Borstkankerbehandeling anno 2017

BorstkankerOngeveer 1 op de 8 vrouwen krijgt gedurende haar leven te maken met borstkanker, de meest voorkomende kankersoort bij Nederlandse vrouwen. Het aantal gevallen van invasieve borstkanker per jaar steeg van ca. 8300 in 1990 naar ca. 14.500 in 2014. De meest recente cijfers (www.cijfersoverkanker.nl) voor 2015 en 2016 (voorlopig) wijzen erop dat het aantal gevallen per jaar niet verder is gestegen. De prognose heeft ook verbetering ondergaan. In de periode 1989 tot 2008 steeg het percentage vrouwen met tienjaarsoverleving (tot 2004) van 64% tot 77%. Terzijde zij vermeld dat Nederland hiermee internationaal bezien slechts middelmatig scoort. Elk jaar overlijden ongeveer 3200 vrouwen aan borstkanker.

De overlevingswinst kan voor een deel worden toegeschreven aan de vervroegde ontdekking van borstkanker door het bevolkingsonderzoek bij vrouwen van 50 tot 75 jaar (waaraan gemiddeld 75%-80% van de vrouwen deelneemt) maar voor een ander deel ook aan de toepassing van verschillende vormen van behandeling zoals radio-, chemo-, immuno- en antihormonale therapie. Door de betrekkelijk hoge incidentie en de toenemende overlevingsduur heeft elke huisarts en elke apotheker te maken met vrouwen die worden of zijn behandeld voor borstkanker.

De belangrijkste risicofactor om borstkanker te krijgen is leeftijd; dit is de reden dat het bevolkingsonderzoek is opgezet voor vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar. Daarnaast zijn nog vele andere risicofactoren gevonden in epidemiologische onderzoeken zoals vroege menarche en late menopauze, geen kinderen, geboorte van het eerste kind op latere leeftijd, niet geven van borstvoeding, pilgebruik (met afnemend risico na staken van het pilgebruik), hormonale substitutie (met afnemend risico na staken van dit hormoongebruik), overgewicht bij postmenopauzale vrouwen. Ook roken en gebruik van alcohol verhogen het risico, lichamelijke inspanning verlaagt het risico.
Indien een vrouw een positieve familie-anamnese heeft is dat reden om haar buiten het bevolkingsonderzoek te onderzoeken op borstkanker. Dat geldt evenzeer voor (50% kans op) dragerschap van een BRCA1- of BRCA2-mutatie of mutaties in andere risicoverhogende genen zoals CHEK2 en in zeldzame gevallen PTEN, TP53 en NF1 (die overigens ook langs de mannelijke lijn worden doorgegeven), invasieve borstkanker of ductaal carcinoma in situ (waarbij de tumor beperkt blijft tot de klierbuizen of -kwabjes in de borst) of bestraling van de thorax in de voorgeschiedenis (denk aan bijvoorbeeld hodgkinlymfoom).
Veel vrouwen zullen zich bij klachten of een knobbeltje allereerst tot de huisarts wenden. Ook als een recente mammogram geen afwijkingen liet zien is het van belang toch opnieuw aandacht aan de klachten te besteden: o.a. aard van de klacht of afwijking, tijdstip van de ontdekking, invloed van de menstruatiecyclus (indien van toepassing), voorgeschiedenis en familiaire belasting.

Alarmsymptomen
Alarmsymptomen bij het lichamelijk onderzoek zijn o.a. onregelmatig of slecht afgrensbaar knobbeltje al dan niet vastzittend aan huid of onderlaag, knobbeltje bij postmenopauzale vrouw, schilfering of eczeem van de tepel zonder verbetering met corticosteroïden, intrekking van huid- en/of tepel, lymfklierzwelling in oksel of bij sleutelbeen, mastitis die niet geneest na behandeling met antibiotica, bruine of bloederige tepeluitvloed en elke tepeluitvloed bij een postmenopauzale vrouw. In deze gevallen dient nader onderzoek op bijvoorbeeld een mammapoli te volgen. Het spreekt vanzelf dat in het geval van een dergelijke verwijzing de huisarts een belangrijk aanspreekpunt voor de vrouw is en blijft.

Indien daadwerkelijk sprake blijkt te zijn van borstkanker volgt na goede voorlichting aan de patiënt en multidisciplinair overleg een behandelplan dat afhankelijk is van de klinische kenmerken van de tumor en het stadium (uitzaaiingen?). Men moet zich hierbij bewust zijn dat de ontwikkelingen snel gaan en dat nog steeds nieuwe mogelijkheden worden gevonden om de verschillende vormen van borstkanker te behandelen. De richtlijnen worden dan ook regelmatig aangepast en herzien. Het is bij uitstek een multidisciplinaire aangelegenheid om elke individuele vrouw de optimale behandeling te geven. In toenemende mate wordt hierbij ook van moleculaire typering gebruik gemaakt.

Behandeling
De eerste vorm van behandeling is meestal (maar niet meer altijd! bij ‘triple negative’ of HER2/neu-positieve tumoren [zie later] kan de voorkeur uitgaan naar systemische behandeling) chirurgie, dat wil zeggen een borstamputatie of borstsparende operatie al dan niet met okselkliertoilet en/of borstreconstructie.

Radiotherapie kan indien nodig worden toegepast met bestraling van de borst en/of oksel. Steeds vaker maakt men gebruik van hogere fracties per sessie waardoor de totale behandeling korter duurt (zo’n drie tot zeven weken) dan voorheen.
Chemotherapie kan preoperatief (neoadjuvant) of postoperatief (adjuvant) worden toegepast, voor of na een bestraling. De indicatie voor systemische therapie wordt steeds vaker gesteld aan de hand van genexpressietesten (‘vingerafdrukken’ van de tumor) zoals Endopredict®, MammaPrint®, Oncotype DX® en Prosigna®. Er zijn verschillende mogelijkheden, combinaties en cytostatica (o.a. capecitabine, epirubicine, cyclofosfamide, adriamycine, docetaxel, paclitaxel) die hierbij kunnen worden gegeven, altijd intraveneus.

Al enige tijd wordt van borstkankerweefsel bepaald of dit HER2/neu-, oestrogeen- en/of progesteronreceptoren bevat. Indien de tumor blijkt HER2/neu-receptoren te dragen (die geactiveerd worden door bepaalde endogene groeifactoren; 10%-15% van de borstkankers) is (intraveneuze of soms subcutane) behandeling met monoklonale antilichamen gericht tegen deze receptoren (trastuzumab [Herceptin®], pertuzumab [Perjeta®]) zinvol en wordt de werking van de endogene groeifactoren geremd (let bij trastuzumab op cardiotoxiciteit). Men spreekt wel van immunotherapie. Deze wordt soms ook in combinatie met chemotherapie en middelen als de mTOR-remmer everolimus (Afinitor®) en de  tyrosinekinaseremmer lapatinib (Tyverb®) toegepast.
Recent is de CDK4/CDK6-remmer palbociclib (Ibrance®) in Nederland geregistreerd maar dit middel wordt vooralsnog niet vergoed: te duur.

Een vijfde mogelijkheid is antihormonale therapie. Deze kan worden toegepast bij tumoren die oestrogeenreceptoren hebben (70%-80% van de borstkankers).
Het gaat hier om drie groepen geneesmiddelen: de zogenoemde oestrogeenreceptorantagonisten (eigenlijk alleen tamoxifen), de aromataseremmers (die het enzym aromatase dat noodzakelijk is voor de vorming van oestrogenen door aromatisering van testosteron, remmen; anastrozol [Arimidex®], exemestaan [Aromasin®] en letrozol [Femara®/Etruzil®]) en de LHRH-agonisten (gosereline [Zoladex®], leuproreline [Lucrin®]).
Bij premenopauzale vrouwen gebruikt men hiervoor tamoxifen 20 mg/dag gedurende vijf jaar al dan niet in combinatie met ‘ovariëctomie’ met behulp van een LHRH-agonist (zoals gosereline [Zoladex®] en leuproreline [Eligard®]). Ook de combinatie van een LHRH-agonist en een aromataseremmer wordt soms toegepast. Bij postmenopauzale vrouwen geeft men doorgaans gedurende twee tot drie jaar tamoxifen gevolgd door drie tot twee jaar een aromataseremmer (of andersom) dan wel een aromataseremmer gedurende vijf jaar. Bij aanwezigheid van osteolytische botmetastasen past men soms clodroninezuur (Bonefos®) toe.
Indien een borstkanker geen HER2/neu-, oestrogeen- of progesteron draagt (‘triple negative’), is antihormonale of immunotherapie niet werkzaam maar chemotherapie vaak wel. Deze soort borstkanker komt vooral voor bij vrouwen met een mutatie in het BRCA-gen.

Na behandeling worden vrouwen langdurig gecontroleerd en begeleid om mogelijke recidieven of tweede primaire tumoren zo snel mogelijk vast te kunnen stellen en opnieuw een in beginsel curatieve behandeling te kunnen beginnen.

Rol huisarts en apotheker
Huisartsen hebben vooral bij vrouwen ouder dan 60 jaar en na het verstrijken van een termijn van vijf jaar na de behandeling hier een belangrijke rol. Zij kunnen bijvoorbeeld te maken krijgen met vragen over onder andere bijwerkingen van de medicatie, lymfoedeem en schouderklachten. Bevordering van een gezonde leefstijl is hier zeker ook van belang. Mutatis mutandis geldt dit ook voor de apotheker, omdat deze vrouwen vaak langdurig medicatie moeten gebruiken. Dit vergt vaak goede voorlichting zoals bijvoorbeeld betreffende het gebruik van clodroninezuur en verwante middelen.

De behandeling met tamoxifen of een aromataseremmer wordt doorgaans vijf jaar voortgezet maar er is een neiging om deze te verlengen tot wel tien jaar.
Deze medicatie kan nogal wat bijwerkingen veroorzaken en vragen oproepen. Veel voorkomende bijwerkingen zijn opvliegers en andere overgangsklachten, gewrichtsklachten, trombo-embolische complicaties (vooral tamoxifen), vaginale droogheid, verhoogde kans op baarmoederkanker (vooral tamoxifen; cave vaginaal bloedverlies) en osteoporose. Bij antihormonale behandeling is het van belang dat de patiënten niet alleen voldoende lichaamsbeweging krijgen maar ook voldoende calcium en colecalciferol (vitamine D3) innemen om de gevolgen voor de botdichtheid van deze anti-oestrogene behandeling zoveel mogelijk te verminderen. Daarnaast kan het gebruik van een bisfosfonaat (oraal: alendronaat, ibandronaat of risedronaat; intraveneus: ibandronaat of zoledronaat) of denosumab (subcutaan) zijn aangewezen. De apotheker kan nagaan of patiënten deze medicatie wel krijgen voorgeschreven – en gebruiken! – en zo nodig aan de bel trekken. De apotheker kan er ook op aandringen om van patiënten die tamoxifen voorgeschreven krijgen, het CYP2D6-genotype te bepalen. Er zijn aanwijzingen dat bij zogenoemde ‘poor metabolizers’ (PM’s) de behandeling met tamoxifen niet of nauwelijks effect heeft omdat de prodrug tamoxifen niet voldoende wordt omgezet in de actieve metabolieten 4-hydroxytamoxifen en endoxifen. Deze stoffen hebben een hogere affiniteit voor de oestrogeenreceptor dan tamoxifen. De discussie over de rol van het polymorfisme van CYP2D6 bij de werkzaamheid van tamoxifen is echter nog in volle gang.

Er zijn verschillende veelgebruikte geneesmiddelen (zoals paroxetine, fluoxetine, kinidine, cinalcacet en bupropion) die het CYP2D6 remmen waardoor een toestand ontstaat die tot op zekere hoogte te vergelijken is met die bij de PM’s. Ook hier bestaat echter nog geen consensus over de klinische betekenis van deze interacties bij gelijktijdig gebruik van tamoxifen.
Apotheker en huisarts kunnen onderling afspraken maken over hun individuele rol bij de medicatiebegeleiding en bevordering van de therapietrouw bij vrouwen die soms wel tien jaar medicatie moeten gebruiken.

Tekst: Prof. A.J.M. Sitsen

Gebruikte literatuur
–   
Ahern TP et al. Cytochrome P-450 2D6 (CYP2D6) genotype and breast cancer recurrence in tamoxifen-treated patients: evaluating the importance of loss of heterozygosity. Am J Epidemiol 2017;185:75-85. doi: 10.1093/aje/kww178.
–   Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet 2017;389:1134-1150.
–   NHG-Standaard Borstkanker. Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, 2016.
–   https://borstkanker.nl/nl
–   www.staatvenz.nl

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *