Eerste adviezen van Rondetafel Diabeteszorg overgenomen

DiabetesDe wereldwijde toename van obesitas, te weinig lichamelijke beweging en te veel voedsel met een overdaad aan calorieën heeft geleid tot een toename zonder weerga van het aantal patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2). De International Diabetes Federation schat dat in 2015 in totaal 415 miljoen mensen diabetes hadden, van wie meer dan 90% type 2. Dit aantal zal waarschijnlijk stijgen tot 642 miljoen in het jaar 2040. Er is – naast deze aantallen – nog een groot aantal mensen met DM2 die dit zelf (nog) niet weten.

Het medicamenteuze behandelschema van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dat is vastgelegd in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening; alweer uit 2013!) is redelijk rechttoe rechtaan (naast adviezen over leefstijl betreffende dieet, afvallen, lichaamsbeweging, niet roken en gezonde voeding). De NHG-Standaard beveelt voor de behandeling van mensen met DM2 een bedrieglijk gemakkelijk Drie-Stappenplan aan: allereerst metformine, zonodig daarbij gliclazide en als het bloedglucose nog te hoog blijft ‘insuline’. Pas als het op deze wijze niet lukt om de bloedglucoseconcentratie (en HbA1C) op het gewenste peil te krijgen komen andere middelen in aanmerking  die in verschillende combinaties kunnen of zelfs moeten worden toegepast. En ook bariatrische chirurgie is een mogelijkheid.

Bloedglucoseverlagende middelen
Er zijn  zeven (soorten) bloedglucoseverlagende middelen die oraal moeten worden ingenomen:
1. acarbose (Glucobay®)
2. metformine
3. 


dipeptidylpeptidase-4-remmers (alogliptine [Vipidia®], saxagliptine [Onglyza®], sitagliptine [Januvia®], vildagliptine [Galvus®])
4. repaglinide (Novonorm®)
5. 
sulfonylureumderivaten (glibenclamide, gliclazide [Diamicron®], glimepiride [Amaryl®], tolbutamide)
6. pioglitazon (Actos®)
7.
 natrium/glucose-cotransporteiwitremmers (canagliflozine [Invokana®], dapagliflozine [Forxiga®], empagliflozine [Jardiance®]).

Deze middelen zijn gedeeltelijk ook in verschillende combinatiepreparaten en als generiek preparaat beschikbaar en hebben allen hun eigen werkingsmechanisme, voor- en nadelen, bijwerkingen, interacties en kosten.
Naast deze oraal toepasbare middelen zijn er twee soorten middelen die per (meestal subcutane) injectie worden toegediend, namelijk de glucagonachtige peptide-1-(GLP-1)agonisten en natuurlijk de verschillende soorten insuline en insuline-analoga met uiteenlopende werkingsduur.
Het hoeft weinig betoog dat in het algemeen de nieuwere middelen (veel) duurder zijn dan de oudere middelen en dat er minder gegevens van die nieuwere middelen zijn betreffende de effecten op langere termijn – waar het natuurlijk eigenlijk allemaal om draait. In het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering:www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-besluit-zorgverzekering-en-regeling-zorgverzekering#09002b67809086ce) zijn aan de vergoeding van nieuwere middelen vaak voorwaarden gesteld. Voor bijvoorbeeld de GLP-1-agonisten albiglutide (Eperzan®), dulaglutide (Trulicity®), exenatide (Byetta®, Bydureon®), liraglutide (Victoza®) en lixisenatide (Lyxumia®) zijn deze voorwaarden “1. uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 35 kg/m², bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende kunnen worden gereguleerd met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in de maximaal verdraagbare doseringen en die geen insuline gebruikt; en 2. als toevoeging aan metformine en basaal-insuline (NPH-insuline/langwerkend insuline analoog) bij een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m2 bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥ 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een sulfonylureumderivaat) in een maximaal verdraagbare dosering.”

Rondetafel Diabeteszorg
Een interessante recente ontwikkeling is dat de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en het Zorginstituut Nederland (ZINL) een samenwerkingsverband hebben opgezet onder de naam Rondetafel Diabeteszorg waaraan naast de NDF en het ZINL ook zorgverleners, de Diabetes Vereniging Nederland, zorgverzekeraars, de farmaceutische industrie, de overheid en de Stichting BIDON (Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek Nederland) deelnemen. Een belangrijk voordeel van deze samenwerking is dat kansrijke nieuwe behandelmethoden door vroegtijdige afstemming tussen alle betrokken partijen tijdens de aanloop naar een advies van het ZINL sneller voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Daarnaast kunnen zaken zoals onderzoek en richtlijnontwikkeling gelijktijdig en in onderlinge afstemming verlopen. Deze samenwerking maakt het bovendien mogelijk om de bij bepaalde behandelingen behorende groep van geneesmiddelen van verschillende fabrikanten in één keer te beoordelen.

Eerste resultaat
Er is nu onlangs een eerste resultaat van deze Rondetafel Diabeteszorg gepubliceerd. Minister Schippers (VWS) heeft het advies van het ZINL overgenomen om de combinatie van basaal insuline en GLP-1-agonisten onder bepaalde voorwaarden te gaan vergoeden uit de zorgverzekering. Het ZINL heeft een Farmacotherapeutisch rapport, een budget Impact Analyse en een Farmaco-economisch rapport over deze combinatie opgesteld en het advies is op deze rapporten gestoeld. Het betreft een zogenoemde gesegmenteerde toelating; dit betekent dat vooralsnog de combinatie van deze middelen niet voor alle patiënten tot het basispakket van de zorg wordt toegelaten en alleen wordt vergoed voor groepen patiënten bij wie de meerwaarde van toepassing van de combinatie van basale insuline en GLP-1-agonisten is bewezen. Het gaat daarbij om de toevoeging van de GLP-1-analoga die zijn geregistreerd voor toepassing in combinatie met basale insuline, aan metformine en basaal insuline (NPH-insuline/langwerkend insuline-analoog) bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m2 (Aziaten ≥ 27 kg/m2) bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥ 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een sulfonylureumderivaat) in een maximaal verdraagbare dosering. Het betreft de middelen albiglutide (Eperzan®), dulaglutide (Trulicity®), exenatide (Byetta®), liraglutide (Victoza®), lixisenatide (Lyxumia®). N.B. De langwerkende formulering van exenatide (Bydureon®) is tot dusver niet geregistreerd voor toepassing in combinatie met insuline.

Er is inmiddels ook een combinatiepreparaat beschikbaar dat een langwerkend insuline (insuline degludec) en een GLP-1-agonist (liraglutide) bevat (Xultophy®) waarvoor de vergoeding is geregeld als toevoeging aan metformine bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m2 (Aziaten ≥ 27 kg/m2) bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥ 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een sulfonylureumderivaat) in een maximaal verdraagbare dosering.

Beoordeling
De partijen die deelnemen aan de Rondetafel Diabeteszorg hebben afgesproken dat de invloed van deze beslissing op kwaliteit en doelmatigheid van de zorg zal worden beoordeeld door Stichting BIDON (in samenwerking met de Dutch Pediatric and Adult Registration of Diabetes [DPARD]). Naar schatting gaat de uitbreiding van de vergoede indicaties van de GLP-1-agonisten jaarlijks ongeveer €9 miljoen meerkosten met zich mee brengen.

Gewichtsvermindering
GLP-1-agonisten activeren de GLP-1-receptor waardoor zij via verhoging van de concentratie van cAMP bij hyperglykemie op glucoseafhankelijke manier de secretie van insuline door B-cellen verhogen en die van glucagon door A-cellen verlagen. Tijdens hypoglykemie verminderen deze middelen de insulinesecretie zonder remming van de glucagonsecretie. Vanuit farmacotherapeutisch oogpunt is de combinatie van een insuline met een GLP-1-agonist om verschillende redenen heel interessant. Waar het gebruik van insuline meestal gepaard gaat met – soms flinke – gewichtstoename blijkt toepassing van GLP-1-agonisten juist het tegenovergestelde effect te hebben, namelijk gewichtsvermindering, door afname van de ledigingsnelheid van de maag en een stimulerend effect op het ‘verzadigingscentrum’ in de hersenen met als gevolg een afname van de hoeveelheid opgenomen voedsel. Dat gevoegd bij de geringe kans op hypoglykemieën maakt de combinatie uitermate zinvol. Daar staat wel tegenover dat GLP-1-agonisten betrekkelijk vaak maagdarmklachten en/of misselijkheid veroorzaken en dat in zeldzame gevallen een patiënt de toepassing van een dergelijk middel niet verdraagt.

Conclusie
Het ZINL heeft de gepubliceerde onderzoeken zorgvuldig beoordeeld en komt tot de conclusie dat GLP-1-agonisten toegevoegd aan basaal insuline een effect op de bloedglucoseregulatie hebben dat ongeveer even groot is als dat van toevoeging van bolus insuline. Het voordeel is dat de HbA1C-concentratie ongeveer 1 (0,58 – 1,68) mmol/mol lager is en dat de gewichtstoename minder groot is dan die wordt waargenomen na toevoeging van bolus insuline (verschil 1,5-6,9 kg na ca. 6 maanden) en dat er minder symptomatische niet-ernstige hypoglykemieën (2-10x lager) optreden. Daarnaast is voor GLP-1-agonisten toegevoegd aan basaal insuline niet aangetoond dat het risico op ernstige (of nachtelijke) hypoglykemieën lager is dan dat bij gebruik van een basaal-bolus regime. Behandeling met insuline heeft een gunstig effect op de complicaties van DM2 op de lange termijn. Ook voor behandeling met GLP-1-agonisten zijn inmiddels gegevens beschikbaar die duiden op een neutraal tot gunstig effect op de complicaties op lange termijn (tot iets minder dan 4 jaar) bij patiënten met DM2 en een hoog cardiovasculair risicoprofiel.
Tot dusver zijn nog geen gegevens beschikbaar over de toevoeging van GLP-1-agonisten bij patiënten ouder dan 75 jaar en ook niet betreffende de combinatie met een sulfonylureumderivaat.

Tekst: Prof. A.J.M. Sitsen
Literatuur
Farmacotherapeutisch rapport GLP-1- agonisten bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 niet gereguleerd met basaal insuline en metformine. Zorginstituut Nederland, augustus 2016.
Budget impact analyse GLP-1 agonisten bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 niet gereguleerd met basaal insuline en metformine. Zorginstituut Nederland, augustus 2016.
Chatterjee S et al. Type 2 diabetes. Lancet Published Online February 9, 2017 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *