Meer ruimte voor combinatie LABA/LAMA

COPDFarmaMagazine heeft nog niet zo lang geleden aandacht besteed aan de KNMP-standaard COPD (najaar 2014), aan de NHG-Standaard COPD (voorjaar 2015) en aan de herziene Zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland (zomer 2016). Er gebeurt veel op het gebied van de diagnostiek en behandeling van COPD. In november 2016 is de herziening van de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD verschenen, een richtlijn van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017).

In dit belangrijke document zijn aanbevelingen opgenomen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van COPD. Betreffende de toepassing van preparaten die een combinatie van langwerkende bèta-agonisten (LABA’s, long acting beta2-agonists) en langwerkende anticholinergica (LAMA’s, long acting muscarinic antagonists) bevatten zijn nieuwe aanbevelingen opgesteld. Naast enkele andere onderwerpen vormen de aanbevelingen betreffende deze combinatiepreparaten het voornaamste onderwerp van dit artikel.

Vragenlijsten
Bij de beoordeling van de ernst van de COPD bij een individuele patiënt wordt gekeken naar de aanwezigheid en de ernst van de spirometrische afwijkingen (na gebruik van een kortwerkende bèta2-agonist), naar de huidige aard en omvang van de klachten van de patiënt, naar de exacerbaties in het afgelopen jaar en de schatting van de kans op toekomstige exacerbaties en naar de aanwezigheid van comorbiditeit. Hierbij raadt GOLD aan om niet alleen naar klachten van kortademigheid te kijken, maar ook naar andere symptomen, zoals hoesten en slijmvorming met behulp van vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) of de COPD Assessment Test (CAT).

Indeling verfijnd
De beoordeling en indeling in verschillende groepen is verder verfijnd ten opzichte van eerdere versies van de GOLD-richtlijn. Voor de diagnose is de eerder genoemde spirometrie zeker van belang maar voor de therapeutische aanbevelingen gaat men alleen nog uit van de symptomen en het risico op exacerbaties van de patiënt. Er is slechts een gering verband tussen de FEV1, de symptomen en de hinder die de patiënt van zijn of haar COPD ondervindt.

Vier klassen: GOLD 1, 2, 3 en 4
Op grond van de resultaten van de spirometrie wordt de luchtwegobstructie bij patiënten met FEV1/FVC < 0,70 (de NHG-Standaard heeft dit afkappunt verlaten en gebruikt < 5e percentiel van de referentiewaarde) ingedeeld in vier klassen: GOLD 1 (licht; FEV1 ≥ 80% van voorspeld), GOLD 2 (matig; 50% ≤ FEV1 < 80% van voorspeld), GOLD 3 (ernstig; 30% ≤ FEV1 < 50% van voorspeld) of GOLD 4 (zeer ernstig; FEV1 < 30% van voorspeld). Vervolgens wordt het aantal exacerbaties (waarvoor al dan niet ziekenhuisopname noodzakelijk was) in het afgelopen jaar bekeken (≥2 of ≥1 met ziekenhuisopname: C of D; 0 of 1 zonder ziekenhuisopname: A of B), worden de symptomen beoordeeld met behulp van bijv. de CAT score (<10: A of C; ≥10: B of D) en een indeling in vier groepen gemaakt aan de hand van de resultaten. Zo wordt een patiënt met GOLD 4 (FEV1 <30% van voorspeld), een CAT score van 18 zonder exacerbaties ingedeeld in GOLD 4, B. Een zelfde patiënt met 3 exacerbaties in het afgelopen jaar wordt ingedeeld in GOLD 4, D. Deze nieuwe indeling is het uitgangspunt geworden voor de farmacotherapeutische behandeling.

Niet-farmacotherapeutische zorg
Daarbij moet niet worden vergeten dat de farmacotherapie weliswaar belangrijk is maar dat er ook belangrijke niet-farmacotherapeutische zorg nodig is. Daarbij gaat het om voorlichting, zelfmanagement en verbetering van de algemene lichamelijke conditie,  staken van het roken, vaccinatie tegen influenza en voor bepaalde groepen ook tegen pneumokokken, voeding, behandeling met zuurstof en palliatieve zorg. De zaken die zijn vastgelegd in de Zorgstandaard COPD betreffende o.a. zelfmanagement, monitoring en kwaliteitsindicatoren voor de zorg voor COPD-patiënten die in een eerder artikel werden besproken, blijven natuurlijk onverminderd van kracht. De apotheker heeft daarin een belangrijke rol.

In de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD wordt terecht gesteld dat bij gebruik van inhalatoren het belang van goede voorlichting, voldoende oefening en controle van de inhalatietechniek niet genoeg kan worden benadrukt. Dit geldt vooral voor oudere patiënten en patiënten die verschillende soorten inhalatoren gebruiken. Ook hierbij kan de apotheker een cruciale rol vervullen.

Mucolytica
Betreffende het gebruik van mucolytica waarover nog altijd veel ‘gedoe’ is wordt het volgende vermeld: ‘In COPD patients not receiving inhaled corticosteroids, regular treatment with mucolytics such as carbocysteine and N-acetylcysteine may reduce exacerbations and modestly improve health status.’
Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft voor N-acetylcysteïne het volgende advies: ‘Er zijn geen aanwijzingen dat de toepassing van mucolytica bij incidentele acute bronchitis van klinisch nut is. Van de toepassing van een mucolyticum bij een acute exacerbatie bij een ernstige chronische luchtwegaandoening, die gepaard gaat met de productie van taai, moeilijk te verwijderen slijm, kan hoogstens een verbetering van de subjectieve symptomen worden verwacht. Er is geen plaats meer voor de toepassing van acetylcysteïne bij de onderhoudsbehandeling van COPD en bij cystische fibrose.’
Het advies voor carbocisteïne luidt als volgt: ‘Er zijn geen aanwijzingen dat de toepassing van mucolytica bij incidentele acute bronchitis klinisch nut heeft. Van de toepassing van een mucolyticum bij een acute exacerbatie bij een ernstige chronische luchtwegaandoening, die gepaard gaat met de productie van taai, moeilijk te verwijderen slijm, kan hoogstens een verbetering van de subjectieve symptomen worden verwacht.’ Het kan nuttig zijn om deze adviezen in het achterhoofd te houden bij overleg met patiënten.

Praktische adviezen
In de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD is een algoritme opgenomen voor de farmacotherapeutische behandeling van patiënten met stabiele COPD met daarin zeer praktische adviezen. Deze adviezen gelden voor de hierboven genoemde groepen A t/m D ongeacht de gemeten waarde voor FEV1/FVC. Alleen de klachten en de kans op exacerbaties zijn van belang voor het farmacotherapeutisch beleid.
Voor patiënten met GOLD A (d.w.z. weinig symptomen: CAT score < 10 en laag risico op exacerbaties) bestaat de behandeling uit een kort- of langwerkende luchtwegverwijder uit een van de beschikbare groepen, met andere woorden een bèta2-agonist of een muscarine-antagonist. Nieuw is dat intensivering bij onvoldoende werkzaamheid en ook de-intensivering bij goede werkzaamheid in de strategie zijn opgenomen. Bij goede werkzaamheid wordt de aanvankelijke behandeling voortgezet. Indien dat niet het geval is kan men een bronchusverwijdend middel uit een andere groep proberen.
Voor patiënten met GOLD B (d.w.z. veel symptomen: CAT score ≥ 10, maar een laag risico op exacerbaties) raadt men allereerst een langwerkende luchtwegverwijder aan, een LABA of een LAMA. Bij onvoldoende effect is het advies om over te stappen op een combinatiepreparaat van een LAMA en een LABA.
Bij ernstige kortademigheid kan men meteen beginnen met twee bronchusverwijdende middelen al dan niet in een combinatiepreparaat. Bij onvoldoende effect van een combinatiepreparaat van LABA en LAMA bij patiënten in groep B is het advies om terug te gaan naar een enkelvoudig preparaat.
Voor patiënten met GOLD C (hoog risico op exacerbaties maar weinig klachten) is de eerste stap behandeling met een LAMA. Deze middelen zijn bewezen meer werkzaam bij de preventie van exacerbaties dan een LABA. Bij onvoldoende afname van het aantal exacerbaties is de volgende stap bij voorkeur een combinatiepreparaat met een LAMA en een LABA, of een combinatie van LABA en een inhalatiecorticosteroïd (ICS). Hierbij moet worden aangetekend dat een ICS het risico op een longontsteking verhoogt; daarom gaat de voorkeur uit naar een combinatie van een LAMA en een LABA.
Voor patiënten met GOLD D (veel klachten en hoog risico op exacerbaties) gaat de voorkeur voor de aanvankelijke behandeling uit naar een combinatie van een LABA en een LAMA. Indien toch wordt gekozen voor een enkel preparaat dan kiest men een LAMA (zie bij groep C hierboven). De combinatie van een LAMA en een LABA is effectiever ter preventie van exacerbaties dan een combinatie van een LABA en een ICS.

Voor patiënten met een mengbeeld van astma en COPD is de eerste keuze behandeling met de combinatie van een LABA en een ICS.
Bij exacerbaties tijdens behandeling met een LAMA en een LABA zijn er twee mogelijkheden: toevoeging van een ICS (er is hierover echter nog onzekerheid) of wijziging naar behandeling met LABA in combinatie met ICS en zonodig uiteindelijk een ICS toevoegen.
Indien patiënten die worden behandeld met een combinatie van LABA, LAMA én  ICS onvoldoende verbetering ondervinden, kan men de volgende mogelijkheden overwegen: toevoeging van roflumilast, toevoeging van een macrolide en het staken van het ICS.

Therapietrouw
GOLD benadrukt het grote belang van niet alleen een goede inhalatietechniek maar ook van therapietrouw. Zie vooral ook de LAN Zorgstandaard COPD. Bij onvoldoende werkzaamheid is het zaak om allereerst na te gaan of de medicatie wel voldoende en op de juiste wijze wordt gebruikt alvorens de medicatie te veranderen of uit te breiden.

Tot slot
De aanbevelingen van de GOLD-richtlijn en die van de NHG-Standaard COPD (2015) komen in grote trekken overeen maar er zijn enkele verschillen. De NHG-Standaard is niet geheel en al overtuigd van het nut van toepassing van de combinatie van een LABA en een LAMA terwijl GOLD die juist aanbeveelt. Ook spreekt GOLD een voorkeur uit voor LAMA bij patiënten met weinig klachten maar frequente exacerbaties; de NHG-Standaard laat de comorbiditeit (bij glaucoom of kans op urineretentie een LABA) misschien iets zwaarder meewegen. Beide richtlijnen zien slechts een beperkte plaats voor de toepassing van ICS bij COPD.

 

Tekst: Prof. A.J.M. Sitsen

Literatuur
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2017  Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (zie www.goldcopd.org).

NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD.  
NHG-Standaard COPD (Derde herziening). 
Huisarts Wet 2015;58:198-211.

 

Gerelateerde berichten

  • Derde herziening van de NHG-Standaard COPDDerde herziening van de NHG-Standaard COPD Onlangs is de derde herziening van de NHG-Standaard COPD gepubliceerd. Daarin zijn een aantal belangrijke wijzigingen ten opzichte van de vorige versie uit 2007 opgenomen. Er is thans – […]
  • COPD: Farmaceutische patiëntenzorg in KNMP richtlijn vastgelegdCOPD: Farmaceutische patiëntenzorg in KNMP richtlijn vastgelegd Chronic Obstructive Pulmonary Disease, beter bekend als COPD, is een ernstige en invaliderende chronische aandoening die niet kan worden genezen. De niet volledig reversibele […]
  • “Het schrijnende aan dit leed is,  dat het niet nodig is”“Het schrijnende aan dit leed is, dat het niet nodig is” Schrikbarend veel astma- en COPD-patiënten gebruiken hun inhalatiemedicatie verkeerd. Hierdoor heeft het niet de werking die het kan en moet hebben. Tijdens het onlangs gehouden […]
  • Medicatie bij astma en COPDMedicatie bij astma en COPD Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders zijn populair bij astma en COPD. Huisartsen schrijven deze combinatie voor aan bijna 40% van volwassen met astma of […]
  • Online test voor vroegopsporing COPDOnline test voor vroegopsporing COPD COPD is een ongeneeslijke ziekte waarbij de longen steeds verder achteruit gaan. Bijna 600.000 mensen hebben deze ziekte. Daarnaast zijn er nog eens zo´n 300.000 mensen met een […]

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *