Drieluik POCT | Deel 1: De verschillende gezichten van Point of Care Testing

POCTPoint of Care Testing (POCT) begint een steeds grotere plaats in te nemen in de gezondheidszorg. In ziekenhuizen worden testen aan het bed van de patiënt al vele jaren onder regie van de klinisch chemici uitgevoerd, maar ook huisartsen zien interessante mogelijkheden voor hun praktijk en ook apothekers roeren zich. FarmaMagazine staat daarom in drie opeenvolgende edities stil bij dit onderwerp. In dit eerste artikel ligt de focus op de vraag of iedereen die de term gebruikt het wel over hetzelfde heeft.

Marc Elisen (klinisch chemicus, hoofd klinisch chemisch laboratorium MC Zuiderzee en Trombosedienst Flevoland) is ervan overtuigd dat dit niet het geval is. “POCT is helaas een containerbegrip geworden”, zegt hij. “Iedereen die de term gebruikt, heeft er zijn eigen beeld bij.” Naar zijn mening heeft dit te maken met het feit dat het om testen gaat die in het ziekenhuis, in de huisartspraktijk, in de apotheek of bij de patiënt thuis gebruikt worden. “Het is dus zaak dat discussie wordt gevoerd over die definitiebepaling”, zegt hij, “zeker nu de techniek zo snel voortschrijdt. In het verleden was de techniek nog niet zo ver gevorderd en waren de parameters die konden worden gemeten nog vrij eenvoudig. Maar die techniek heeft zich ontwikkeld en nu is er dus echt wel een verschil tussen de zelftest die de patiënt kan doen, de mogelijkheden voor POCT in het ziekenhuis, de huisartspraktijk en de apotheek en de metingen die in het laboratorium kunnen worden gedaan.

In handen van een niet-deskundige moet een POCT of een zelftest een eenduidige conclusie geven. Interpretatie van een getal is dan lastig, zeker wanneer de klinische context ontbreekt. Een zwangerschapstest die een vrouw zelf kan uitvoeren is een goed voorbeeld van een eenvoudig uit te voeren en eenduidig te interpreteren test. De gevoeligheid en specificiteit van zo’n test moet zodanig zijn dat je zowel een zwangerschap kunt uitsluiten als aantonen, want voor beide vragen wordt de test aangeschaft. Dat stelt hoge eisen aan de technologie en daar voldoet het gros van andere zelftesten die te koop zijn niet aan.”

Het ligt dus echt genuanceerd, vindt Elisen. En dit geldt bij glucosemeting net zo goed als bij die zwangerschapstest. “Bij glucosemeting wil de patiënt vooral continu op dezelfde manier meten: is de uitslag wat hoger of wat lager dan de vorige keer”, zegt hij. “Net als op een weegschaal staan dus, het absolute getal doet er wat minder toe. In de huisartspraktijk wel, want daar is het doel juist om een ziekte uit te sluiten of om te kunnen bepalen of de patiënt naar de medisch specialist moet worden verwezen.”

“We denken al snel in 
termen van tests die zijn afgeleid van wat we in het laboratorium gebruiken, maar op het moment dat je het over elektronische toepassingen hebt waarvoor geen bloed meer nodig is zal de diagnostiek en zelfmeting wezenlijk 
kunnen veranderen.”

Twee verschillende dingen
Robbert Slingerland (klinisch chemicus in Isala ziekenhuis Zwolle) is het eens met Elisen dat het een goede zaak is dat discussie bestaat over de definitiebepaling van POCT, maar gaat in zijn opvatting een stap verder. “Een POCT is iets anders dan een zelftest”, zegt hij. Je moet de ins en outs van een POCT kennen om te kunnen bepalen wat de waarde is van wat je meet. Een zelftest is er vooral om te monitoren en daarbij is – zoals Elisen ook al aangeeft – het absolute getal dat eruit komt minder relevant. Diabetes is een voorbeeld van waar dit monitoren door de patiënt zelf goed kan, meten van de instelling van de medicatie bij trombose ook. Maar de toename van het aantal metingen dat een patiënt zelf kan verrichten zorgt er wel voor dat de definitiebepaling van wat een POCT is steeds meer ter discussie komt te staan.”

Ron Kusters (klinisch chemicus en medisch manager in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ‘s-Hertogenbosch en hoogleraar aan de Universiteit Twente) geeft aan dat er inderdaad interpretatieverschillen zijn over wat POCT eigenlijk is. Hij zegt: “Recent is een studie gepubliceerd over de definitie van POCT in de eerste lijn. Het is goed dat er consensus bestaat over wat we bedoelen: tests die eenvoudig direct bij de patiënt te gebruiken zijn, op basis van een druppeltje bloed. Als een leek een soortgelijke test zelf uitvoert noemen we het een zelftest.” Interessanter is om wat verder naar de toekomst te kijken. Kusters vertelt: “We denken al snel in termen van tests die zijn afgeleid van wat we in het laboratorium gebruiken, maar op het moment dat je het over elektronische toepassingen hebt waarvoor geen bloed meer nodig is zal de diagnostiek en zelfmeting wezenlijk kunnen veranderen. Denk bijvoorbeeld aan kleine apparatuur die niet chemisch, maar via fysische principes meet, zoals met licht en geluid. Implanteerbare chips, die continue metingen verrichten. Op dit gebied is veel nu nog science fiction, maar die kant gaat het wel op, kijk maar wat er al met je IPhone mogelijk is.

En als deze ontwikkeling zich doorzet en metingen daarmee in toenemende mate aan de patiënt of beter gezegd de leek wordt overgelaten, dan is zeker de vraag aan de orde of je nog kunt spreken van een POCT. De meting vindt dan namelijk niet plaats op de ‘point of care’, maar overal en altijd. Een essentiële vraag is wat er dan met de data gebeurt en hoe betrouwbaar die zijn. Wat kan of moet een arts met dit soort gegevens doen? Het vergt een nieuwe attitude van artsen. Tegenwoordig komen patiënten met informatie van het internet op het spreekuur, door zelftesten zal de patiënt ook zijn eigen meetwaarden meenemen. Dat zou in het gunstigste geval aanvullend zijn op de anamnese en het reguliere onderzoek. Dat kun je niet tegenhouden en dat moet je ook niet willen, maar je moet er als behandelaars wel een nieuwe modus in vinden.”

Praktisch ingesteld
Zo ver is het nu nog niet, want een deel van het verhaal dat Kusters schetst is inderdaad nog science fiction. Maar vooral in de huisartspraktijk neemt de aandacht voor POCT wel al snel toe. Een aantal testen wordt al standaard in de huisartspraktijk gebruikt: urine (om te bepalen of sprake is van urineweginfectie), glucose (voor diabetes), HbA1C (monitoring voor het instellen van de diabetespatiënt op de langere termijn), hemoglobine (voor bloedarmoede) en CRP (om te bepalen of sprake is van een infectie die het voorschrijven van antibiotica rechtvaardigt). “De huisarts is praktisch van aard”, zegt hij. “Als hij de patiënt makkelijk en snel van dienst kan zijn door een meting te verrichten, omarmt hij de techniek die hem hiertoe in staat stelt.”

Slingerland beaamt dit en zegt te verwachten dat de verschuiving van testen in het laboratorium naar testen in de huisartspraktijk zal doorzetten. “Ook naar de apotheek trouwens”, zegt hij, voor creatininebepaling. Wel bestaat nog twijfel over de vraag of de POCT testen die hiervoor nu op de markt zijn goed genoeg zijn. Zo’n klein apparaatje moet bijna net zoveel kunnen als de apparatuur in het laboratorium. Maar het is wel mooi als je in de apotheek iets kunt betekenen voor die patiënten voor wie dit nuttig is.” Toch zijn er ook kanttekeningen, het aantal aanpassingen van dosering opgeleide van een creatinine meting in de apotheek blijkt erg klein te zijn.

Basis voor snel handelen
Hoe zal het op korte termijn verder gaan? Slingerland is daar nuchter over. “Je hebt als behandelaar alleen wat aan een POCT als je op basis van de uitslag weet welke vervolgstap je moet zetten”, zegt hij. “Maar als je meerdere parameters hebt om rekening mee te houden, dan heb je niets aan die ene die de POCT je oplevert.” Elissen beaamt dit. “De kern is dat je met eenvoudige diagnostiek heel snel pluis of niet pluis kunt bepalen als basis om te handelen”, zegt hij.
Met dit uitgangspunt in het achterhoofd is het zaak dat goed gekeken wordt naar wat wel en niet meerwaarde heeft in de huisartspraktijk. Kusters: “De huisarts zit niet te wachten op een compleet laboratorium in zijn praktijk. Een goed uitgangspunt voor de huisartspraktijk zou zijn apparatuur aan te schaffen die aansluit bij de top tien van testaanvragen, en dan ook nog liefst uitgaand van tests die met een vingerprik te doen zijn. Apparatuur die daaraan voldoet heeft meerwaarde voor de huisartspraktijk. Uit een groot internationaal onderzoek bleek dat huisartsen vooral geïnteresseerd zijn in testen die toegepast kunnen worden bij acute klachten zoals pijn op de borst en een trombosebeen of longembolie. Je kunt je voorstellen dat de eisen aan dit soort testen erg hoog zijn, want een foute diagnose kan fataal zijn. Dat dit niet eenvoudig te ontwikkelingen is, blijkt ook uit het feit dat Philips recent de ontwikkeling van een POCT test die een harteiwit in bloed meet, stopgezet heeft. De toepassing van een POCT voor het uitsluiten van diep veneuze trombose en longembolie hebben we nog in onderzoek. Het zou interessant zijn als we kunnen concluderen dat die in de huisartspraktijk meerwaarde heeft, want bij deze patiëntencategorie zien we relatief veel onterechte verwijzingen. Voor hartklachten geldt hetzelfde: vaak blijkt bij nader onderzoek dat geen sprake is van de aandoening waarvoor wordt gevreesd. Een POCT voor de huisartspraktijk die dit voorkomt kan dus ook meerwaarde hebben.”

Tekst: Frank van Wijck


Dit is het eerste artikel uit een drie-luik die tot stand is gekomen in samenwerking met de NVKC.

De NVKC vertegenwoordigt het medisch vakgebied klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde in de volle breedte alsmede de specialisten die daarin werken. Daarnaast behartigt de NVKC de beroepsbelangen die de noodzakelijke randvoorwaarden scheppen om kwalitatief hoogwaardige laboratoriumdiagnostiek te bieden.

 

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine februari 2018.

 

 

Gerelateerde berichten

  • Drieluik PoCT | Deel 3:  Het belang van samenwerking in de ketenDrieluik PoCT | Deel 3: Het belang van samenwerking in de keten Point Of Care Testing (POCT) begint een steeds grotere plaats in te nemen in de gezondheidszorg. In ziekenhuizen worden testen aan het bed van de patiënt al vele jaren onder regie van de […]
  • Drieluik POCT | Deel 2: Verantwoord  aan de slag met  POCTDrieluik POCT | Deel 2: Verantwoord aan de slag met POCT Point of care testing (POCT) begint een steeds grotere plaats in te nemen in de gezondheidszorg. In ziekenhuizen worden testen aan het bed van de patiënt al vele jaren onder regie van de […]
  • CRP-POCT in de huisartsenpraktijkCRP-POCT in de huisartsenpraktijk In de afgelopen februari-, maart- en april-editie van FarmaMagazine is uitgebreid ingegaan op Point of Care Testing (POCT); oftewel een methode aan de hand waarvan professionals in de […]
  • Huisarts ziet vaker complexe wondenHuisarts ziet vaker complexe wonden Veel huisartsen – en ook hun POH’ers en praktijkassistenten – hebben belangstelling voor de basiscursus wondbehandeling die het Nederlands Huisarts Genootschap aanbiedt. Begrijpelijk, want […]
  • Communicatie tussen de ketenpartners is de kernCommunicatie tussen de ketenpartners is de kern Wie is verantwoordelijk voor de antistolling? Het is een vraag die de gemoederen van menig zorgverlener bezighoudt. Vooral nu steeds meer nieuwe generatie antistollingsmiddelen beschikbaar […]

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *