Lymeziekte: CBO Richtlijn 2013 voor diagnose en behandeling

NHG-standaard-LymeziektenReeds lang geleden zijn ziekteverschijnselen beschreven die naadloos passen bij wat wij nu Lymeziekte noemen en ook het mogelijke verband met tekenbeten was al vermeld.  Maar pas in 1975 – toen in het plaatsje Lyme in Connecticut in de Verenigde Staten zich ongeveer gelijktijdig een betrekkelijk groot aantal gevallen van deze ziekte voordeed – kwam het tot nader onderzoek en bleek dat tekenbeten er altijd een rol bij speelden.

Enkele jaren later ontdekte Willy Burgdorfer dat deze ziekt werd veroorzaakt door een bacterie die vervolgens zijn naam kreeg: Borrelia burgdorferi. Thans voegt men aan deze naam meestal  ‘sensu lato’ (s.l.) toe om aan te geven dat het gaat om B burgdorferi ‘in brede zin’ waaronder ook de pathogene bacteriën B. garinii en B. afzelii worden begrepen. Borrelia burgdorferi sensu stricto omvat deze laatste twee species niet. Teken van het geslacht Ixodes ricinus (de schapenteek) dragen soms deze bacterie(ën) en kunnen deze bij een beet op de mens overbrengen. Men schat dat in Nederland ongeveer 15-20% van deze teken drager zijn van Borrelia burgdorferi. In de afgelopen 20 jaar is het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten of erythema migrans sterk toegenomen. De meeste hiervan vinden plaats in de provincies Gelderland, Overijssel, Drente, Groningen en Friesland. Kennelijk is het risico op een tekenbeet of besmetting met Borrelia burgdorferi in die gebieden het grootst.

Teek verwijderen
Diegenen die in deze streken van Nederland wonen of deze streken bezoeken wordt aangeraden om dichte begroeiing en struikgewassen zoveel mogelijk te vermijden en sluitende kleding te dragen. Heeft men desondanks toch een teek opgelopen dan is het van groot belang om deze binnen 24 uur te verwijderen (ook later nog, maar hoe eerder hoe beter!) om de kans op infectie zo klein mogelijk te maken. Er zijn voor de verwijdering van teken speciale zogenoemde lassopincetjes en tekenverwijderaars verkrijgbaar. Uiteraard kan de apotheker  deze aanbieden – mét een goede gebruiksaanwijzing of instructie. In het kader van de Week van de Teek (www.weekvandeteek.nl) die in april plaatsvond wellicht een nuttige aanvulling op het assortiment.

Erythema migrans is vaak (maar zeker niet altijd!) de eerste uiting van de infectie en is een rode plek die steeds groter wordt en in het midden weer verbleekt. Deze huidaandoening ontstaat meestal binnen drie weken na de beet en blijft vaak enkele maanden zichtbaar. Hij geeft vaak weinig klachten, soms een licht branderig of jeukend gevoel. Na verloop van tijd verdwijnt het erytheem maar dat betekent geenszins dat de infectie is genezen en de bacterie onschadelijk is gemaakt.

Drie fasen
Onbehandeld verloopt de ziekte in drie fasen. De vorig jaar herziene CBO Richtlijn Lymeziekte 2013 onderscheidt:
– vroege gelokaliseerde lymeziekte
- erythema migrans
– het zelden voorkomende Borrelia-lymfocytoom: een gladde blauwrode pijnloze nodus of plaque van één tot     enkele centimeters

– vroege gedissemineerde lymeziekte met verschillende uitingsvormen:
– multiple vormen van erythema migrans
– vroege neuroborreliose:
(meningo)radiculitis
meningitis
perifere facialisparese
uitval van andere hersenzenuwen
– lymecarditis
– lyme-artritis
– andere manifestaties zoals uveïtis, panophthalmitis,
hepatitis, myositis en orchitis
– late lymeziekte met eveneens verschillende uitingsvormen:
– acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
– chronische neuroborreliose
– chronische artritis.

Zonder deze verschillende stadia en vormen van Lymeziekte uitgebreid te bespreken moge duidelijk zijn dat het gaat om een potentieel zeer ernstige ziekte die uitermate chronisch en invaliderend kan verlopen. Er zijn opvallende overeenkomsten met lues, een ziekte die net als Lymeziekte ook wordt veroorzaakt door een spirocheet, namelijk door Treponema pallidum, en onbehandeld ook in drie stadia verloopt en een zeer chronisch beloop kan hebben.

Vorming van antistoffen
Er is veel te doen over Lymeziekte en in belangrijke mate is dat het gevolg van de ernst van de aandoening en anderzijds van de moeilijkheid om de diagnose snel en zeker te kunnen stellen. Serologisch onderzoek op antilichamen tegen Borrelia is thans de diagnostische laboratoriummethode van eerste keuze. Een probleem daarbij is dat de vorming van antistoffen wekenlang op zich kan laten wachten. In die periode sluit een negatieve reactie (dus afwezigheid van IgM- of IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi) een infectie zeker niet uit. Als ondertussen wel behandeling met antibiotica wordt ingesteld kan het zijn dat de immuunreactie in een groot aantal gevallen geheel achterwege blijft. De herziene CBO Richtlijn Lymeziekte geeft de aanbeveling om bij patiënten bij wie wordt gedacht aan een vroege gedissemineerde Lymeziekte met een ziekteduur van minder dan 6-8 weken en afwezigheid van borrelia-antistoffen in het bloed, het serologisch onderzoek enkele weken later te herhalen. Overigens moet men zich ervan bewust zijn dat aanwezigheid van antistoffen geen bewijs vormt voor een actieve infectie; soms is er in het verleden antistofvorming op gang gekomen zonder ziekteverschijnselen. De CBO Richtlijn Lymeziekte geeft nog een aantal aanbevelingen voor nadere laboratoriumdiagnostiek (met inachtneming van de voorafkans) met onder andere ‘enzyme-linked immunosorbent assays’ (ELISA’s), immunoblots, kweken en ‘polymerase chain reactions’ (PCR’s).

Antibioticum
Een belangrijke vraag is of een individuele patiënt die mogelijk Lymeziekte heeft opgelopen, dient te worden behandeld met een antibioticum. De CBO Richtlijn Lymeziekte geeft daarover helder advies:
– Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als hoog is geschat ongeacht de uitslag van het serologisch onderzoek.
– Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat en het serologisch onderzoek positief is.
– Herhaal het serologisch onderzoek wanneer de voorafkans op lymeziekte als intermediair is geschat, de ziekteduur korter dan 8 weken is en in het eerste serummonster geen antistoffen zijn aangetoond; behandel voor lymeziekte als herhaalde serologie positief is.
– Behandel voor lymeziekte wanneer de voorafkans op lymeziekte als laag is geschat en het serologisch onderzoek positief is. Bespreek voorafgaand aan de behandeling met de patiënt dat een andere diagnose moet worden overwogen als de behandeling geen effect heeft.
– Behandel niet voor lymeziekte wanneer de voorafkans zeer laag is, ook al is serologie positief.

Behandeling
Als er aldus voldoende reden is om te behandelen dan bestaat die behandeling uit een antibioticumkuur. Voor volwassenen met erythema migrans gaat het om 1e keuze doxycycline 2dd 100 mg gedurende 10 dagen, 2e keuze amoxicilline 3dd 500 mg gedurende en 3e keuze azitromycine 1dd 500 mg gedurende 5 dagen. Voor kinderen < 9 jaar met erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom beveelt men aan 1e keuze amoxicilline 50 mg/kg/dag in drie doses (max. 3dd 500 mg) gedurende 14 dagen, 2e keuze azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 dosis (max. 1dd 500 mg) gedurende 5 dagen.

Vroege gedissemineerde Lymeziekte wordt bij volwassenen behandeld met ceftriaxon 1dd 2 g i.v. gedurende 14 dagen, bij contra-indicaties voor ceftriaxon is de keuze penicilline G 12-20 ME/dag gedurende 14 dagen, bij allergie voor ceftriaxon is de keuze doxycycline 1dd 200 mg gedurende 14 dagen. Voor kinderen < 9 jaar is de 1e keuze ceftriaxon 100 mg/kg/dag i.v. in 1 dosis (max. 1dd 2 g) gedurende 14 dagen, 2e keuze, d.w.z. bij contra-indicaties voor ceftriaxon (anders dan penicillineallergie) penicilline 200.000-400.000 E/kg/dag in 6 doses (max. 6dd 2-3 ME) i.v. gedurende 14 dagen. Voor de behandeling van late gedissemineerde ziekte wordt verwezen naar de CBO Richtlijn Lymeziekte. In grote trekken is de behandeling dezelfde als die van vroege gedissemineerde ziekte maar met een langere behandelingsduur (tot 30 dagen). Indien nodig kunnen de hierboven vermelde vormen van behandeling worden herhaald om zeker te stellen dat het beoogde effect wordt bereikt.

Teruggetrokken
Een zeer controversieel punt is de vraag of er zoiets bestaat als ‘chronische Lymeziekte’ met onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (www.lymevereniging.nl) trok zich op het allerlaatst terug uit de voorbereidingscommissie die de huidige CBO Richtlijn Lymeziekte opstelde omdat deze zich niet kon verenigen met de uiteindelijke tekst van de Richtlijn op dit punt. Ook twee internisten die deelnamen namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) hebben zich om deze reden uit de voorbereidingscommissie teruggetrokken. Wie wil lezen hoe hoog de emoties over dit punt oplopen verwijs ik naar het commentaar op de website van de NRC naar aanleiding van een column van Piet Borst over dit onderwerp (http://weblogs.nrc.nl/wetenschap-columns/2010/03/20/de-meestervermommer/#more-70)! Ook de Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft hieromtrent een duit in het zakje gedaan; zie hier www.kwakzalverij.nl/1206/De_chronische_Lyme_ziekte_een_nieuwe_ziekte. Het zou mijns inziens goed zijn als apothekers ook van deze kant van de ziekte van Lyme kennis nemen. ❦

Geraadpleegde literatuur:
Feder HM et al. A critical appraisal of “chronic Lyme disease”. N Engl J Med 2007;357:1422-30.
Gezondheidsraad. Lyme onder de loep. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/12.
Richtlijn Lymeziekte. Utrecht, CBO, 2013 (http://www.diliguide.nl/document/1314)
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI-richtijn Lymeziekte, 2013.
Stichting Arbeidsmarkt- en Ontwikkelingsfonds Waterschappen. Informatieblad Lymeziekte: herkennen, behandelen en voorkomen. Den Haag, 2009.
Stichting De Ombudsman en Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. De ziekte van Lyme – Een onderschat probleem. Onderzoek naar de gevolgen voor patiënten en maatschappij. Hilversum/Amersfoort, 2011.
Shapiro ED. Lyme disease. N Engl J Med 2014;370:1724-31. DOI: 10.1056/NEJMcp1314325.
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tekenbeten_en_lyme/Ziekte_van_Lyme.
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tekenbeten_en_lyme.

<<Dit is het zesde artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en duidt. Wat zijn de belangrijkste vernieuwingen en aanpassingen en wat betekent dit voor uw dagelijkse praktijk?>>

Tekst: Ad Sitsen

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E05

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *