Diabetes mellitus type 2: Gezamenlijke besluitvorming vergroot de kans op therapietrouw aanzienlijk

Om eerstelijns zorgverleners te stimuleren ook persoonlijke aspecten mee te nemen bij het bepalen van de diabetesbehandeling, organiseert de Diabetesvereniging Nederland nascholingsbijeenkomsten op diverse locaties in Nederland. Tijdens deze avonden staat het uitgangspunt centraal dat gepersonaliseerd behandelen een betere kans van slagen heeft. “Gezamenlijke besluitvorming vergroot de kans op therapietrouw aanzienlijk.”

Een internationaal vrachtwagenchauffeur, een directiesecretaresse in een groot hectisch bedrijf en een depressieve obese man met financiële- en sociale problemen. De gemene deler van deze drie is dat ze diabetes type 2 hebben. Gemeen hebben ze ook dat het wenselijk is hun persoonlijke omstandigheden mee te nemen in de behandeling. Gebeurt dit niet, dan kunnen de eerste twee hun beroep namelijk niet meer goed uitoefenen. Bij de laatste is diabetes misschien wel niet het belangrijkste probleem dat zorgaandacht vereist. Behandelt de zorgverlener volgens de standaard en blijkt metformine niet meer voldoende om de bloedsuiker op peil te houden, dan wordt een SU-derivaat voorgeschreven. Echter, aangezien deze medicatie een verhoogd risico geeft op een hypo, is er grote kans dat de vrachtwagenchauffeur en de directiesecretaresse deze therapie naast zich neerleggen en zelf wat gaan aanrommelen met de medicatie. Ze willen namelijk tijdens werktijden niet worden belemmerd door een hypo. Ook grote kans dat de depressieve man zich niet houdt aan de therapie; naast al zijn andere problemen kan hij er geen hypo bij gebruiken. Deze drie patiënten, zo vertelt Fred Storms, gepensioneerd internist, adviseur van de Diabetesvereniging Nederland en gespecialiseerd in diabetes, zijn geen bedenksels. Het zijn reële voorbeelden. Sterker, dertig procent van de ruim 1,1 miljoen diabetes type 2 patiënten in Nederland past niet in een van de ‘behandeloptie-hokjes’. “Dat is natuurlijk frappant,” constateert Storms: “Zeker gezien het gegeven dat de nieuwe NHG-standaard het belang van gepersonaliseerde zorg benadrukt. Het probleem is alleen dat de standaard niet aangeeft hoe persoonlijke omstandigheden bij de behandelkeuze kunnen worden betrokken. Daar komt bij dat de NHG in de standaard geen effectieve alternatieven heeft opgenomen voor de SU-derivaat, formeel omdat de langeretermijn bijwerkingen niet bekend zijn. Alternatieven voor NPH-insuline die wel zijn opgenomen in de nieuwe standaard, DPP4-remmers en GLP1-agonisten, worden vanwege de hogere prijs terughoudend voorgeschreven.”

Rollenspel
Om deze lacunes op te vullen en een dieper inzicht te geven in de persoonlijke omstandigheden van diabetespatiënten, besloot de Diabetesvereniging Nederland (DVN) een nascholing voor patiënten en zorgverleners te ontwikkelen. Tijdens deze nascholing, geaccrediteerd door de NHG, worden handvaten gegeven om leefstijl en persoonlijke omstandigheden mee te nemen bij het bepalen van de diabetesbehandeling. Samen met Jeroen Doorenbos van DVN ontwikkelde Fred Storms de presentatie die op deze avond wordt gegeven. Lokaal wordt de avond verzorgd door een plaatselijke internist en verpleegkundig specialist. Tijdens de nascholingsavond, waar gezien het aantal aanmeldingen van huisartsen én praktijkondersteuners veel interesse voor blijkt, staan de casus van de vrachtwagenchauffeur, de directiesecretaresse en de depressieve man centraal. Uniek daarbij is dat de casus tijdens de avond in een rollenspel worden behandeld: de aanwezige zorgverleners worden opgesplitst in twee groepen en krijgen een diabetespatiënt vanuit de DVN op hun ‘spreekuur’ die zich voordoet als een van de genoemde personages. Tijdens de onlangs gehouden nascholing in Veenendaal leverde dit eerst even hilariteit op, aangezien een vrouwelijke diabetespatiënt de vrachtwagenchauffeur speelde en Fred Storms, zelf ook diabetespatiënt, zich bij de tweede casus voordeed als directiesecretaresse. Maar al gauw gingen de huisartsen en praktijkondersteuners volledig op in de casus. Later zou een aanwezige huisarts vertellen deze aanpak enorm leerzaam te vinden; het bracht haar nieuwe inzichten en ideeën die ze in haar eigen klinische praktijk zeker zou toepassen. Storms, zo vertelde hij later, was blij verrast dat zijn groep niet meteen overging tot het voorschrijven van medicatie, maar doorvroeg naar de persoonlijke omstandigheden van de vrachtwagenchauffeur. Heel essentieel, want deze zijn bepalend voor het behandelplan. Zo begreep het groepje al gauw dat de vrachtwagenchauffeur voornamelijk in het buitenland reed en in het buitenland is het verboden tijdens het rijden medicatie te gebruiken die een kans geven op een hypo. Storms: “Het viel me op dat mijn groepje heel erg aan het zoeken was welke vragen ze moest stellen om meer inzicht te krijgen in mijn persoonlijke omstandigheden en leefstijl. Vooral huisartsen vinden dit lastig en zijn geneigd snel over te gaan tot het bepalen van de medicatie. Maar toen ze na doorvragen begrepen dat mijn persoonlijke omstandigheden leidend waren voor de medicatiekeuze, koersten we redelijk snel af op een alternatief voor het SU-derivaat. Niet een voor de hand liggende optie, aangezien deze in de NHG-standaard niet in het driestappenplan wordt genoemd.” De casus van de directiesecretaresse, halverwege de avond, had een soortgelijke uitkomst. De casus van de depressieve, obese man werd aan het eind van de avond centraal besproken. In de richting geduwd door de moderatoren van de avond, concludeerden de aanwezige huisartsen en praktijkondersteuners dat behandelen van de diabetes bij deze man niet de prioriteit had; eerst zou er aandacht besteed moeten worden aan vooral zijn depressieve klachten en sociale problemen. Storms: “Een optie die in de NHG-standaard diabetes type 2 ook wordt genoemd.”

Verruiming van keuzemogelijkheden
Voorafgaand aan de rollenspellen werd kort ingegaan op de NHG-standaard. Alternatieven voor de SU-derivaten en de verruiming van keuzemogelijkheden in stap drie kregen aandacht; wie komen er in aanmerking voor de DPP4-remmer en de GLP1-agonist? Aandacht voor het patiëntenperspectief en therapieontrouw waren de andere thema’s die aan de orde kwamen. Dat DVN deze aspecten centraal stelt tijdens de nascholing, bleek tijdens de bijeenkomst in Veenendaal geen overbodige luxe. Omgaan met diabetes type 2 vergt namelijk nogal wat vaardigheden van de patiënt die vooral betrekking hebben op leefstijl, zoals gezond eten en bewegen. Ook therapietrouw is een belangrijk speerpunt: een patiënt scoort al een dikke duim als hij tachtig procent van de voorgeschreven medicatie gebruikt. Schokkend dat nog geen dertig procent van alle diabetespatiënten deze norm haalt. “Hoe bereik je als zorgverlener dat jouw diabetespatiënt wel trouw is aan zijn therapie?”, was dan ook de logische vervolgvraag. De patiënt, zo werd duidelijk, moet allereerst zijn ziekte accepteren en weten welke voor- en nadelen er aan de behandeling kleven. Dan is het vervolgens aan de patiënt te beslissen welke behandeling hij wil. “Het betekent dus,” legt Storms uit, “dat je als zorgverlener de patiënt actief moet betrekken bij alle stappen rond de therapiekeuze. Dan is het dus ook belangrijk om te weten wat de patiënt belangrijk vindt: wil hij absoluut geen risico lopen op het krijgen van een hypo, of is hij juist beducht voor gewichtstoename, of is de toedieningsfrequentie cruciaal? Uit onderzoek blijkt dat met het stellen van essentiële vragen aan de patiënt, waardoor samen beslissingen genomen kunnen worden, de kans op therapietrouw enorm toeneemt.” Ook niet onbelangrijk, zo bleek, is inzichtelijk krijgen of therapieontrouw wel of niet intentioneel is. Het doseerschema kan bijvoorbeeld te complex zijn, of de patiënt vergeet gewoonweg de medicatie in te nemen. Ken je patiënt, was dan ook de tip. Hoewel veel huisartsen en praktijkondersteuners dit denken te doen, laat de klinische praktijk zien dat een groot deel beperkt zicht heeft op de persoonlijke omstandigheden van de patiënt. Is de therapietrouw een bewuste keuze van de patiënt, omdat hij bijvoorbeeld niet de noodzaak van de behandeling inziet, angst heeft voor complicaties en bijwerkingen, of niet afhankelijk wil zijn van medicijnen, is het raadzaam om met de patiënt hierover in gesprek te gaan. “Belangrijkste boodschap die we vanuit DVN aan zorgverleners willen meegeven,” vertelt Storms, “is dat succesvol behandelen van een patiënt met een chronische aandoening, zoals diabetes type 2, valt en staat bij goed luisteren naar de patiënt. Weten wat de persoonlijke omstandigheden zijn, waar de valkuilen liggen en hoe deze het beste kunnen worden getackeld. We zien al dat steeds meer huisartsen en praktijkondersteuners deze benadering hanteren, maar er is nog steeds een grote groep die over deze streep moet worden getrokken.”

 

Tekst: Caroline Wellink
De artikel verscheen eerder in FarmaMagazine April 2019

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: Farmaco

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.