Meer praten over therapietrouw bij orale oncolytica

FM_Oncologie_webJe zou verwachten dat kankerpatiënten hun medicatie volgens voorschrift innemen. Toch is dat niet altijd het geval, bleek tijdens het symposium Therapietrouw bij het gebruik van orale oncolytica, 22 juni jl. in het VU medisch centrum (VUmc) in Amsterdam. Ook bij deze patiëntengroep vormt therapietrouw een serieus probleem, zeker nu orale oncolytica steeds vaker de plaats innemen van infuusmedicatie.

Het organiseren van een symposium over therapietrouw bij orale oncolytica stond al langer op het verlanglijstje van dr. Jacqueline Hugtenburg, apotheker in Amstelveen, universitair hoofddocent bij de afdeling klinische farmacologie van het VUmc en medeorganisator van het symposium. Het was er echter nooit eerder van gekomen. Het afgelopen jaar raakten de plannen echter in een stroomversnelling. En dat is maar goed ook, stelt Hugtenburg, want nu er steeds meer orale oncolytica op de markt komen, en er bovendien veel nieuwe orale oncolytica in de pijplijn van de farmaceutische industrie zitten, begint het onderwerp alsmaar dringender te worden.

Geen misverstand, Hugtenburg is blij met alle nieuwe orale geneesmiddelen voor de behandeling van tumoren. Patiënten kunnen thuis, in hun eigen omgeving, hun medicatie innemen in plaats van dat ze daarvoor naar het ziekenhuis moeten. Dat is wel zo prettig. “Bovendien zijn er tegenwoordig orale oncolytica op de markt voor ziektebeelden die eerder niet behandeld konden worden. Ook dat is winst.”
Tegelijkertijd zit er een ‘maar’ aan het verhaal. Want patiënten worden bij die orale middelen zelf verantwoordelijk voor de toediening van het geneesmiddel. “Voor infuustoediening maak je een afspraak in het ziekenhuis, daar kun je niet omheen. Tabletten kun je vergeten in te nemen of je kunt eens een dag overslaan. Je zou denken dat dit niet gebeurt bij kanker omdat dit een ernstige ziekte is, maar het gebeurt dus wel.”

Drug holiday
Veel onderzoek is er nog niet gedaan naar therapietrouw bij orale oncolytica, maar het onderzoek dat er is, laat een grote spreiding zien in de omvang van het probleem. “Afhankelijk van de gebruikte meetmethode, soort ziektebeeld, voorgeschreven geneesmiddel enz., zit de range ergens tussen de 20 en 100 procent,” vertelt Lonneke Timmers, apotheker bij Menzis, onderzoeker in het VUmc en samen met Hugtenburg organisator van het symposium.
Bij kankerpatiënten met kortdurende behandelingen lijkt therapietrouw meestal geen probleem, vervolgt ze, maar hoe langer iemand gebruikt, hoe meer de therapietrouw daalt. “En we zien in de oncologie steeds meer orale therapieën die langdurig worden gevolgd.”
Praten over therapietrouw is overigens minder makkelijk dan het lijkt, want voor iedere patiënt, en ieder ziektebeeld, betekent het iets anders. Toch is het goed om te weten waar we het over hebben, juist om patiënten beter te kunnen helpen, benadrukt Timmers. “In de literatuur maken we daarom onderscheid tussen opzettelijke (intentionele) en niet-opzettelijke (niet-intentionele) therapieontrouw. Bij het eerste kies je er als patiënt bewust voor om je medicatie een keertje niet in te nemen. Bijvoorbeeld omdat je naar een feestje gaat en geen zin hebt in nare bijwerkingen. Of omdat je er tijdens een weekje vakantie niet aan herinnerd wilt worden dat je ziek bent en bewust kiest voor een drug holiday. Maar het kan ook dat je je pillen vergeet, of niet weet hoe je ze moet innemen, bijvoorbeeld omdat je dat nooit goed is uitgelegd. Je wilt je pillen dan wel gebruiken, maar het lukt niet altijd. Dan praten we over niet-opzettelijke therapieontrouw.”
Het is belangrijk om dit soort onderverdelingen te maken, stelt Timmers, want hoe beter je de overwegingen kent van patiënten om hun medicatie niet te nemen, hoe beter je als zorgverlener je interventies daarop kunt aanpassen. Liset van Dijk, NIVEL-onderzoeker en spreker tijdens het VUmc-symposium, is het daar van harte mee eens. Het onderzoek naar interventies op maat bij de begeleiding van therapietrouw staat echter in de kinderschoenen, constateert ze. “Er komen weliswaar steeds meer interventies op de markt, maar de meeste zijn zo ingewikkeld en tijdrovend dat je ze moeilijk kunt inzetten in de praktijk. Bovendien kun je niet alles tegelijk aanpakken. Je moet keuzes maken.”

Conspiracy of silence
Werken aan betere communicatie tussen zorgverlener en patiënt over therapieontrouw, daar valt volgens Van Dijk de meeste winst te behalen. “Stel een patiënt geeft signalen af dat hij zich zorgen maakt over de bijwerkingen, en arts of apotheker pakken dat vervolgens niet op of praten eroverheen. Dat komt nogal eens voor. Dat is jammer, want patiënten die zich zorgen maken over bijwerkingen, nemen minder goed hun medicatie in. Je kunt dat dus maar beter goed bespreken.”
Van Dijk spreekt in dit verband van een conspiracy of silence. “Zorgverlener en patiënt zijn stilzwijgend met elkaar overeengekomen de therapieontrouw, en de redenen daarvoor, niet met elkaar te bespreken. De zorgverlener vraagt er niet naar, en de patiënt vertelt er niet over. En dus heeft de zorgverlener geen goed beeld van de mate van therapietrouw van de patiënten in zijn spreekkamer.”
Dat blijkt ook uit het promotieonderzoek van Lonneke Timmers naar de begeleiding van zorgverleners bij kankerpatiënten met orale oncolytica. Voor dat onderzoek, dat ze in 2016 hoopt af te ronden, ondervroeg ze zowel zorgverleners als patiënten. “Wat opvalt is dat zorgverleners enerzijds denken dat ze invloed hebben op de therapietrouw van patiënten, maar dat ze anderzijds niet goed weten of de patiënten die ze zien wel therapietrouw zijn. Zorgverleners geven goede farmaceutische informatie, leggen de mogelijke bijwerkingen van de medicatie goed uit, maar vragen minder door op eventuele weerstanden van patiënten om het geneesmiddel te nemen. En juist die weerstanden kunnen leiden tot therapieontrouw. Zorgverleners zouden dit directer en bewuster mogen uitvragen in hun patiëntencontact.”

Discrepantie
Opvallend in het onderzoek van Timmers is dat zorgverleners anders aankijken tegen hun aandacht voor de therapieontrouw van patiënten, dan patiënten zelf. “65 procent van de artsen, 66 procent van de verpleegkundigen en 15 procent van de apothekers geeft aan dat ze vragen of de patiënt wel eens een dosering mist. Als je dat de patiënten vraagt, krijg je heel andere getallen. Volgens hen vraagt slechts 7 procent van de artsen, 7 procent van de verpleegkundigen en zelfs 0 procent van de apothekers hiernaar. 83 procent van de patiënten zegt zelfs: dat is nooit gevraagd.”
Timmers kan deze discrepantie tussen de antwoorden van zorgverleners en patiënten niet goed verklaren. “Misschien herinneren de patiënten zich niet dat hen ernaar is gevraagd, of geven zorgverleners sociaal wenselijke antwoorden. In ieder geval maakt het onderzoek duidelijk dat patiënten vinden dat zorgverleners erg weinig aandacht besteden aan therapietrouw.”
Eén ding is zeker, therapieontrouw heeft invloed op de effectiviteit van de behandeling met orale oncolytica, stelt Hugtenburg. Hoewel hier nog weinig onderzoek naar is gedaan, blijkt uit onderzoek dat wél bekend is, zoals naar het oncolyticum imatinib, dat bij een inname van 95 in plaats van 100 procent het risico op verminderde werkzaamheid van het geneesmiddel en een recidive van de kanker toeneemt. “We weten niet hoe dat bij andere orale oncolytica is. Dat verdient nader onderzoek.”

Interventies op maat
Goede samenwerking tussen (huis-)arts, verpleegkundige en (ziekenhuis- en openbare) apotheker zijn cruciaal voor een optimale therapietrouwbegeleiding van kankerpatiënten met orale oncolytica, daar zijn alle drie het over eens. Volgens Hugtenburg komt deze samenwerking onvoldoende van de grond. “Maar het is wel nodig. Het is bijvoorbeeld verstandig als arts, verpleegkundige en apotheker samen begeleidingsprotocollen opstellen en afspraken maken over wie wat doet. Ook om dubbel werk te voorkomen.”
De apotheker kan in deze zorgverlenersdriehoek vooral een rol spelen bij de monitoring en feedback op de therapietrouw van de patiënt, stelt Timmers. “Daar ligt zijn expertise. Maar belangrijk is bovenal dat de begeleiding aansluit op de behoeften van de individuele patiënt.”
Dat kan het beste met op maat toegesneden interventies, vult Van Dijk aan. “Hoe meer we op maat begeleiden, hoe optimaler de therapietrouw. Een patiënt die zijn medicatie vergeet, heeft vooral baat bij regelmatige reminders. Een patiënt die kiest voor een drug holiday, heeft eerder belang bij een motiverend gesprek. We moeten dus goed uitvragen waarom een patiënt zijn medicatie niet inneemt. Zodat we daar onze interventies op kunnen aanpassen.”
Daarbij is het belangrijk dat therapietrouw niet wordt opgevat als alleen de verantwoordelijkheid van de patiënt, vervolgt ze. “Als je uitleg krijgt die je niet begrijpt, wiens schuld is dat dan? Als je ernstige bijwerkingen hebt en er wordt niets mee gedaan, wie valt dat aan te rekenen? Werken aan therapietrouw is daarom een gedeelde verantwoordelijkheid van alle partijen: patiënt, omgeving en zorgverleners.”
www.therapietrouwmonitor.nl

Tekst: Michel van Dijk

 

Gerelateerde berichten

  • Therapietrouw bij orale oncolyticaTherapietrouw bij orale oncolytica Hoewel orale oncolytica duidelijke voordelen bieden voor de patiënt, hebben ze als nadeel dat het zicht op therapietrouw er minder direct zichtbaar mee wordt. Als dit tot suboptimale […]
  • Pil zoekt trouwPil zoekt trouw De eerste lijn krijgt een steeds prominentere positie in de gezondheidszorg. Huisartsen en apothekers moeten intensiever samenwerken om de kwaliteit van de zorg hoog te houden. Deze […]
  • Marcel Kooij: Even bellen verhoogt therapietrouwMarcel Kooij: Even bellen verhoogt therapietrouw Bellen met de patiënt verhoogt de therapietrouw. Dat leidt tot het voorkómen van ziekenhuisopnames en bij bepaalde medicatie ook tot lager ziekteverzuim. Zo zorgen apothekers indirect dat […]
  • De therapietrouw verbetert gemiddeld met een factor 2De therapietrouw verbetert gemiddeld met een factor 2 Uit welk land de patiënt ook komt, therapietrouw is hij niet. Dat bleek uit onderzoek van WHO (World Health Organisation). Van Amerika tot Uganda, van Rusland tot Nederland: de helft van […]
  • Samenhang therapietrouw en kosteneffectiviteitSamenhang therapietrouw en kosteneffectiviteit Als patiënten geneesmiddelen volgens voorschrift innemen, levert dat veel gezondheidswinst op tegen relatief lage kosten. Dit blijkt uit onderzoek van het RIVM naar de samenhang tussen […]

Auteur: redactie
Categorie: E06/07
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *