COPD: Farmaceutische patiëntenzorg in KNMP richtlijn vastgelegd

FarmaMagazine-COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease, beter bekend als COPD, is een ernstige en invaliderende chronische aandoening die niet kan worden genezen. De niet volledig reversibele luchtwegobstructie is meestal progressief en het gevolg van een ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen, heel vaak sigarettenrook. Normaal longweefsel verdwijnt en wordt vervangen door bindweefsel. Er ontstaat emfyseem. De gevolgen laten zich raden: toenemende benauwdheid en kortademigheid al dan niet in combinatie met hoesten en opgeven van slijm (sputum).

Het betreft een grote groep patiënten. Men schat dat in Nederland meer dan 350.000 mensen lijden aan COPD. Daarbij komt nog een aantal mensen – vaak rokers – die nog niet bekend zijn met COPD. De prevalentie van COPD in Nederland is ongeveer 2%. Een gemiddelde Nederlandse apotheek kent dus ongeveer 160 patiënten met COPD, 90 mannen en 70 vrouwen.

Multidisciplinair
Zorg voor mensen met COPD is bij uitstek multidisciplinair. Andere apothekers, huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en thuiszorgmedewerkers zijn alle betrokken bij de zorg voor deze kwetsbare groep patiënten. De KNMP heeft nu in de KNMP-richtlijn COPD vastgelegd wat van de openbare apotheker in deze ketenzorg mag – moet – worden verwacht. Het wekt geen verbazing dat daarbij de nadruk ligt op de farmacotherapeutische behandeling en begeleiding vanuit de apotheek.

Bij de algemene doelstelling van de farmaceutische zorg maakt men onderscheid tussen de behandeldoelen op korte termijn en die op lange termijn. Op de korte termijn gaat het om vermindering van de klachten, verbetering van het inspanningsvermogen, preventie en behandeling van exacerbaties en verbetering van de kwaliteit van leven (voor zover COPD daarbij een rol speelt). Op langere termijn is het streven om de achteruitgang van de longfunctie (FEV1) te voorkomen of te vertragen, complicaties, invaliditeit en arbeidsongeschiktheid uit te stellen of te voorkomen, en uiteindelijk de overleving te verbeteren.
Om dit alles te verwezenlijken maakt de apotheker in goed overleg met de patiënt een zorgplan dat waar nuttig en/of nodig van tijd tot tijd kan worden aangepast. Daarnaast voert hij de aanleg, toepassing en het beheer uit van het Patiëntendossier volgens de betreffende richtlijn van de KNMP waarin individuele kenmerken, medische gegevens en uitslagen worden vastgelegd.

Keuze van de geneesmiddelen
Een belangrijk onderdeel van de KNMP-richtlijn COPD is vanzelfsprekend de keuze van de geneesmiddelen. Daarbij is van belang of de patiënt een lichte, matige of ernstige ziektelast heeft. Deze indeling is overgenomen uit de Zorgstandaard COPD die vorig jaar is uitgebracht door de Long Alliantie Nederland (zie www.longalliantie.nl/zorgstandaard-copd). Uiteraard moet de apotheker zich er goed van bewust zijn dat de farmacotherapeutische behandeling onderdeel uitmaakt van een veel meer omvattende behandeling die ook gaat over het staken van het roken, lichaamsbeweging, voeding en dieet, zuurstoftherapie, longrevalidatie, preventie en behandeling van exacerbaties, heelkundige behandeling en beademing. De Zorgstandaard COPD noemt ook de zogenoemde complementaire of aanvullende (‘alternatieve’) behandelwijzen die mensen in hun nood soms zoeken, zoals homeopathie, natuur­geneeswijzen, antroposofische geneeswijzen, acupunctuur en manuele geneeskunde. Deze worden daar verder niet besproken maar ook de apotheker zal er rekening mee moeten houden dat mensen hiervan soms gebruik maken.

Optimale farmaceutische patiëntenzorg
Vanzelfsprekend is bij de farmaceutische patiëntenzorg de terhandstelling van de geneesmiddelen de kerntaak van de apotheker. Deze terhandstelling omvat de controle van de farmacotherapie (worden de landelijke richtlijnen nageleefd? is het gebruik van genees- en hulpmiddelen in overeenstemming met gemaakte afspraken?), de medicatiebewaking, het voor uitgifte gereedmaken van genees- en hulpmiddelen, dossiervorming alsmede de uitgifte van geneesmiddelen en de begeleiding van het gebruik daarvan. Bij de behandeling van COPD met geneesmiddelen die worden geïnhaleerd, is de aflevering van de hulpmiddelen met instructie en begeleiding onlosmakelijk verbonden met de optimale farmaceutische patiëntenzorg.
De keuze van de voor de individuele patiënt meest geschikte genees- en hulpmiddelen is uiteraard van het grootste belang. De patiënt die rookt heeft naar alle waarschijnlijkheid het dringende advies gekregen om het roken te staken: dit is verreweg de meest werkzame vorm van behandeling om ziekteprogressie zoveel mogelijk te voorkomen. Dit kan voor de apotheker natuurlijk een ‘hulpmoment’ zijn door te vragen naar het roken en de pogingen om het te staken. Indien gewenst kan de apotheker dan farmacotherapeutische adviezen geven om de kans op succes bij het staken van het roken zo groot mogelijk te maken.

Weinig symtomen
Patiënten met weinig symptomen en een gering risico op exacerbaties en/of geringe luchtwegobstructie (dit zijn de mensen met een ‘lichte ziektelast’) worden ‘zo nodig’ behandeld met een kortwerkende bronchusverwijder om de uitademing te vergemakkelijken. Hiervoor gebruikt men een kortwerkende ß2-agonist (d.w.z. salbutamol of terbutaline) of kortwerkende muscarinereceptorantagonist (d.w.z. ipratropium) en bij onvoldoende werkzaamheid een combinatie van beide. Als ook dan onvoldoende effect wordt verkregen is de volgende stap de toepassing van langwerkende bronchusverwijders (formoterol, indacaterol, olodaterol of salmeterol resp. aclidinium, glycopyrronium of tiotropium) of een combinatie van deze middelen. Daarnaast kunnen – indien nodig – ook de kortwerkende bronchusverwijders nog met goed resultaat worden gebruikt. Het is soms bij een patiënt een zaak van ‘trial and error’ om de beste combinatie te vinden.

Matige of ernstige ziektelast
Bij ‘matige of ernstige ziektelast’ past men onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders toe en treden desondanks jaarlijks twee of meer exacerbaties op. Als snel wordt dan een inhalatiecorticosteroïd toegevoegd in een voldoende hoge dosering. Als blijkt dat het aantal exacerbaties afneemt tracht men de dosering van het inhalatiecorticosteroïd te verminderen – de mogelijke bijwerkingen zijn immers niet te verwaarlozen: klachten van heesheid en schimmelinfecties in de keel en een vergrote kans op een longontsteking. Theofylline vindt nog maar zelden toepassing als ‘ultimum refugium’ in combinatie met bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroïden.

Exacerbaties worden behandeld met intensieve bronchusverwijdende therapie (verhoging van de dosering, combinatie van verschillende soorten). Indien hierdoor de exacerbaties niet afneemt geeft men daarnaast een zogenoemde stootkuur van prednis(ol)on 1dd 30 mg gedurende vijf tot ten hoogste 14 dagen. Antibiotica (amoxicilline, doxycycline of een ander breedspectrumantibioticum gedurende vijf tot tien dagen) worden toegepast o.a. bij klinische tekenen van infectie (koorts >38°C of algemeen ziek zijn).  Zo nodig geeft men in het ziekenhuis ook daarnaast nog zuurstof.

Toedieningsvormen
Er is een groot aantal verschillende toedieningsvormen beschikbaar voor de geneesmiddelen die per inhalatie worden gebruikt. Zo zijn er poederinhalatoren, dosisaërosolen (met voorzetkamer), inademinggestuurde dosisaërosolen, ‘softmist inhalers’ en vernevelapparatuur. Hierbij moet worden aangetekend dat de vernevelapparatuur bewerkelijker is dan de andere hulpmiddelen. In samenspraak met de patiënt wordt de apotheker geacht na te gaan welke inhalatietoedieningsvorm voor de individuele patiënt het meest geschikt is. Daarbij is van belang of de patiënt bewust kan inhaleren en voldoende ‘hand-longcoördinatie’ heeft.

De KNMP-richtlijn COPD besteedt ook aandacht aan de profylaxe van osteoporose die kan ontstaan als gevolg van de aandoening COPD zelf maar ook door het systemisch gebruik van corticosteroïden. Goede voeding met voldoende calcium en vitamine D (colecalciferol), lichaamsbeweging en blootstelling aan zonlicht zijn daarbij van belang. Indien desondanks de diagnose osteoporose wordt gesteld is behandeling volgens de landelijke richtlijn voor osteoporose aangewezen.
Hierboven is in grote lijnen de gangbare keuze van geneesmiddelen geschetst. Gelet op de comorbiditeit (zoals diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen), die veelvuldig bij patiënten met COPD aanwezig is, kan het zeer nuttig zijn om deze aandoeningen te laten meetellen bij de keuze van medicatie of de begeleiding daarvan. Denk hierbij aan diabetes mellitus en systemisch gebruik van corticosteroïden of aan hartaandoeningen en gebruik van ß2-agonisten. Hetzelfde geldt op enigszins andere wijze natuurlijk ook voor comedicatie: indien die problemen veroorzaakt dient men naar vervangende geneesmiddelen te zoeken die deze problemen niet of in mindere mate veroorzaken (bijv. een angiotensine-II-receptor antagonist in plaats van een ACE-remmer als er prikkelhoest optreedt).

Begeleidingsgesprekken
Deze KNMP-richtlijn COPD bevat uitgebreide instructie voor eerste en tweede begeleidingsgesprekken met patiënten met COPD. Het komt mij voor dat een goede afstemming hieromtrent met de verantwoordelijke huisarts veel ‘gedoe’ en dubbel werk kan voorkomen.

Aanbevelingen voor de praktijkvoering
Tot slot wordt een aantal aanbevelingen gedaan voor de praktijkvoering en de praktische uitvoering van de farmaceutische zorg voor patiënten met COPD. Apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en wellicht nog andere apotheekmedewerkers kunnen alle bijdragen aan goede zorg voor deze patiënten. Er moeten natuurlijk wel duidelijke instructies en afspraken zijn betreffende de vraag wie waarvoor verantwoordelijk is en hoe de ketenzorg voor deze groep patiënten optimaal vorm kan worden gegeven. Maar linksom of rechtsom, de apotheker blijft eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg.

Literatuur
KNMP. KNMP-richtlijn COPD. Den Haag, maart 2014.
Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD. Amersfoort, juni 2013.

Tekst: Prof. Ad Sitsen

Gerelateerde berichten

  • Derde herziening van de NHG-Standaard COPDDerde herziening van de NHG-Standaard COPD Onlangs is de derde herziening van de NHG-Standaard COPD gepubliceerd. Daarin zijn een aantal belangrijke wijzigingen ten opzichte van de vorige versie uit 2007 opgenomen. Er is thans – […]
  • Medicatie bij astma en COPDMedicatie bij astma en COPD Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders zijn populair bij astma en COPD. Huisartsen schrijven deze combinatie voor aan bijna 40% van volwassen met astma of […]
  • Online test voor vroegopsporing COPDOnline test voor vroegopsporing COPD COPD is een ongeneeslijke ziekte waarbij de longen steeds verder achteruit gaan. Bijna 600.000 mensen hebben deze ziekte. Daarnaast zijn er nog eens zo´n 300.000 mensen met een […]
  • Standaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatieStandaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatie De ernstige problemen die ‘EHEC’ veroorzaakte liggen nog vers in het geheugen. EHEC was een enterotoxische variant van E. coli die onder meer hemorragische colitis, diarree, darmbloedingen […]
  • Actueel geneesmiddelenoverzicht bij astma en COPDActueel geneesmiddelenoverzicht bij astma en COPD Bij de behandeling van astma en COPD maakt men gebruik van een aantal groepen geneesmiddelen en een aantal verschillende toedieningsvormen. Het is daardoor niet altijd goed te overzien wat […]

Auteur: redactie
Categorie: E09
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *