De NHG-Standaard Pijn is herzien

pijnDe kundigheid om de betekenis van pijn te beoordelen is misschien wel een van de moeilijkste in het medisch vakgebied. Maar als de betekenis en de oorzaak van pijn duidelijk zijn geworden is goede pijnstilling – indien gewenst –ook verre van eenvoudig. Zo de dokter of apotheker op enig gebied ‘a drug’ kan zijn, dan is het wel op het gebied van de pijnstilling. Het vertrouwen dat pijn in voldoende mate kan worden bestreden is vaak op zichzelf al een waardevol pijnstillend middel.

Wat zijn in de onlangs herziene NHG-Standaard Pijn de belangrijkste veranderingen ten opzichte van de versie uit 2016? De nieuwe versie raadt aan om zeer terughoudend te zijn met het gebruik van opioïden voor niet-palliatieve pijnstilling voor bijv. lagerugpijn en voorts is er een advies betreffende cannabis opgenomen. Voor het overige is deze herziene versie identiek aan de vorige versie uit 2016 die in het najaar van 2016 in FarmaMagazine aan de orde is geweest (2016;11(10):28-31).

Stappenplan
Het Stappenplan is onverkort gehandhaafd en wordt beknopt vermeld:

– Stap 1 paracetamol
– Stap 2 – 
 
bij plaatselijke spier- en/of gewrichtspijn diclofenacgel 1-3% of ibuprofengel 5% op de huid
– 
oraal (of zo nodig rectaal of intramusculair) naproxen, ibuprofen of diclofenac afhankelijk van de individuele kenmerken van de patiënt
– Stap 3 tramadol
– Stap 4 morfine of een ander sterk werkend opioïd
– Stap 5 
subcutane of intraveneuze toediening van morfine of een ander sterkwerkend opioïd

Voor doseringen en nadere bijzonderheden zoals o.a. wanneer naproxen de voorkeur heeft boven diclofenac en vice versa zij verwezen naar de herziene NHG-Standaard Pijn. Hier richten wij ons op de belangrijkste wijziging, dat wil zeggen het beleid betreffende de toepassing van opioïden. Daarbij is het van groot belang om onderscheid te maken tussen de palliatieve pijnstilling bij patiënten die meestal kanker hebben en de niet-palliatieve pijnstilling.

Behandeling van pijn die niet verband houdt met kanker
Er zijn in de jaren 2016 en 2017 resultaten van verschillende onderzoeken gepubliceerd waaruit blijkt dat het belangrijk is om opioïden bij niet met kanker verband houdende pijn zorgvuldig voor te schrijven om zo overmatig gebruik en nadelige effecten zoals dosisverhoging, overdosering, afhankelijkheid, botbreuken, myocardinfarct en endocriene dysfunctie te voorkomen. Op grond van deze artikelen bevat de NHG-Standaard Pijn een aantal aanbevelingen. De zogenoemde WHO-ladder dient men niet zonder meer toe te passen bij chronische, niet aan kanker verbonden pijn. Enerzijds bestaat het risico dat het aantal patiënten dat opioïden als onderhoudsmedicatie gebruikt met afhankelijkheid en overmatig gebruik stijgt, want reeds na enkele weken gebruik van ca. 30 mg morfine per dag ontstaat fysieke afhankelijkheid en treden bij staking van het gebruik onttrekkingsverschijnselen op. Anderzijds kan ook bij niet met kanker verband houdende ernstige pijn kortdurend een indicatie voor opioïden bestaan indien niet-medicamenteuze therapie en andere pijnstilling onvoldoende resultaat opleveren. Voordat men daartoe overgaat moet men met de patiënt goed overleggen en de voor- en nadelen en risico’s bespreken – en benadrukken dat deze middelen in het algemeen maar gedurende een beperkte periode kunnen worden gebruikt. De onderhavige NHG-Standaard geeft dan ook het advies om bij patiënten met chronische, niet aan kanker verbonden pijn een sterkwerkend opioïd alleen dan toe te passen als de pijn onvoldoende vermindert met de optimaal en maximaal toegepaste stappen 1, 2 en 3 van de WHO-pijnladder en de pijn zoveel invloed heeft op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken. En dan nog in zo laag mogelijke dosering en alleen bij patiënten zonder psychische aandoening en zonder gevoeligheid voor middelenafhankelijkheid (inclusief alcohol en roken). Bovendien wordt aanbevolen om elke een tot twee weken in overleg met de patiënt te beoordelen of verdere behandeling met een opioïd nog wel noodzakelijk is en of de werkzaamheid opweegt tegen de bijwerkingen. ‘Automatische herhaling’ zonder de patiënt te zien wordt ernstig afgeraden. Bij onvoldoende pijnstilling dient men het opioïd te staken en zo nodig opioïdrotatie (morfine, oxycodon, hydromorfon of fentanyl; zie de tabel in de NHG-Standaard) te overwegen. Chronische pijn behoeft een integrale multidimensionele aanpak met samenwerking van de eerste en tweede lijn.

Behandeling van pijn die wél verband houdt met kanker
Bij de behandeling van pijn die wél verband houdt met kanker spelen een aantal van de eerder genoemde problemen veel minder of helemaal niet. Het ontstaan van lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid, verhoging van de dosering en dergelijke spelen hier niet of nauwelijks een rol van betekenis. Kwaliteit van leven, de invloed daarop van mogelijke bijwerkingen en eigen regie en keuzemogelijkheden zijn nu de uitgangspunten. De beoordeling van de pijn is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel artsen, verpleegkundigen, naasten en mantelzorgers als van de patiënt zelf. Deze NHG-Standaard Pijn raadt aan om bij elk contact met de patiënt te vragen naar comfort, zoals de mate van pijn, naar ontlasting/plassen en naar het slaappatroon. Voorlichting en instructie van patiënten met pijn in de palliatieve fase is daarbij van het grootste belang. Bij voorkeur beheert de patiënt zijn of haar eigen zorgdossier. Hierbij kan men gebruikmaken van het zorgdossier Intensieve Thuiszorg van het NHG. Goede communicatie tussen hulpverleners en patiënten, hun naasten en mogelijk andere betrokkenen is in de palliatieve fase onontbeerlijk. Palliatieve zorg omvat meer dan alleen de zorg voor de somatische kanten van de ziekte. Ook de verwerking, de interacties met de omgeving, de beleving van de ziekte en wellicht zelfs zingevingsvraagstukken horen hierbij.

Tolerantie
Bij gebruik van opioïden kan tolerantie ontstaan, dat wil zeggen dat er een steeds hogere dosis nodig is om hetzelfde effect te bereiken. Bij lichamelijke afhankelijkheid treden bij staken of sterke dosisverlaging onthoudingsverschijnselen op, zoals geeuwen, zweten, onrust en angst, braken en diarree, tremoren en spierkrampen. Hoelang het duurt totdat deze verschijnselen optreden, hangt samen met de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. Een geleidelijke verlaging van de dosering kan ernstige onthoudingsverschijnselen voorkomen. Psychische afhankelijkheid samenhangend met de euforie is gedefinieerd als het zich herhalend verlangen naar gebruik van opioïden.

Sterkwerkende opioïden
Sterkwerkende opioïden zijn de middelen van keuze bij de behandeling van matige tot ernstige pijn bij patiënten in de palliatieve fase. Indien bij de onderhoudsbehandeling van pijn bij patiënten met kanker gekozen wordt voor orale opioïden dienen bij voorkeur preparaten met vertraagde afgifte te worden voorgeschreven. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een oraal morfinepreparaat. Rectale toediening wordt niet aangeraden in verband met onvolledige en wisselende opname. Bij problemen met orale toediening heeft een fentanylpleister of zo nodig parenterale toediening van morfine de voorkeur. Een lager dan normale aanvangsdosering is geboden bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, bij patiënten met een geringe respiratoire reserve en bij ouderen. Bij ouderen dient men bovendien rekening te houden met een grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen. Obstipatie moet worden voorkomen door vanaf het begin van het gebruik van een opioïd een laxans aan de behandeling toe te voegen. Indien in het begin van de behandeling misselijkheid optreedt is toevoeging (tijdelijk) van een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) zinvol.

Dosering op geleide van het analgetische effect
Opioïden behoren te worden gedoseerd op geleide van het analgetische effect. Indien geen pijnstillend effect optreedt, is het beter om een ander opioïd te proberen dan de dosering te verhogen. Een verwijzing naar de tweede lijn kan ook zijn aangewezen. Als de patiënt voldoende pijnstilling ondervindt van het opioïd, kan bij gewenning de dosering geleidelijk worden verhoogd om de gewenste pijnstilling te behouden. Daarbij kan de benodigde dosering per individu sterk uiteenlopen. Soms is de benodigde dosering bij patiënten die reeds lang een sterkwerkend opioïd gebruiken (zeer) hoog en kan opioïdrotatie worden overwogen. Indien wordt gewisseld tussen morfine, oxycodon, hydromorfon of fentanyl in verband met bijwerkingen (bijv. sufheid) wordt aanbevolen om over te stappen op 75% van de equivalente 24-uursdosering van het andere middel, maar indien de reden onvoldoende pijnstilling is kan men overstappen op de equivalente dosering van het andere middel. Gedurende de eerste dag na het aanbrengen van een pleister is het noodzakelijk het opioïd met vertraagde afgifte in halve dosering oraal erbij te geven.
Pijnbestrijding met een pleister is minder goed stuurbaar door wisselende afgifte, afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag en lange eliminatiehalfwaardetijd (tot 40 uur na eliminatie van pleister). Bij toename van de huiddoorbloeding is er een vergrote kans op bijwerkingen (door koorts, warme douche). Het wordt aanbevolen om het opioïd volgens een vast schema te gebruiken (vaak tweemaal daags).

Cannabis
De toepassing van cannabis wordt in algemene zin niet aanbevolen maar een proefbehandeling kan bij patiënten met chronische pijn bij wie gangbare behandeling niet voldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft, soms – heel zorgvuldig – worden overwogen. Apotheker of een behandelend specialist kan raad geven betreffende de combinatie met de andere toegepaste middelen. Zie ook het artikel over het NHG-Standpunt Cannabis op pagina 17 van deze editie. ❦

Gebruikte literatuur
-De Jong L et al. NHG-Standaard Pijn. Utrecht, NHG, juni 2018.
-
Volkow ND et al. Opioid abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies. N Engl J Med 2016;374:1253-63.

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine juli 2018

 

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *