Huisarts ziet vaker complexe wonden

wondzorgVeel huisartsen – en ook hun POH’ers en praktijkassistenten – hebben belangstelling voor de basiscursus wondbehandeling die het Nederlands Huisarts Genootschap aanbiedt. Begrijpelijk, want met de toename van het aantal thuiswonende ouderen melden zich meer patiënten met wonden bij de huisartspraktijk. Daarmee is dit echter nog niet in alle gevallen de beste plek voor behandeling ervan.

Als gevolg van het kabinetsbeleid op het gebied van ouderenzorg blijven ouderen steeds langer thuis wonen, ook als hun kwetsbaarheid toeneemt. Dit heeft onder andere gevolgen op het gebied van de wondzorg. Toen de toegang tot verpleeghuiszorg nog eenvoudiger was en bovendien de keuze voor wonen in een verzorgingshuis nog open lag, was vaak de specialist ouderengeneeskunde het eerste aanspreekpunt voor een oudere die een wond opliep. Nu die ouderen langer thuis blijven wonen, wordt hierin de rol van de huisartspraktijk snel groter, want nu is de vaak huisarts degene tot wie een oudere die een wond oploopt zich wendt.

Volgens Jolanda Kuijer ligt hier een uitdaging voor de huisartsen. Behalve wondconsulent en verpleegkundig specialist in opleiding bij Santé Partners in Tiel is zij via het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) actief als docent. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de zorg aan zijn patiënten, maar weet tegelijkertijd dat hij bij een complexe wond niet per se in het gehele traject van wondgenezing de meest aangewezen behandelaar is. “Als hij een patiënt verwijst, wil hij de regie niet helemaal verliezen”, zegt Kuijer, “maar de angst dat dit toch gebeurt is soms terecht. Ook verwijzing naar de thuiszorg is iets waarbij de huisarts twijfels kan hebben, omdat hij geen zicht heeft op de competentie van degene die de behandeling dan uitvoert. We moeten als behandelaars echt leren om beter samen te werken. Ik betrap mezelf er ook wel eens op dat ik een huisarts vergeet te laten weten dat de wond van een patiënt inmiddels genezen is.”

Kwaliteitsstandaard
Samenwerking is ook het uitgangspunt van de Kwaliteitsstandaard organisatie van wondzorg die afgelopen juni is gepresenteerd. Die fungeert als uitgangspunt voor zorgaanbieders in een regio om met elkaar in gesprek te gaan over samenwerking op het gebied van wondzorg. Essentieel uitgangspunt hierbij is dat gerichte actie moet worden ondernomen op het moment dat een wond binnen drie weken niet de verwachte genezingstendens vertoont. Het risico dat die genezingstendens uitblijft, ligt altijd op de loer, zeker bij ouderen. Een wond kan ontstaan door vallen of stoten en lijkt dan bij oppervlakkige beschouwing eenvoudig behandelbaar. Maar gelet op het feit dat het om mensen gaat bij wie vaak sprake is van co-morbiditeit, ligt het voor dat hand dat in veel gevallen sprake is van een onderliggend lijden – hart- en vaatziekten, diabetes – dat de wondgenezing in de weg staat.

Wordt in de behandeling van de wond met dit onderliggend lijden niet afdoende rekening gehouden, dan zal die wond niet naar behoren genezen. Naar schatting speelt dit probleem bij twee procent van alle Nederlanders. Dat klinkt misschien als een bescheiden en dus aanvaardbaar percentage. Maar twee procent van onze bevolking betekent bijna 350.000 mensen. Bovendien weten we dat in de basale wondzorg ongeveer 3,5 miljard euro uitgaat. Hiermee is het begrijpelijk dat bestuurder Wim van der Meeren van zorgverzekeraar CZ een paar jaar geleden stelde dat met een verbetering van de kwaliteit van wondzorg een bedrag van 300 miljoen euro te besparen zou zijn. >>

Veel aandacht voor cursusaanbod
Wondzorg is hiermee een veel bediscussieerbaar thema in de gezondheidszorg geworden en het is dan ook een goede zaak dat die kwaliteitsstandaard er nu is gekomen. Toch zijn we er daarmee nog niet, volgens Kuijer. “Die standaard beschrijft een duidelijke rol voor de huisarts in de wondgenezing, maar nog niet alle huisartsen weten wat ze met die kwaliteitsstandaard aan moeten”, zegt ze. “Het is geen richtlijn of protocol, geen concreet stappenplan dat ze zegt wat ze moeten doen.”

Mogelijk verklaart dit waarom nu zoveel belangstelling bestaat voor de basiscursus wondbehandeling in de huisartspraktijk die het NHG aanbiedt samen met een regionale partner (op de NHG website zichtbaar in de agenda). Een cursus overigens die al sinds 2012 bestaat en die behalve door huisartsen ook wordt bezocht door hun POH’ers en praktijkassistenten. Die laatste twee zijn vaak ook degenen die de wondbehandeling – onder regie van de huisarts – uitvoeren, als de behandeling in de huisartspraktijk plaatsvindt. De docenten zijn een wondconsulent (Kuijer dus), een verpleegkundig specialist, een huisarts en meestal een regionale wondverpleegkundige. De cursus begint met uitleg over de huid, de typen wonden en de fasen van wondgenezing. De cursisten krijgen een protocol aangereikt voor de toepassing van de beschikbare wondmaterialen, maar ook wordt nadruk gelegd op het feit dat die materialen geen wond genezen. “Er is echt een jungle aan beschikbare materialen”, zegt Kuijer, “maar het is juist zaak om de juiste omstandigheden voor wondgenezing te creëren.”

Inzet van lotuspatiënten
In dit verband is de inzet van vier lotuspatiënten tijdens de cursus van grote waarde. De casuïstiek die zij bieden richt zich op de veel voorkomende wonden in de huisartspraktijk: skin tears, ulcus cruris, decubitus en diabetische voet. Naar eventueel onderliggend lijden wordt altijd gevraagd. ‘Is uw suikerspiegel stabiel?’ bijvoorbeeld bij de diabetespatiënt. Maar ook in meer algemene termen: ‘Hebt u een ziekte onder de leden?’. Toch blijkt dat niet altijd de juiste stappen worden gezet in het bepalen van de behandeling. Bij de ulcuspatiënt bijvoorbeeld wordt snel gedacht aan zwachtelen, maar zijn de meeste cursisten niet bekend met de ulcuskous die ook kan worden ingezet bij patiënten bij wie sprake is van weinig oedeem. Dus wordt hier in de cursus inhoudelijke informatie over verstrekt. Op basis van meerdere merken ulcuskousen, want wat materialen betreft wil het NHG neutraal blijven.

Ook missen de cursisten soms signalen. De diabetespatiënt heeft bijvoorbeeld een schoen naast zich liggen waarvan duidelijk is dat die problemen aan de voet kan veroorzaken. De cursisten kijken wel nauwgezet naar de voet, maar negeren de schoen die de oorzaak is van het probleem. En de cursisten vragen wel altijd uit of de patiënt bloeddrukverlagers slikt, maar weten lang niet allemaal dat die invloed kunnen hebben op de microcirculatie. “Dat soort dingen bespreken we dus”, zegt Kuijer. “Zo kunnen we ze meer bewust maken en praktische tips meegeven. Ook over antibioticagebruik bijvoorbeeld. Huisartsen schrijven met regelmaat een antibioticum voor waar ook een lokaal antibacterieel middel mogelijk is.”

Verdere verdieping
Sinds 2014 biedt het NHG ook een verdiepingscursus over wondbehandeling aan. In deze cursus wordt dieper ingegaan op het herkennen en behandelen van complexe wonden en op factoren die van invloed zijn op de genezing ervan. Er wordt geoefend in vaardigheden zoals debrideren (op geprepareerde varkenshuid), iets waarmee huisartsen lang niet altijd bekend blijken te zijn maar wat POH’ers en praktijkassistenten graag willen leren. De beschikbare wondmaterialen worden veel uitgebreider besproken dan in de basiscursus. Ook biedt de cursus handvatten voor het implementeren van wondzorg in de huisartspraktijk. Maar opvallend genoeg is de belangstelling voor deze verdiepende cursus veel geringer dan die voor de basiscursus. “De behoefte van huisartsen ligt duidelijk in de basis: geef me een protocol, een handreiking voor wat ik in de dagelijkse praktijk kan doen”, zegt Kuijer.

Dat hoeft natuurlijk geen probleem te zijn, als de huisarts maar weet in welke gevallen het nodig is een patiënt te verwijzen als binnen drie weken geen sprake is van een genezingstendens, en naar wie dan. Dit laatste is nog niet altijd eenvoudig, want er is geen centrale wondarts. Dit betekent dat de huisarts in onzekerheid kan verkeren over de vraag of hij de patiënt het best naar een dermatoloog kan verwijzen of naar een vaatchirurg. Juist hierom is het zo belangrijk dat – zoals de Kwaliteitsstandaard organisatie van wondzorg stelt – sprake is van een gericht samenwerkingsverband op het gebied van wondzorg waarin het voor alle participanten duidelijk is wat ieders rol is. De laatste jaren ontstaan op steeds meer plaatsen in het land dergelijke samenwerkingsverbanden onder de naam wond expertise centrum of wond expertise netwerk. In veel gevallen is de huisarts niet de initiatiefnemer om te komen tot een dergelijk samenwerkingsverband. Diens aansluiting is echter wel essentieel, omdat hij zoals gesteld de eindverantwoordelijkheid blijft dragen voor zijn patiënten. Goede afspraken over de taakverdeling en communicatie zijn dus essentieel. Kuijer is zelf in Tiel verbonden aan een dergelijk samenwerkingsverband. “Wondzorg is multidisciplinaire zorg, het moet een samenspel zijn”, zegt ze. “Ik geloof daarom erg in die netwerkgedachte.”

Tekst: Frank van Wijck

Dit artikel verscheen eerder in de september-editie van FarmaMagazine

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *