HCV Richtsnoer en EASL richtlijn voor behandeling van hepatitis C

hepatitis virus HCV microscopy magnification 3D IllustrationZeer onlangs (november 2016) is het Richtsnoer Behandeling hepatitis C herzien. Deze herziening is grotendeels gebaseerd op de iets eerder uitgekomen herziene versie van de Recommendations on Treatment of Hepatitis C van de European Association for the Study of the Liver (EASL). De behandeling van hepatitis C is door de nieuwe antivirale middelen die beschikbaar komen aan grote veranderingen onderhevig.

Het hepatitis C virus (HCV) is een belangrijke oorzaak van chronische hepatitis. De incubatietijd van HCV is gemiddeld zeven weken. Een acute HCV infectie geeft slechts bij ca. 10-15% van de patiënten klachten, zoals misselijkheid, verminderde eetlust, vermoeidheid en spier- of gewrichtspijn; zelden is er icterus. ALAT en ASAT kunnen zijn verhoogd. Bij 80% van volwassenen en 50% van kinderen ontstaat na besmetting met HCV een chronische infectie. Dit betekent dat het virus langer dan zes maanden in het lichaam aanwezig is. Ook mensen met een chronische hepatitis hebben vaak geen klachten. Pas later kunnen vage klachten van vermoeidheid, gewrichts- en spierpijn, misselijkheid en dergelijke ontstaan. Bij 5-30% van de mensen met chronisch hepatitis C ontstaat 10-40 jaar na de besmetting levercirrose, leverkanker of leverfalen. In vergevorderde stadia kunnen icterus, ascites, een opgezette lever en milt en/of (bloedingen uit) slokdarmvarices optreden.

Er zijn zes belangrijke genotypen van het HCV bekend die verschillend over de wereld zijn verdeeld. Met uitzondering van genotype 5 zijn deze nog weer onderverdeeld in a, b, c, enz. In Nederland komen vooral de genotypen 1, 2, 3, en 4 voor en zijn waarschijnlijk 15.000 tot 60.000 mensen (0,1 – 0,4% van de  bevolking) dragers van HCV. Bij mensen afkomstig uit andere delen van de wereld, zoals o.a. Azië, Afrika en het Middellandse Zeegebied komt hepatitis C vaker voor, evenals bij (ex) injecterende druggebruikers en homoseksuele, hiv-positieve mannen. Materiaal afkomstig van mensen die besmet zijn met HCV kan tot wel 6 weken lang buiten het lichaam infectieus blijven. Desinfectie met  onverdunde povidon-jodium en chloorhexidine is effectief ter ontsmetting, dit geldt echter niet voor alle desinfectantia.

Behandeling
De behandeling van hepatitis C is individueel maatwerk en niet iedere vorm behoeft onmiddellijk na de diagnose te worden behandeld. Voor behandeling is het noodzakelijk dat genotypering van het HCV heeft plaatsgevonden omdat het genotype mede de keuze van de antivirale middelen bepaalt. Tevens wordt aanbevolen om onderzoek te doen naar dragerschap van hepatitis B omdat door behandeling er kans is op reactivering hiervan. In beginsel komen thans volgens het net herziene Richtsnoer Behandeling hepatitis C infectie alle patiënten met HCV in aanmerking voor behandeling.

De beschikbare middelen voor de behandeling van hepatitis C waren tot voor kort de (peg)interferonen en ribavirine maar zijn recentelijk uitgebreid met enkele uitermate werkzame (en kostbare) middelen waarmee de duur van de behandeling soms kan worden bekort en een toestand kan worden bereikt waarin het virus-RNA niet meer aantoonbaar is: ‘sustained virological response’.

Niet alle middelen zijn geregistreerd voor behandeling van alle genotypen van HCV (zie tabel). Voor een aantal middelen geldt de registratie alleen voor gebruik in combinatie met andere middelen zoals (peg)interferon en ribavirine. Het voert te ver om hier alle verschillende behandelschema’s te vermelden. Deze schema’s veranderen voortdurend. Zie daarvoor het Richtsnoer Behandeling hepatitis C (www.hcvrichtsnoer.nl) of de richtlijn van de EASL (www.easl.eu).

Herziening
Het herziene Richtsnoer Behandeling hepatitis C infectie laat ten opzichte van de vorige versie van mei 2016 enkele belangrijke veranderingen zien. Er zijn bepaalde (combinaties van) middelen geschrapt voor bepaalde groepen patiënten en nieuwe (combinaties van) middelen vermeld die door de EMA zijn goedgekeurd (grazoprevir/elbasvir [Zepatier®] en sofosbuvir/velpatasvir [Epclusa®]) en binnenkort in Nederland beschikbaar zullen zijn. Ook zijn de adviezen voor behandeling aangepast aan de laatste stand van zaken en er is nu ook een paragraaf opgenomen betreffende resistentiebepaling: bij behandelingen waarbij een NS5A remmer wordt toegepast wordt aanbevolen om vooral bij patiënten met genotype 1a of 3 een resistentiebepaling te doen – ondanks de discussies die daarover nog gaande zijn en ondanks dat het nog lang niet overal mogelijk is om deze bepaling uit te voeren.
De keuze en duur van de behandeling wordt mede bepaald door de aan- of afwezigheid van cirrose en door de vraag of de betreffende patiënt al eerder is behandeld en onvoldoende verbetering heeft ondervonden van peginterferon-alfa en ribavirine. Indien een patiënt nog niet eerder werd behandeld gaat de voorkeur nu uit naar een behandelduur van 12 weken maar bij intolerantie voor ribavirine kan worden overwogen om de behandelduur te verlengen tot 24 weken (zonder ribavirine).

De nieuwe DAA’s (zie later) zijn niet geregistreerd en worden niet vergoed voor de indicatie acute hepatitis C. Alleen peginterferon-alfa en ribavirine zijn voor deze indicatie geregistreerd. Het is goed om daarbij te weten dat de werkzaamheid van de huidige behandelingsmogelijkheden zonder interferon bij chronische HCV hepatitis net zo goed als of beter is dan die bij acute hepatitis.

Generieke naam

Merknaam

Soort DAAa

Voor genotype?

Dosering

Met voedsel?

Prijs/

12 wekenb

sofosbuvir

Sovaldi®

NS5B-polymeraseremmer

1, 2, 3, 4, 5, 6

1dd 400 mg

ja

43.461,06

simeprevir

Olysio®

NS3/4A-proteaseremmer

1, 4

1dd 150 mg

ja

25.572,29

daclatasvir

Daklinza®

NS5A-remmer

1, 3, 4

1dd 60 mg

nee

27.030,00

ledipasvir/sofosbuvir

Harvoni®

zie afzonderlijke bestanddelen

1, 3, 4

1dd 90/400 mg

nee

48.758,94

paritaprevir/ritonavir/ombitasvir +/- dasabuvir

Viekirax®

+/- Exviera®

NS3-4A-proteaseremmer/NS5A-remmers +/- NS5B-polymeraseremmer

1, 4

1dd 2 tabl 75/50/12,5 mg

+/- 1dd 2 tabl 250 mg

ja

38.422,89 +/-

3.341,13

Geregistreerd maar nog niet verkrijgbaar:

grazoprevir/elbasvir

Zepatier®

NS3-4A-proteaseremmer/

NS5A-remmer

1, 4

1dd 50/100 mg

met of zonder

onbekend

velpatasvir/sofosbuvir

Epclusa®

NS5A-remmer/NS5B-polymeraseremmer

1, 2, 3, 4, 5, 6

1dd 100/400 mg

met of zonder

onbekend

a  NS5B-polymeraseremmer = niet-structureel eiwit 5B nucleoside polymerase remmers
    NS3/4A-proteaseremmer = niet-structureel eiwit 3/4A protease remmers
    NS5A-remmmer = niet-structureel eiwit 5A remmer
b zie www.medicijnkosten.nl (zonder afleverkosten enz.); geraadpleegd op 17 november 2016

Het Richtsnoer geeft ook aanbevelingen voor dosering van de HCV-middelen bij nier- en leverinsufficiëntie en voor behandeling van patiënten na levertransplantatie. Tot slot mag niet onvermeld blijven dat vele van deze middelen vele geneesmiddeleninteracties (Pgp, BCRP, CYP3A4/5, OATP1B1, OCT1) tonen met elkaar en met andere geneesmiddelen. Zie daarvoor het Richtsnoer of de website: 
www.hep-druginteractions.org/checker.

Handboek en zorgpad
De apotheker moet het m.i. als zijn/haar taak zien om patiënten die worden behandeld voor hepatitis C goed voor te lichten over de anti-HCV-middelen (enkele moeten met voedsel worden ingenomen), te ‘bewaken’ en te helpen om hun therapietrouw te handhaven. De NVZA heeft zeer recent een handboek en zorgpad het licht doen zien als hulpmiddel voor apothekers bij de begeleiding van patiënten met een HCV-infectie.

Men verdeelt de middelen voor de behandeling van hepatitis C in (peg)interferonen, ribavirine en de ‘direct acting antivirals’ (DAA’s). Voor nadere gegevens over deze laatste middelen zie bovenstaande tabel. Alle middelen worden vergoed (tenzij anders vermeld).

Tot slot zij vermeld dat men de voorkeur geeft aan zogenaamde interferonvrije behandelingscombinaties. Dit is de reden dat boceprevir (Victrelis®) niet wordt besproken. Telaprevir (Incivo®) is niet langer geregistreerd in Nederland.  ❦

Literatuur
Richtsnoer Behandeling hepatitis C infectie (zie www.hcvrichtsnoer.nl).
Feeney ER et al. Antiviral treatment of hepatitis C. BMJ 2014;349:g3308.

Websites
www.easl.eu
www.farmacotherapeutischkompas.nl
www.hcvguidelines.org
www.hepatitisinfo.nl
www.hepatitis.nl

Tekst: A.J.M. Sitsen

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2016
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *