt de felle doorbraakpijn, en voorkomt versuffing en hallucinaties, maar de werking dooft ook snel uit. “Als je een patiënt met risico op doorbraakpijn gaat wassen, kun je hem daarom preventief ook kortwerkend oxycodon of morfine geven. Dat werkt wat langer na. Je moet daarom per situatie inschatten wat het beste is voor de patiënt. Dat kan alleen door precies in kaart te brengen wat het karakter is van de doorbraakpijn, wanneer het zich voordoet, hoe lang het aanhoudt enzovoort. Als je dat als arts goed in beeld hebt, kun je ook proactief voorschrijven. En met de patiënt afspreken wat het beste is voor hem of haar. De behandeling van doorbraakpijn is maatwerk.”

Huisarts en apotheker
De meeste kankerpatiënten wonen thuis. Ze hebben dus veel contact met huisarts en openbare apotheker. Belangrijk is dat die goede voorlichting geven over wat doorbraakpijn is, stelt Zuurmond. “Dat kun je goed uitleggen. Iedere patiënt begrijpt dat als je niet uitkomt met je basisdosering pijnmedicatie, dat je dan iets extra’s kan nemen. Daarnaast is het belangrijk dat huisarts en apotheker patiënten geruststellen. Patiënten met doorbraakpijn hoeven niet bang te zijn dat ze teveel medicatie krijgen. Doorbraakpijnmedicatie voorkomt dat je pijn krijgt én dat je teveel medicatie krijgt. Het gebruik van langwerkende opiaten, vergroot het risico op overdoseringen pijnmedicatie. Bij doorbraakmedicatie loop je dat risico niet, omdat het maar kort werkt.”  Veel kankerpatiënten en hun naasten zien doorbraakpijn als iets wat erbij hoort en waar nu eenmaal weinig tegen te doen is, weet Zuurmond, maar dat is niet zo. “Om de kwaliteit van leven van patiënten met kanker te verbeteren, is het noodzakelijk dat we niet alleen de achtergrondpijn, maar ook de doorbraakpijn behandelen. Gelukkig hebben we daar tegenwoordig veel goede geneesmiddelen voor. Patiënten met doorbraakpijn kunnen echt geholpen worden.”

Tekst: Michel van Dijk

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2016
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *