Drieluik PoCT | Deel 3: Het belang van samenwerking in de keten

POCTPoint Of Care Testing (POCT) begint een steeds grotere plaats in te nemen in de gezondheidszorg. In ziekenhuizen worden testen aan het bed van de patiënt al vele jaren onder regie van de klinisch chemici uitgevoerd, maar ook huisartsen zien interessante mogelijkheden voor hun praktijk en ook apothekers roeren zich. FarmaMagazine staat daarom in drie opeenvolgende edities stil bij dit onderwerp. In dit laatste artikel gaat het om de verantwoordelijkheid die de huisartspraktijk of apotheek neemt voor de interpretatie van de resultaten van een POCT, en de vraag welke ketenafspraken belangrijk zijn om die verantwoordelijkheid correct op zich te kunnen nemen.

Vraag een huisarts of hij voldoende ervaring heeft met POCT om hiervan gebruik te maken in zijn patiëntenzorg én om de uitkomst van een meting te analyseren, en de kans is groot dat hij die vraag met ‘Ja’ beantwoordt. “Dit horen we vaak van huisartsen als eerste reactie”, zegt Marc Elisen (klinisch chemicus, hoofd klinisch chemisch laboratorium MC Zuiderzee en Trombosedienst Flevoland). “Maar als we er dan op doorvragen, blijkt de werkelijkheid vaak genuanceerder dan dit antwoord doet vermoeden.” Robbert Slingerland (klinisch chemicus in Isala ziekenhuis Zwolle) erkent dit. “Ik denk dat huisartsen wel nadenken over wat ze moeten doen als ze de juiste waarde hebben bepaald”, zegt hij, “maar de cruciale vraag is of ze altijd zeker weten dat ze de juiste waarde hebben. POCT is niet zonder reden een aandachtsgebied binnen de klinische chemie. De eenvoud van het systeem is vaak misleidend, en suggereert dat de uitkomst ook recht toe-recht aan is. Was het maar zo.”

Juist vanwege die onzekerheid raadt Elisen huisartsen aan om samen te werken met klinisch chemische laboratoria, die hierin deskundigheid en ervaring hebben. Niet alleen in de meettechniek maar ook in training en begeleiding zodat de meters goed gebruikt worden en de uitkomst van de meting bruikbaar is.

Correcte uitvoering
De eerste vraag die moet worden beantwoord is of de meting correct is uitgevoerd. “Dat is niet altijd het geval en daar kunnen wij dus bij helpen”, zegt Elisen. Een advies dat Slingerland graag ondersteunt. Hij zegt: “Bij Isala zijn we sterk geporteerd voor samenwerking. We faciliteren de toepassing van apparatuur in huisartspraktijken en we verzorgen trainingen voor het goede gebruik ervan. Dit doen we voor apotheken ook, maar daar bestaat vaker de behoefte om apparatuur zelf aan te schaffen. Dit heeft te maken met het verschil in vergoedingenstructuur tussen huisartsen en apothekers.”

De interpretatie van de meetgegevens dient onder begeleiding van een laboratorium te geschieden, stelt Slingerland. “De manier van werken moet goed geborgd zijn”, zegt hij. “Dit vraagt om implementatie van een kwaliteitssysteem waarin alles wat wordt gedaan wordt gedocumenteerd, waarin wordt nagedacht over risicovolle stappen en waarin daarop wordt geanticipeerd. Laboratoria zijn er al aan gewend een certificerende instelling te laten meekijken, voor huisartspraktijken en apotheken is hierin nog een slag te slaan. Maar als een huisartspraktijk onder onze vlag werkt, wordt dat werk een onderdeel van ons eigen kwaliteitssysteem en is dit dus geborgd. Als laboratoria moeten we immers aantoonbaar verantwoord werken om onze certificatie te kunnen behalen en behouden.”

“We staan aan de vooravond van een veel bredere toepassing van POCT. We zien dat POCT ook toegepast gaat worden op de ambulance of door de verpleegkundige teams in de thuiszorg. Die data moeten weer bij elkaar komen zodat ze in de hele keten 
beschikbaar zijn.”

Logische ontwikkeling
Dat de huisarts zelf metingen wil kunnen verrichten is logisch en is ook niet nieuw, stelt Slingerland. “We zagen al enkele tientallen jaren geleden in dat het voordeel kan hebben labwaarden uit bloed voor diagnostische doeleinden beschikbaar te hebben in de huisartspraktijk”, vertelt hij. “Bij CRP voor acute longklachten wil de huisarts weten of hij wel of niet antibiotica dient voor te schrijven. De meting door het laboratorium laten verrichten betekent uitstel van voorschrijving als die nodig is. Zo zijn er wel meer bepalingen die de huisarts direct wil weten als basis voor zijn behandelbeslissing.”

Zowel Elisen als Slingerland benadrukken hoe belangrijk het is dat de meetwaarden centraal in de keten beschikbaar blijven. “Ook in ons laboratorium informatiesysteem dus”, zegt Slingerland. “Dit is ook een trigger om te waarborgen dat de bevoorrading van reagentia aan de huisartspraktijk goed verloopt. Ik denk niet dat dit in de praktijk overal in het land altijd goed gaat. Daarom benadruk ik nogmaals hoe essentieel samenwerking met een lokaal laboratorium – met kennis van de apparatuur en de analyses – is. Hier ligt een rol voor de Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde om samen met andere verenigingen de krachten te bundelen.”

Voor onnodige verwijzingen van patiënten naar de tweede lijn op basis van verkeerd geïnterpreteerde uitslagen is Slingerland niet zo bang. “Ik denk dat Nederland internationaal gezien voorop loopt in POCT en in het zorgvuldig afwegingen maken over de uitslagen die daarmee worden gegenereerd”, zegt hij. “Maar we staan aan de vooravond van een veel bredere toepassing van POCT dus we moeten hier wel scherp op blijven. We zien dat POCT ook toegepast gaat worden op de ambulance of door de verpleegkundige teams in de thuiszorg. Die data moeten weer bij elkaar komen zodat ze in de hele keten beschikbaar zijn. Daarnaast zien we dat het aanbod van thuistests groeit.”

Thuistests
Die thuistests zijn wel een ontwikkeling om rekening mee te houden, omdat die voor een nieuwe dynamiek zorgen en afstemming in de keten kunnen bemoeilijken. Elisen: “De patiënt kan steeds meer zelf meten en kan steeds meer apparatuur bij de apotheek kopen. Het gevolg kan zijn dat hij bij de huisarts komt met uitslagen van metingen waarvan hij zelf de gevolgen niet of onvoldoende kan duiden, bijvoorbeeld is de meting wel juist uitgevoerd en klopt de uitslag? Hoort die uitslag wel bij de patiënt die in de spreekkamer komt? Of gaat de patiënt juist niet naar een huisarts omdat de test abusievelijk negatief scoort door slechte uitvoering van de meting? Informatie in de bijsluiter is niet dummyproof.”

Zelfmonitoring is tegelijkertijd ook een hele belangrijke toepassing van point of care. Maar hoe houd je hierbij de zorgvuldigheid in de gaten zonder de patiënt in zijn keuzevrijheid te beperken of te overstelpen met een aanbod dat niet meer te overzien is? Elisen: “De afweging tussen die twee uitersten moet niet op basis van merken gaan maar van wat voor de patiënt belangrijk is. Een oudere patiënt wil grotere knoppen, een jongere wil een leuk kleurtje en een meter die bestand is tegen een stootje. De overheid vindt dit niet leuk want die wil liefst één leverancier omdat ze dan goede prijsafspraken kan maken, maar maatwerk is waardevoller. Dit is een spagaat. En die wordt versterkt door de industrie met marketing alsof het gaaf zou moeten zijn om een meter te hebben en het liefst met WIFI. Ziek zijn is al een negatieve ervaring, daar wil je als patiënt regie op door bijvoorbeeld zelf te kunnen meten, en dan gaat het er vooral om dat die meter deugdelijk is en dat de resultaten overeenkomen met een test op het lab in een ziekenhuis. We hebben wel eens met verschillende meters geëxperimenteerd om te kijken wat de patiënt het liefst wil. Die blijkt niet voor het uiterlijk te kiezen, maar voor wat wij adviseren als betrouwbaar. Dat vertrouwen mogen wij niet schaden. We willen beslist niet betuttelen, maar moeten goed voorlichten en begeleiden.”

Dynamisch
De samenwerking tussen de laboratoria en de apothekers varieert per regio maar gaat gelukkig steeds meer naar intensivering van samenwerkingsverbanden, stelt Elisen. “Al zijn er ook nog regio’s waar de samenwerking tussen apothekers en laboratoria nog niet is gevonden en soms ook andere belangen spelen. Het is een dynamische markt met veel spelers.”

Maar hoe dynamisch mag het worden? Slingerland plaatst vraagtekens bij het groeiende belang van zelftests voor thuisgebruik. “Het brengt het risico met zich mee dat de patiënt vaker naar de huisarts gaat, als hij iets denkt te meten dat niet klopt”, zegt hij. “Die zelfmeting kan leiden tot schijnzekerheid of juist tot onterechte onzekerheid. In beide gevallen leidt dit ertoe dat de zorgkosten omhoog gaan. Het is dus zaak dat die apparatuur begeleid op de Nederlandse markt wordt toegelaten. Met de mogelijkheid om via internet zelftests te bestellen is dat een forse uitdaging. Maar als er een potentieel gevaar is voor de volksgezondheid, kan de overheid wel aanvullende maatregelen nemen. Het probleem hiermee is echter dat ze dan al snel in het privacydomein van de burger terechtkomt en dat is lastig. Het alternatief is dat ze publieksvoorlichting gaat geven over zelftests, maar het probleem daarmee is dat die lang niet iedereen van de doelgroep bereikt.”

Elisen is optimistisch over de ontwikkeling van zelftests, maar vindt dat die wel eisen stelt aan de harmonisatie van deze meters. ❦

Dit is het derde en laatste artikel uit een drie-luik die tot stand is gekomen in samenwerking met de NVKC. De NVKC vertegenwoordigt het medisch vakgebied klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde in de volle breedte alsmede de specialisten die daarin werken. Daarnaast behartigt de NVKC

Tekst: Frank van Wijck

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine maart 2018

 

 

Gerelateerde berichten

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *