Hoogleraar Arnold Vulto over biosimilars: Onbekend maakt onbemind

Arnold VultoBiosimilars zijn goed voor patiënten en voor het zorgbudget. Meer mensen krijgen toegang tot therapieën en de kosten daarvan zullen dalen. Maar het financieel voordeel dat ziekenhuizen hebben als ze overstappen van merk naar biosimilar moet wel worden gedeeld met de zorgverleners, stelt Arnold Vulto, hoogleraar Ziekenhuisfarmacie aan het ErasmusMC in Rotterdam.

Een apotheker en wetenschapper met een groot maatschappelijk hart. Al tijdens zijn studie farmacie verbaasde Arnold Vulto zich over hoe de maatschappij omgaat met de verworven wetenschappelijke kennis over voorschrijven en gebruik van geneesmiddelen. Kennis waarmee in zijn ogen nogal eens wordt gesjoemeld. “Er zijn altijd partijen in en rond de farmacie die hoge verwachtingen creëren en hogere prijzen voor geneesmiddelen vragen dan nodig. Dat heb ik nooit begrepen. Vandaar mijn stelling: De prijs van een geneesmiddel is wat een gek ervoor geeft.” Al tijdens zijn studie in Groningen verbaasde hij zich hierover. Niet zo verwonderlijk dat de jonge Vulto met medestudenten in de jaren zeventig een adviesgroep oprichtte die de Consumentenbond adviseerde over de zin en onzin van zelfzorgmedicatie.

Door de jaren heen groeide zijn maatschappelijke betrokkenheid. Terwijl zijn studiegenoten soms kozen voor het grote geld werd Arnold Vulto een eenvoudige ambtenaar, zoals hij zijn carrière met gevoel voor understatement benoemt. Een ambtenaar die het wel schopte tot hoofdredacteur van het Europese tijdschrift voor ziekenhuisfarmacie (EJHP) en daar een wetenschappelijke koers voor uitzette, hoogleraar Ziekenhuisfarmacie en Praktische Farmacotherapie aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, initiatiefnemer van het Europese platform Generics and Biosimilars Initiative (GaBI) en een van de trekkers van de Initiatiefgroep Biosimilars Nederland (IBN), dat een expertplatform wil zijn voor vragen en antwoorden over biosimilars. Een ambtenaar met invloed.

Veel tegenwind
Vulto heeft een mening. En komt daar duidelijk voor uit. “Ik heb veel tegenwind gehad. Zeker toen het boek Geneesmiddelen in Nederland uitkwam, de gids voor arts en gebruiker, dat ik in de jaren ‘70 en ‘80 samen heb geschreven met onder andere Lucas Reijnders en Henk Buurma. Dat boek veroorzaakte een storm van verontwaardiging in de farmaceutische gezondheidszorg. Wie zijn wij wel niet dat we zo’n boek hebben durven schrijven! Terwijl wij niets anders deden dan op een eenvoudige en herkenbare manier vertalen van beschikbare wetenschappelijke informatie. Ach, later kregen we gelijk want van de middelen die volgens ons moesten verdwijnen, was 10 jaar later 90 procent van de markt.”
Nog anderhalf jaar en Vulto moet met pensioen. Maar dat weerhoudt hem er niet van om zijn mond te blijven roeren. Integendeel, sinds 2004 verdiept hij zich in biosimilars en werd van scepticus gaandeweg een warm pleitbezorger van de biosimilars. Generieke geneesmiddelen op basis van een eenvoudige chemische stof zijn inmiddels een alledaags verschijnsel, voor hightech biologische medicijnen is dat nog niet het geval. Kopieën van deze medicijnen noemen we biosimilars. Omdat die gemaakt worden in levende systemen zijn exacte kopieën niet mogelijk: de productie kan iedere keer iets afwijken. Zoals we leerden dat dat ook geldt voor de innovatieve producten, die als voorbeeld gelden voor de biosimilars.

Gelijkwaardigheid aantonen
Willen fabrikanten zo’n kopie-middel op de markt brengen dan moet de gelijkwaardigheid van het middel worden aangetoond in een uitputtende ‘similarity exercise’. Een biosimilar is gelijkwaardig, maar niet identiek aan de originele merk-biological, officieel referentie-product genoemd. Goedkeuring van de biosimilar vereist om die reden niet alleen het aantonen van een onberispelijke farmaceutische kwaliteit en een vergelijkbaar farmacokinetisch profiel, maar ook het aantonen van vergelijkbare, effectiviteit en veiligheid van de biosimilar in vergelijking met het referentie-geneesmiddel. Wel is de procedure van met name het klinisch patiënten-onderzoek eenvoudiger dan bij het origineel, maar dat gaat altijd gepaard met uitgebreidere laboratoriumtesten.

Ook de klinische vergelijkingstesten onder honderden patiënten zien er anders uit. Bij een innovatief middel dient dat onderzoek om werkzaamheid en veiligheid aan te tonen. Bij biosimilars is het doel aan te tonen dat de biosimilar niet verschilt van het innovatieve middel. Het is dit verschil waar veel dokters weinig vertrouwd mee zijn. Deze onbekendheid met een andere onderzoeksopzet maakt dat zij onderzoek naar biosimilars te mager vinden.

Onbekendheid voorschrijver
Vulto heeft hoge verwachtingen van deze geneesmiddelen. “Als een merkmonopolist de markt bepaalt kunnen we geen kant op. Biosimilars zijn nodig om marktwerking op gang te brengen. Ze zorgen voor een flinke prijsdaling,” zo verwacht Vulto. De prijs van een biosimilar ligt bij introductie vaak tientallen procenten onder de prijs van het merkgeneesmiddel. Om marktpositie te houden past de merkfabrikant meestal in een reactie de prijs naar beneden aan tot net boven die van de biosimilar. Prijsverschil moet er blijven zo redeneren de fabrikanten: patiënten zijn immers merktrouw en stappen voor die paar procent verschil niet over op de biosimilar.

Hoewel het alweer bijna 11 jaar geleden is dat de eerste biosimilar in Europa op de markt verscheen, blijft in Nederland het aantal biosimilarvoorschriften achter bij andere landen. Onnodig, zo stelt de hoogleraar. Volgens Vulto komt dat door onbekendheid bij voorschrijvers over de manier waarop biosimilars worden ontwikkeld en voor registratie worden beoordeeld. “Artsen schromen om biosimilars voor te schrijven. Er heerst wantrouwen ten opzichte van biosimilars. Artsen vragen zich bij biosimilars af of er wel voldoende evidence is om de patiënt bloot te stellen aan een eventueel risico bij het overstappen van merk naar biosimilar. Zijn de biosimilars wel voldoende onderzocht? Is het wel veilig en betrouwbaar? Onzin natuurlijk: op grond van de strenge beoordeling door de Europese en Nederlandse Geneesmiddelenautoriteit zijn het zonder voorbehoud kwalitatief hoogwaardige, effectieve en veilige geneesmiddelen, zoals elk ander toegelaten geneesmiddel. Geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn aan het origineel biologisch geneesmiddel. Tien jaar biosimilar-historie heeft dat inmiddels overtuigend aangetoond.”

Het Nederlandse CBG heeft in maart 2015 zijn standpunt aangepast: biosimilars zijn gelijkgesteld aan referentiegeneesmiddelen en andere biologicals. “En dan nog is de voorschrijver vaak zo arrogant om vraagtekens te zetten bij de veiligheid van biosimilars. Dan schrijven ze liever een merkgeneesmiddel voor dan een stofje van een fabrikant uit Zuid-Korea die naast geneesmiddelen ook mobiele telefoons maakt, ook al is dat een geheel andere divisie van dat bedrijf. Dat is de emotie. Er wordt door EMA-beoordelaars niet met twee maten gemeten. Door voorschrijvende dokters helaas wel, omdat het ontwikkelmodel te onbekend is. En dat maakt onbemind.”

Zorgvuldig overstappen
Overstappen naar een biosimilar moet uiteraard zorgvuldig gebeuren, stelt Vulto. Daar ligt een belangrijk rol voor voorschrijver en apotheker. “Betrek de patiënt bij de overstap, geef de juiste informatie en wees transparant. Zorg ook voor monitoring van het gebruik, zoals dat bij alle biologische geneesmiddelen moet gebeuren. Afgesproken is dat bij overstappen patiënten worden gevolgd: wat doet de bloedspiegel, hoe is het met eventuele antistoffen en wat is de ziekteactiviteit? Monitoren van patiënten betekent echter extra werk voor de voorschrijver. Het financieel voordeel dat ziekenhuizen uit de biosimilars halen moeten ze daarom deels doorspelen naar zorgverleners. Een arts of apotheker die biosimilars voorschrijft of aflevert zou naar mijn mening gecompenseerd moeten worden voor het extra werk dat ze verrichten. Neem bijvoorbeeld met dat geld een extra medewerker aan die patiënten informeert en begeleidt bij gebruik van biosimilars.”

Grote stappen
Toch gaat het hard. Neem reumatologie, een belangrijk toepassingsgebied van biosimilars van infliximab en etanercept. Infliximab is het eerste monoklonale antilichaam waarvan een biosimilar geregistreerd is in Europa. Deze biosimilar (merknaam Remsima®, Inflectra® en Flixabi®) kan worden ingezet voor alle indicaties waarvoor het origineel Remicade® is geregistreerd. Remicade is – of beter was – goed voor 3% van de jaarlijkse geneesmiddelenkosten in Nederland. De apotheekinkoopprijs (AIP) van de biosimilar ligt minimaal 30% lager dan de AIP van het referentie-product. De werkelijke kostenbesparing hangt af van de inkoopvoorwaarden van het ziekenhuis.

Sommige ziekenhuizen maken grote stappen. Neem de Sint Maartenskliniek in Nijmegen dat als eerste ziekenhuis in Nederland is overgestapt van Remicade®-infliximab naar een biosimilar, en onlangs ook van Enbrel (etanercept) naar Benepali, de biosimilar van farmaceutisch bedrijf Biogen. Het gaat om 800 chronische reumapatiënten die nu de biosimilar krijgen. Volgens het ziekenhuis kostte Enbrel iedere patiënt jaarlijks 10.000 euro. De biosimilar moet een besparing opleveren van 1 miljoen op jaarbasis.

Toch is dit nog maar het begin. De kosten van zorg zullen enorm dalen. “In 2014 bedroeg de omzet van TNF-alfaremmers zo’n 507 miljoen. Een besparing van 40 procent is realistisch met biosimilars. Maar je ziet ook direct dat het oorspronkelijke geneesmiddel in prijs daalt. Sterker nog, ik zie dat de prijs van alle geneesmiddelen in deze therapeutische groep omlaag gaat omdat anders het verschil in prijs tussen behandelingen te groot wordt.”

Marktwerking
Het gaat Arnold Vulto niet om het bevorderen van het gebruik van biosimilars op zichzelf. “Daar gaat het mij niet om. Wel wil ik de marktwerking op gang brengen om daarmee de houdbaarheid van onze geneesmiddelenvoorziening veilig te stellen en ruimte te maken voor innovatie. En daar zorgen biosimilars voor. Over een aantal jaren zal de discussie over de toegevoegde waarde van biosimilar dan ook verstommen. Net als generieke geneesmiddelen zullen biosimilars volledige worden geaccepteerd. Ook door arts, apotheker en patiënt. En daar varen patiënt en zorgbudget wel bij.”

Tekst: Niels van Haarlem
Fotografie: Frank Groeliken

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2016
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *