Derde herziening van de NHG-Standaard COPD

NHG-Standaard-COPDOnlangs is de derde herziening van de NHG-Standaard COPD gepubliceerd. Daarin zijn een aantal belangrijke wijzigingen ten opzichte van de vorige versie uit 2007 opgenomen. Er is thans – terecht – veel aandacht voor de behandeling van de ernstige en invaliderende aandoening COPD.

Een jaar geleden verscheen de KNMP-richtlijn COPD. Alleen al het gegeven dat er nu twee recente richtlijnen zijn, een van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en een van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), maakt ‘COPD’ tot een uitermate geschikt onderwerp voor een FTO in de nabije toekomst.

Feiten
De feiten over ‘chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD) zijn waarschijnlijk wel bekend. Het gaat om een chronische aandoening van de longen die niet kan worden genezen. De niet volledig reversibele luchtwegobstructie is meestal progressief en het gevolg van een ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen, heel vaak sigarettenrook. Normaal longweefsel verdwijnt en word vervangen door bindweefsel. Er ontstaat emfyseem. De gevolgen zijn toenemende benauwdheid, kortademigheid en vaak ook hoesten en opgeven van slijm (sputum). De prevalentie van COPD in Nederland is ongeveer 2%. Een gemiddelde Nederlandse apotheek kent dus ongeveer 160 patiënten met COPD, 90 mannen en 70 vrouwen. Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk zijn deze cijfers ongeveer 40 patiënten met COPD, 23 mannen en 17 vrouwen.

Roken
Dat er veel aandacht is voor de behandeling en begeleiding van patiënten met COPD is een groot goed maar mag niet de aandacht afleiden van het feit dat het hier gaat om een aandoening die voor een groot deel het gevolg is van het roken van sigaretten en dus is te voorkomen. Maar daarbij moet onmiddellijk worden erkend dat nicotineverslaving een buitengewoon hardnekkige en moeilijk te behandelen vorm van verslaving is die veel inzet en doorzettingsvermogen van de betreffende mensen vergt. En niet alle rokers zijn voldoende gemotiveerd om het roken te staken. En de tabakslobby is goed georganiseerd.

Ziektelast
In deze derde herziening van de NHG-Standaard COPD is de beoordeling van de ernst van COPD niet meer alleen afhankelijk van de mate van luchtwegobstructie maar vooral van de ziektelast, die wordt bepaald door de combinatie van klachten en beperkingen, de frequentie van exacerbaties, de FEV1 en de voedingstoestand.

De spirometrische criteria voor vaststelling van luchtwegobstructie zijn in deze herziene NHG-Standaard aangepast. Men heeft besloten om voor het onderscheid tussen wel of geen luchtwegobstructie een statistisch correct en klinisch gevalideerd afkappunt te kiezen, namelijk een waarde kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie en niet meer de gefixeerde FEV1/FVC-ratio (< 0,7) die tot overdiagnostiek van obstructie bij personen ouder dan 50 jaar en onderdiagnostiek onder die leeftijd leidde.

Multidisciplinair
Zorg voor mensen met COPD is bij uitstek multidisciplinair. Apothekers, huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en thuiszorgmedewerkers zijn alle betrokken bij de zorg voor deze kwetsbare groep patiënten. Hoewel de huisarts de spil is van het multidisciplinaire team dat patiënten met COPD begeleidt en behandelt, kan een aantal van de taken worden uitgevoerd door anderen, zoals de apotheker en praktijkondersteuner. Uitermate belangrijk is dat er in overleg met elke patiënt persoonlijke behandeldoelen worden opgesteld en dat er ondubbelzinnige afspraken worden gemaakt tussen alle betrokken over wie wat doet. De apotheker kan bijvoorbeeld de voorlichting over de geneesmiddelen verzorgen, de therapietrouw bewaken en de inhalatie-instructie verzorgen.

Lichte en matige ziektelast
De ernst van COPD wordt ingedeeld in de categorieën lichte, matige of ernstige ziektelast. Het onderscheid tussen lichte en matige ziektelast wordt bepaald aan de hand van de volgende tabel:

Parameter                                      Afkappunt
Klachten/hinder/beperkingen       MRC ≥ 3 of CCQ ≥2a
Exacerbaties                                 ≥ 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD
Longfunctie                                  FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bv. afname FEV1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer (≥ 3 metingen)
Voedingstoestand                         Ongewenst gewichtsverlies >5%/maand of >10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI<21), zonder andere verklaring

a MRC Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ Clinical COPD Questionnaire (range 0-6)
b Men gebruikt voor het bepalen van de ziektelast de laatste spirometrie-uitslag

Matige en ernstige ziektelast
Indien op geen of 1 of meer van deze parameters het afkappunt wordt overschreden is er sprake van lichte resp. matige ziektelast. Het onderscheid tussen matige en ernstige ziektelast is minder scherp afgegrensd. Bij ernstige ziektelast is doorgaans intensieve begeleiding noodzakelijk in de tweede of derde lijn om de behandeldoelen te bereiken.

Behandeldoelen
Na afronding van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (waaronder spirometrie) volgt een beoordeling van de stand van zaken en vervolgens de opstelling van persoonlijke behandeldoelen. Doelen van de behandeling van patiënten met COPD zijn beperking van de klachten, verbetering van het inspanningsvermogen en de met COPD verband houdende kwaliteit van leven en verlaging van toekomstige ziektelast (naar de norm brengen van de achteruitgang van de longfunctie, preventie van exacerbaties en uitstel of voorkoming van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit). In goed overleg met de patiënt worden aan de hand van de algemene behandeldoelen de persoonlijke behandeldoelen besproken en vastgesteld en bij voorkeur ook vastgelegd in een individueel zorgplan. Daarbij worden ook afspraken gemaakt over hoe vaak de stand van zaken wordt beoordeeld, leefstijlverandering (roken!), medicatie, beleid bij exacerbaties en mogelijke afspraken met andere zorgverleners.

Bij dit alles wordt ernaar gestreefd om de patiënt zelf een zo groot mogelijk rol te laten spelen bij zijn of haar behandeling: zelfmanagement. Hierbij gaat het vooral om een gezonde wijze van leven, voldoende kunnen omgaan met symptomen en lichamelijke, sociale en psychologische gevolgen van de aandoening en de mantelzorg.

Medicamenteuze behandeling
Naast de niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende bewegen, goede voeding, ademhalingsoefeningen en zo nodig overleg met de bedrijfsarts over zaken die het werk betreffen) is natuurlijk de medicamenteuze behandeling van groot belang. Daarbij gaat het niet alleen om de keuze van het geneesmiddel maar ook om die van de toedieningsvorm. De geneesmiddelen die bij de behandeling van COPD worden gebruikt past men vrijwel alle per inhalatie toe. Voor deze toediening per inhalatie zijn dosisaerosolen (met voorzetkamer) en poederinhalatoren beschikbaar die elk hun eigen voor- en nadelen hebben.

De voorkeur van de NHG-Standaard COPD gaat, indien mogelijk, uit naar een inhalatiemiddel met een dosisteller of -indicator om het risico te verminderen dat de patiënt een lege inhalator gebruikt. Bij patiënten die verschillende inhalatiemiddelen gebruiken is het streven om zo enigszins mogelijk steeds dezelfde toedieningsvorm te gebruiken. Bij de keuze van de toedieningsvorm is het van groot belang om rekening te houden met de voorkeur, vaardigheden en levensstijl van de patiënt en ook met het gebruiksgemak. Indien voor dezelfde werkzame stof de mogelijkheid bestaat om te kiezen uit een poederinhalator ‘singledose’ en een poederinhalator ‘multidose’ gaat de voorkeur uit naar ‘multidose’. Het verdient aanbeveling dat de betreffende huisartsen en apothekers over deze zaken afspraken maken.

Alle geneesmiddelen die in de KNMP-richtlijn COPD worden genoemd komen ook in de NHG-Standaard COPD aan de orde. Het verschil is – tot op zekere hoogte – dat in de NHG-Standaard een duidelijker keuze voor enkele middelen wordt gemaakt. De klachten en symptomen worden allereerst behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. De NHG-Standaard beveelt aan om empirisch na te gaan welke kortwerkende luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is. Het gaat hier om salbutamol, terbutaline en ipratropium. Indien de behandeldoelen aldus niet worden bereikt, dan stapt men over op onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder, dat wil zeggen formoterol of salmeterol, of tiotropium. De keuze wordt mede bepaald door comorbiditeit en/of bijwerkingen (bij glaucoom of urineretentie salmeterol of formoterol; bij palpitaties of tachycardie tiotropium). Zo nodig kan gewisseld worden om na te gaan welk middel het beste resultaat oplevert. Indien een patiënt twee of meer kuren prednisolon of een antibioticum of ziekenhuisopname nodig heeft, kan men naast de langwerkende luchtwegverwijder onderhoudsbehandeling  met een inhalatiecorticosteroïd overwegen (waarbij men wel moet volgen of er inderdaad verbetering optreedt).

Een belangrijke wijziging ten opzichte van de vorige versie is dat nu bij patiënten met (zeer) ernstige luchtwegobstructie de voorkeur voor tiotropium boven een langwerkende bèta-agonist is vervallen. En ook dat voor de bèta-1-selectieve bètablokkers COPD niet langer als een contra-indicatie geldt. Mogelijk is er van deze middelen zelfs een positief effect op de mortaliteit en exacerbaties. De nieuwere middelen voor de behandeling van COPD worden niet aanbevolen om de eenvoudige reden dat er niet of nauwelijks bewijs is dat zij iets toevoegen aan de bestaande medicamenteuze behandelmogelijkheden. En ‘good old’ N-acetylcysteïne? Dat hoeft al helemaal niet meer: het is inmiddels zeker dat het niet werkt. Tot slot zij vermeld dat in deze derde herziening van de NHG-Standaard COPD de Landelijke Transmurale Afspraak COPD is opgenomen waarin de rolverdeling tussen eerste en tweede lijn is opgenomen: behandel in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het nodig is.. ❦

Literatuur
– NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG-Standaard COPD (Derde herziening). Huisarts Wet 2015;58:198-211.
– www.inhalatorgebruik.nl.

Tekst: Prof. J.M.A. Sitsen

Gerelateerde berichten

  • COPD: Farmaceutische patiëntenzorg in KNMP richtlijn vastgelegdCOPD: Farmaceutische patiëntenzorg in KNMP richtlijn vastgelegd Chronic Obstructive Pulmonary Disease, beter bekend als COPD, is een ernstige en invaliderende chronische aandoening die niet kan worden genezen. De niet volledig reversibele […]
  • Meer ruimte voor combinatie LABA/LAMAMeer ruimte voor combinatie LABA/LAMA FarmaMagazine heeft nog niet zo lang geleden aandacht besteed aan de KNMP-standaard COPD (najaar 2014), aan de NHG-Standaard COPD (voorjaar 2015) en aan de herziene Zorgstandaard COPD van […]
  • Online test voor vroegopsporing COPDOnline test voor vroegopsporing COPD COPD is een ongeneeslijke ziekte waarbij de longen steeds verder achteruit gaan. Bijna 600.000 mensen hebben deze ziekte. Daarnaast zijn er nog eens zo´n 300.000 mensen met een […]
  • Medicatie bij astma en COPDMedicatie bij astma en COPD Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders zijn populair bij astma en COPD. Huisartsen schrijven deze combinatie voor aan bijna 40% van volwassen met astma of […]
  • Behandeling van doorbraakpijn is maatwerkBehandeling van doorbraakpijn is maatwerk Driekwart van de patiënten met kanker heeft last van doorbraakpijn, plotselinge felle pijn die dwars door de pijnmedicatie heen breekt. Toch valt er genoeg aan te doen. Vooral snelwerkende […]

Auteur: redactie
Categorie: E04
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *