Biosimilars: de vraag is niet of, maar wanneer en hoe

biosimilarGeld en emotie spelen een hoofdrol in de discussie rondom overstappen van originele biologische geneesmiddelen naar biosimilars, de goedkopere equivalent. Zo bleek tijdens het tweede Nationaal Biosimilar Symposium dat onlangs plaatsvond in Amersfoort. Met als thema ‘Overstappen’ werd duidelijk dat het niet een kwestie is van of, maar van wanneer en onder welke voorwaarden biosimilars een prominentere plek krijgen in de Nederlandse gezondheidszorg.

De ontwikkelingen in de farmacologie gaan razendsnel. Tot een aantal jaren geleden stond tijdens symposia nog de impact van biologische geneesmiddelen in de gezondheidszorg centraal. Inmiddels is die impact onbetwist: biologische geneesmiddelen zijn belangrijke medicijnen bij de behandeling van een groot aantal ernstige en tot nu toe moeilijk behandelbare ziekten. Nu gaat de discussie over overstappen op biosimilars; dit zijn gelijkwaardige maar goedkopere varianten van originele merkproducten van biologische geneesmiddelen. En ook op dit discussieonderwerp zit een einddatum. Zo is in ieder geval de stellige overtuiging van Arnold Vulto, hoogleraar Ziekenhuisfarmacie aan het ErasmusMC in Rotterdam en een van de pleitbezorgers van biosimilars in Nederland. “Over minder dan vijf jaar hebben biosimilars een stevige positie ingenomen in de gezondheidszorg. Die ontwikkeling zie je nu al aftekenen: inmiddels zijn er 24 biosimilars goedgekeurd door het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA). De verwachting is dat dit er aan het eind van het jaar ruim veertig zullen zijn. Bovendien worden biosimilars in steeds meer klinieken voorgeschreven. Toch moet er nog behoorlijk wat werk worden verzet om volledige acceptatie van biosimilars te realiseren.”

Gevoelige discussie
De discussie over biosimilars is een gevoelige en doordrenkt met nuance, maar lijkt voornamelijk te draaien om geld. Originele biologische geneesmiddelen zijn peperduur. Alleen in de Nederlandse gezondheidszorg gaat jaarlijks al zo’n miljard euro om in originele biologische merkproducten. Biosimilars zijn goedkoper. Niet een beetje goedkoper, maar beduidend goedkoper. Getallen zijn moeilijk te traceren, maar medische centra die inmiddels zijn overgestapt van voorschrijven van het originele merkproduct op voorschrijven van de replica, zoals de Sint Maartenskliniek en het Radboudziekenhuis, praten over een kostenbesparing van honderdduizenden euro’s op jaarbasis. Een besparing die ertoe kan bijdragen dat zorg betaalbaar blijft. Als de rekensom zo snel gemaakt is, wat is dan de reden dat biosimilars nog niet vanzelfsprekend worden voorgeschreven als het patent op een origineel biologisch middel is verlopen? Volgens Vulto komt hier een andere hoofdrolspeler in de discussie om de hoek kijken, namelijk emotie. “Patiënten die chronisch ziek zijn, al veel te stellen hebben gehad met hun ziekte en medicatie en waar het onder omstandigheden relatief goed mee gaat, laat je als arts liever met rust. Daarnaast hechten artsen aan hun vertrouwde medicijnen en hechten ze ook waarde aan de relatie met de producent van deze middelen die ze in de loop der jaren hebben opgebouwd. Bovendien maakt onbekend onbemind; er was tot voor kort weinig bekend over biosimilars. Dat is aan het veranderen. Er wordt steeds meer wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten van omzetten van originele biologische middelen naar biosimilars. Ook raken betrokken partijen meer vertrouwd met de werking van biosimilars. Registratie van steeds meer biosimilars en toelating tot de markt door de EMA wekt bovendien vertrouwen dat de replica’s een vergelijkbare werking hebben als het originele merkmiddel. Dat maakt dat steeds meer betrokkenen openstaan voor overstappen.”

Veilige manier
De belangrijkste reden van terughoudendheid bij biosimilars is de vrees dat overstappen niet op een veilige manier gebeurt. Specialisten die tijdens het symposium een presentatie hielden, gaven aan dat zij, bij bewezen zelfde werkzaamheid en veiligheid, bij patiënten die voor het eerst behandeld zullen worden met een biologisch geneesmiddel, in toenemende mate een biosimilar voorschrijven. Of in ieder geval de goedkoopste van de twee varianten. Want door de marktwerking gaan sommige producenten van originele biologische middelen ook over tot prijsverlaging van hun medicijn nadat het patent is vervallen. Het ligt lastiger bij patiënten die al een origineel merkmiddel als medicijn gebruiken waarmee de ziekteactiviteit goed onder controle is. “Omzetten doe je in die gevallen alleen als je er zeker van bent dat het veilig is,” zo legde Sander Tas, internist reumatoloog in het AMC, uit aan de aanwezigen, voornamelijk medewerkers uit de farma-industrie, apothekers en vertegenwoordigers van zorgverzekeraars. Later zou hij zijn verbazing uitspreken dat er nauwelijks specialisten in de zaal zaten. “Het wekt de indruk dat veel specialisten zich niet bezighouden met deze thematiek, terwijl ze er in de nabije toekomst in toenemende mate mee te maken zullen krijgen.” Als lid van de Werkgroep Geneesmiddelen van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) is Tas betrokken bij verruiming van het FMS-standpunt over biosimilars. “Binnen de FMS stelden we tot voor kort dat omzetten bij goed responderende patiënten moet worden vermeden, of in studieverband zou moeten worden gedaan. Nu zijn we op basis van de eerste resultaten van goed opgezette switch-studies van mening dat omzetten overwogen kan worden, mits er wetenschappelijk bewijs is dat de werking hetzelfde is en dat omzetten bij deze originele biological-biosimilar combinatie veilig en zonder extra bijwerkingen verloopt. Bovendien stellen we dat aan bepaalde voorwaarden moet worden voldaan bij omzetten. Zo heeft de medisch specialist ondersteuning nodig bij de extra werkzaamheden die omzetten met zich meebrengen, zoals gedegen voorlichting, extra vragen van de patiënt en frequenter contact vanwege (vermeende) bijwerkingen. Het is cruciaal dat de patiënt goed begeleid wordt bij de omzetting. Dit staat of valt met goede communicatie. Ik ben van mening dat gespecialiseerde verpleegkundigen hierin een belangrijke rol zouden moeten hebben.”

Sleutel tot succes
Goede communicatie is bij de integrale omzetting van originele biological naar biosimilar afgelopen voorjaar inderdaad de sleutel tot succes geweest in de Sint Maartenskliniek, zo bevestigde Bart van den Bemt, apotheker, senior onderzoeker en klinisch farmacoloog in de Sint Maartenskliniek. Het was de eerste keer dat een ziekenhuis op grote schaal zo’n overstap maakte. Het centrum haalde met deze transitie dan ook de landelijke pers en Edith Schippers, minister van Volksgezondheid, gebruikte superlatieven om de ontwikkeling toe te juichen. De operatie was geen sinecure: van de een op de andere dag werden bijna achthonderd patiënten omgezet van het originele referentieproduct Enbrel® naar de biosimilar Benepali®. Tijdens het symposium vertelde Van den Bemt dat aan de omzetting een gedegen voorbereiding was voorafgegaan. Een projectteam, met daarin alle disciplines van het ziekenhuis vertegenwoordigd, stuurde de operatie aan. Alle betrokkenen leerden middels een communicatiecursus hoe met één stem te spreken over de omzetting. De patiëntenvereniging werd nauw betrokken bij het hele proces. Patiënten ontvingen een informatiebrief waarin in heldere woorden het hoe en waarom van de omzetting werd uitgelegd. Mede op basis van de ervaringen in de Maartenskliniek ontwikkelde de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers, een Biosimilar Toolkit, een praktische handreiking met ervaring van verschillende centra gebundeld. Van den Bemt: “In de communicatie naar de patiënten deden we zo ‘normaal’ mogelijk over de verandering. Bovendien maakten we de zin en onzin van terugswitchen bespreekbaar en werden de patiënten die dat wilden zo snel mogelijk gezien door een reumatoloog.” Deze aanpak heeft geloond, zo bewijzen de statistieken: slechts iets meer dan twee procent van de patiënten was na zes maanden weer terug op Enbrel en iets meer dan vier procent was na zes maanden gestopt met Benepali en omgezet naar een ander origineel biologisch middel. “Hoewel we elke bijwerking serieus nemen, stopten de meeste van deze patiënten overigens met Benepali vanwege subjectieve bijwerkingen die niets met de werking van het biosimilar te maken hebben,” lichtte de apotheker toe.

Vers van de pers
Tijdens het symposium werd duidelijk dat er behoefte is aan wetenschappelijk onderzoek waarin aspecten rondom omzetten van originele merkmiddel naar biosimilar inzichtelijk worden. Dit is al het geval wat betreft de eerste generatie biosimilars, gelijkwaardige versies van de originele substitutieproducten zoals groeihormoon, bloedgroeifactoren en insuline. Deze kwamen in 2006 al op de markt. Van de zogenoemde tweede generatie biosimilars, gelijkwaardige versies van de originele monoklonale antilichamen, die pas sinds drie jaar op de markt zijn, zijn de eerste onderzoeksresultaten redelijk vers van de pers. Uit literatuuronderzoek en data-analyse van 3500 gedocumenteerde omzettingspatiënten met TNF-alfa remmers, concludeert Liese Barbier, apotheker en promovendus aan de universiteit van Leuven, dat er in de gemelde literatuur geen noemenswaardige aanwijzingen zijn dat omzetten leidt tot veiligheidsproblemen of responsafname. “Maar,” zo plaatste ze een belangrijke kanttekening: “Sommige patiëntenonderzoeken die ik heb onderzocht hebben beperkingen. Zo zijn voor deze groep de onderzoeksgegevens nog relatief beperkt, aangezien er nog maar betrekkelijk kort wordt behandeld met de tweede generatie biosimilars. Bovendien zijn sommige van deze omzettingsonderzoeken onvoldoende sensitief om zeldzame neveneffecten te kunnen blootleggen.” Ze opperde dan ook dat er meer ingezet moet worden op farmacovigilantie met traceerbaarheid, dus traceerbare geneesmiddelenbewaking rond bijwerkingen van geneesmiddelen en problemen gerelateerd aan geneesmiddelen, aangezien er geen sluitend bewijs kan worden geleverd op basis van de bestaande studies. Bovendien stelde ze dat registratieonderzoeken onvoldoende toereikend zijn als bewijs voor omzetten. “Andere studies met meer bewijskracht zijn hier te verkiezen.” aldus de promovendus.

Mitsen en maren
“Omzetten,” zo concludeerde Arnold Vulto, vergt tijd en inspanning. “Het moet serieus genomen worden en er moet geld en energie in worden gestoken. Alle mitsen en maren moeten boven tafel komen. En daar moet iets mee gedaan worden. Aspecten als veiligheid en bijwerkingen moeten goed worden uitgezocht. Gedegen wetenschappelijk onderzoek vormt hierbij de basis. Vanuit daar kunnen we verder bouwen aan de beschikbaarheid van betaalbare biologische geneesmiddelen, en zo bijdragen aan de betaalbaarheid van de gezondheidszorg.”

Tekst: Caroline Weelink

 

 

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *