NHG-Standaard ADHD bij kinderen herzien

FarmaMagazine_ADHD_webDe diagnose ‘ADHD’ heeft een lange en bonte geschiedenis. De gedrags­problemen  (‘some abnormal psychical conditions in children’) die men nu samenvat onder de naam ADHD zijn in 1902 voor het eerst in de Lancet beschreven door de Britse kinderarts Sir George F. Still. In 1937 werkte de Amerikaanse arts Charles Bradley in een inrichting voor moeilijk hanteerbare jongens, het Emma Pendleton Bradley Home in Providence, Rhode Island.

In een poging hun hoofdpijn te behandelen schreef hij benzedrinesulfaat voor en zag tot zijn verbazing dat de schoolprestaties, sociale interacties en emotionele reacties aanzienlijk verbeterden. Hij breidde zijn klinische experimenten heel zorgvuldig uit en kwam tot de conclusie dat benzedrine een waardevol geneesmiddel was voor jongeren met bepaalde gedragsafwijkingen. Aanvankelijk werd niet veel aandacht aan zijn publicaties besteed en het zou zo’n 25 jaar duren voordat men er werkelijk mee aan de slag ging.
In de loop der jaren zijn de bovengenoemde gedragsproblemen in de Angelsaksische literatuur met een goot aantal verschillende termen aangeduid: brain-injured, brain-damaged child, hyperkinetic impulse disorder, hyperexcitability syndrome, clumsy child syndrome, hyperactive child syndrome, hyperkinetic reaction of childhood, minimal brain dysfunction, organic brain disease, en nervous child. In 1980 verscheen de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) met daarin de benaming ‘attention deficit disorder’ voor deze gedragsstoornissen.

Predispositie
Pas in de herziening van deze derde editie (DSM-III-R) in 1987 wordt deze aandoening ‘attention deficit hyperactivity disorder’ genoemd: ADHD. In het Nederlands gebruikt men de term ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit’ of ‘aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis’.
Met behulp van ‘positron emission tomography’ (PET) en fMRI scans is in de negentiger jaren aangetoond dat er in de hersenen van patiënten met ADHD  afwijkingen aantoonbaar zijn ten opzichte van de hersenen van gezonde proefpersonen. Men ziet ADHD thans als een uiting van een verstoorde ontwikkeling met vaak een genetische en familiaire predispositie. Onder invloed van ongunstige omgevingsfactoren komt deze predispositie tot uiting.

Volgens DSM-5 moeten voor de diagnose ADHD minimaal zes van de negen kenmerken van onoplettendheid en van die van hyperactiviteit en impulsiviteit aanwezig zijn geweest gedurende minstens zes maanden, in een mate die niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed hebben op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten. Voor een opsomming van deze lijst van kenmerken verwezen zij naar de DSM-5 (www.dsm-5-nl.org; www.dsm5.org). De DSM-5 onderscheidt drie vormen van ADHD, naar gelang van de mate waarin deze kenmerken aanwezig zijn. De meest voorkomende vorm is het gecombineerde beeld, waarbij zowel sprake is van onoplettendheid als van hyperactiviteit-impulsiviteit. Minder vaak gediagnosticeerd wordt het overwegend onoplettende beeld (ook wel ADD genoemd), en het overwegend hyperactieve-impulsieve beeld komt het minst vaak voor.
Om te kunnen spreken van ADHD moet het gedrag een duidelijke negatieve invloed hebben op het functioneren van het kind in twee of meer omgevingen (thuis, op school, in de omgang met leeftijdsgenoten of in clubverband).

Aantal gebruikers aanzienlijk gestegen
ADHD komt betrekkelijk veel voor, naar schatting voldoet 3% tot 5% van de kinderen (vooral jongens) onder de 16 jaar aan de criteria voor ADHD. Er bestaat de indruk dat de diagnose steeds vaker wordt gesteld. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de toegenomen maatschappelijke druk om te presteren en het financiële voordeel van de benoeming van gedrags- en leerproblemen bij kinderen. Er zijn geen verschillen in prevalentie vastgesteld tussen kinderen van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Nederlandse afkomst. Het gebruik van medicatie voor ADHD is zeker de laatste jaren enorm toegenomen. Blijkens de GIP Databank is het aantal gebruikers van methylfenidaat gestegen van 42.398 in 2002 tot 183.689 in 2013!

Bij ongeveer twee van de drie kinderen met de diagnose ADHD is er psychiatrische comorbiditeit, zoals de oppositionele-opstandige stoornis en de normoverschrijdende-gedragsstoornis. Ook depressie, angststoornissen, bipolaire stoornis, slaapproblemen en andere psychiatrische aandoeningen komen als comorbiditeit voor. Naar schatting houdt 70% van de kinderen die voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD in de volwassenheid kenmerken van ADHD. Het gaat dan in het dagelijks leven om zaken als gebrek aan organisatie, planning, beheer van geld en administratie, maar vaak zorgen psychiatrische comorbiditeit, verslaving en kwesties rond scholing, werk, relaties of ouderschap voor de grootste problemen.

Na uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek kan men onderscheid maken tussen de volgende problemen met elk hun eigen aanpak:
– probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren;
– ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit;
– ADHD met psychiatrische comorbiditeit;
– ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren;
– ADHD bij een kind jonger dan zes jaar.

GGZ
Uit de aard van de problemen is duidelijk dat een samenwerking met GGZ in het algemeen is aangewezen met de nadruk op voorlichting, opvoedingsadviezen en zo nodig ondersteuning en begeleiding van ouders en leerkrachten. Voor het betreffende kind kan gedragstherapie nuttig zijn. Bij ADHD met psychiatrische comorbiditeit of met ernstige beperkingen in het functioneren en bij ADHD bij een kind jonger dan zes jaar is het beleid doorgaans verwijzing naar gespecialiseerde GGZ. Alleen in het geval van ADHD zonder psychiatrische morbiditeit kan farmacotherapie in de eerste lijn plaatsvinden maar ook dan heeft deze behandeling vaak plaats door kinder- of jeugdpsychiater.

Farmacotherapie
Als andere vormen van aanpak tot onvoldoende verbetering hebben geleid kan farmacotherapie worden overwogen. Vooral op korte termijn kan behandeling met een geneesmiddel plaatsvinden. Men dient zich echter ervan bewust te zijn, dat de wetenschappelijke onderbouwing van de toepassing van medicatie nogal mager is en dat de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn niet zijn onderzocht. Men past thans drie middelen voor de behandeling van ADHD toe, namelijk atomoxetine, dexamfetamine en methylfenidaat. De laatste twee, dus dexamfetamine en methylfenidaat, zijn psychostimulantia (‘wekaminen’) en vallen onder de Opiumwet. Alleen methylfenidaat en atomoxetine zijn in Nederland geregistreerd voor de indicatie ADHD bij kinderen van zes jaar en ouder.  De NHG-Standaard ADHD bij kinderen geeft voor de medicamenteuze behandeling de voorkeur aan kortwerkend methylfenidaat. Net als dexamfetamine remt dit middel de heropname van dopamine en in mindere mate van noradrenaline. In een noot is een beschrijving opgenomen van enkele meta-analyses van de klinische onderzoeken met methylfenidaat. Een van deze meta-analyses omvatte 62 gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken (n=2897, 99% jongens, gemiddelde leeftijd 8,7 jaar). Het betrof vooral cross-overonderzoeken met een onderzoeksduur van gemiddeld 3 weken en maximaal 28 weken. Hoewel methylfenidaat op de primaire uitkomstmaat (hyperactiviteitsindex gemeten doorleerkracht en ouder) beter scoorde dan placebo was in het algemeen het onderzoek van slechte methodologische kwaliteit. Atomoxetine is – blijkens recente onderzoeken – even werkzaam als methylfenidaat en dexamfetamine en werkzamer dan placebo.

Kortwerkend / langwerkend
Zoals vermeld is kortwerkend methylfenidaat het middel van eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van ADHD. Dat betekent niet dat een preparaat met gereguleerde afgifte niet in aanmerking komt, maar is het geval indien er goede argumenten voor het gebruik ervan zijn zoals; verminderde therapietrouw of als er angst voor stigmatisering bestaat. De dosering van kortwerkend methylfenidaat alsmede van het preparaat met een werkingsduur van acht uur is ten hoogste 60 mg/dag (2 mg/kg), die van het preparaat met een werkingsduur tot 12 uur is 54 mg/dag. De NHG-Standaard ADHD bij kinderen raadt in het ‘Stappenplan medicamenteuze behandeling’ aan om de behandeling te beginnen met 2 of 3 dd kortwerkend methylfenidaat (0,3 mg/kg/dag). Bij een schema van 3dd verdient het aanbeveling om de laatste dosis wat lager te maken en deze uiterlijk vier uur voor bedtijd te laten innemen.
In Stap 2a verhoogt men op geleide van effect en/of bijwerkingen de dosering kortwerkend methylfenidaat wekelijks met 2,5-5 mg per dosis tot een maximum van 2 mg/kg en 60 mg/dag. De onderhoudsdosering is meestal 0,6-0,8 mg/kg/dag in twee of drie doses. Indien sterke onthoudingsverschijnselen of problemen met therapietrouw optreden is het advies om over te stappen op een preparaat met gereguleerde afgifte waarbij het preparaat met een werkingsduur van acht uur even hoog is als die van kortwerkend methylfenidaat en die van het preparaat met een werkingsduur van 12 uur iets hoger: 1dd 18 mg komt overeen met 3dd 5 mg.

De belangrijkste bijwerkingen van methylfenidaat zijn verminderde eetlust en slaapstoornissen; ook hoofdpijn, maagpijn en toegenomen prikkelbaarheid komen regelmatig voor. Daarnaast kan er een lichte stijging van bloeddruk en hartfrequentie optreden alsmede groeiremming (door de eetlustremming). Gelet op de resultaten van observationele onderzoeken die aanwijzingen opleverden voor cardiovasculaire effecten en zelfs ernstige cardiovasculaire complicaties zoals plotse hartdood is consultatie van een kinderarts noodzakelijk bevonden voordat een kind begint met gebruik van methylfenidaat. Tenslotte zijn er zorgen over mogelijke verslaving en ‘diversion’ (het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen door een ander persoon zonder voorschrift). Over de kans op verslaving zijn de gegevens tegenstrijdig. De ‘diversion’ schat men op 5%-35% vooral op grond van betere prestaties en euforie.

De apotheker kan mijns inziens een belangrijke rol spelen bij het bewaken van de therapietrouw (met inbegrip van ‘diversion’) en overleg over het doseringsschema en de aanpassing daarvan ‘op maat’.

Literatuur
Stijntjes F, Hassink-Franke L, Kruishoop A, et al.
NHG-Standaard ADHD bij kinderen.
Huisarts Wet 2014;57:584-94.

 

Tekst: Ad Sitsen

 

Gerelateerde berichten

  • NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2   Dit is het eerste artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u […]
  • NHG-Standaard Beroerte vervangt de Standaarden CVA en TIANHG-Standaard Beroerte vervangt de Standaarden CVA en TIA Dit is het tweede artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en […]
  • Acuut hoesten – de NHG-Standaard 2011 nader beschouwdAcuut hoesten – de NHG-Standaard 2011 nader beschouwd Dit is het zevende artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en […]
  • Herziene NHG-Standaard HoofdpijnHerziene NHG-Standaard Hoofdpijn Ongeveer 10 jaar na de tweede herziening is thans – januari 2014 – de derde herziening van de NHG-Standaard Hoofdpijn verschenen. Er is bij de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn niet […]
  • NHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzienNHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzien De NHG-Standaard Astma bij kinderen bestaat al geruime tijd en dat is een goede zaak: astma komt bij kinderen veel voor en tijdige en goede diagnostiek, begeleiding en behandeling kunnen […]

Auteur: redactie
Categorie: E10
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *