NHG-Standaard Allergische en Niet-allergische rinitis herzien

Rinitis – ook wel gespeld als rhinitis – is een ontsteking van het neusslijmvlies. Vaak is deze ontsteking het gevolg van een overgevoeligheidsreactie op allergenen: een allergische rinitis. In de overige gevallen van een niet-allergische rinitis. Deze aandoeningen dienen te worden onderscheiden van acute infectieuze rinitis (zie de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis). De gevolgen van allergische en niet-allergische rinitis kunnen wisselen van vervelend en storend tot zodanig ernstig dat het dagelijks functioneren eronder lijdt. Het is in de ernstigere vormen bepaald geen onschuldige aandoening. Het is daarom goed dat de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis uit 2006 is herzien.

De incidentie van rinitis schat men bij mannen op 21 per 1000 en bij vrouwen op 25 per 1000 personen. De prevalentie is ongeveer 49 per 1000 patiënten waarbij ongeveer de helft een allergische en de andere helft een niet-allergische rinitis heeft. Allergische rinitis komt vooral voor bij mensen van 5 tot 45 jaar met een piek tussen 19 en 24 jaar. De klachten nemen in de loop der jaren vaak af. Allergische rinitis is een risicofactor voor astma: ca. 40% van de patiënten met een allergische rinitis heeft ook astma en 80 tot 90% van de patiënten met allergisch astma heeft ook een allergische rinitis. Rinitis komt waarschijnlijk veel vaker voor dan blijkt uit de huisartsenregistraties. Veel patiënten behandelen hun klachten zelf met vrij verkrijgbare geneesmiddelen en het is dus zeer waarschijnlijk dat apothekers van tijd tot tijd – maar waarschijnlijk vooral in het voorjaar – de vraag krijgen wat men het beste kan gebruiken tegen de verschijnselen van allergische rinitis. Een goede kennis van de beschikbare middelen – vooral ook van de vrij verkrijgbare middelen – is voor goed advies van het grootste belang.

Allergische rinitis

Bij een allergische rinitis zijn IgE-antilichamen aanwezig gericht tegen bepaalde allergenen gebonden aan receptoren op mestcellen. Bij blootstelling aan het betreffende allergeen treedt degranulatie van de mestcellen op waarbij o.a. histamine vrijkomt. De permeabiliteit van de bloedvaten in de neus neemt daardoor toe en de in de neus aanwezige sensibele zenuwuiteinden worden geprikkeld met als gevolg hypersecretie van neuslijm, jeuk en niezen. Dit noemt men de vroegefasereactie. Bij de helft van de patiënten treedt zes tot twaalf uur na de vroegefasereactie een infiltratie van T-lymfocyten in het neusslijmvlies op (latefasereactie). Deze latefasereactie is mede verantwoordelijk voor het optreden van hyperreactiviteit en voor een verlaging van de prikkeldrempel (‘priming’) waardoor een steeds kleinere hoeveelheid allergeen dezelfde reactie van het neusslijmvlies veroorzaakt en andere allergenen ook deze reactie kunnen geven.

Allergenen

Wat zijn nu de belangrijkste allergenen? Dat zijn pollen (vooral berken: februari tot juli; gras: april tot november met de meeste klachten in mei tot augustus), huisstofmijt (hele jaar door, vooral in het najaar en de winter), schimmels (hele jaar door) en huisdieren.

Niet-allergische rinitis

Niet-allergische rinitis vormt een heterogene groep van neusaandoeningen met klachten die niet veroorzaakt worden door een allergie of infectie. De belangrijkste subtypes zijn:
– idiopathische rinitis (v/h rinitis vasomotorica): deze komt het vaakst voor en gaat vaak gepaard met klachten van verstopte neus, niezen en een loopneus bij aspecifieke prikkels;
– rinitis door medicatie: de klachten zijn het gevolg van langdurig gebruik van lokale decongestiva (xylometazoline, oxymetazoline of tramazoline) of gebruik van een groot aantal middelen zoals acetylsalicylzuur en NSAID’s, bètablokkers en ACE-remmers) en ook cocaïne;
– rinitis bij ouderen: een chronische loopneus zonder andere klachten, zoals jeuk of niezen;
– rinitis als gevolg van schadelijke stoffen, zoals roken of stoffen bij bepaalde beroepen;
– rinitis door hormonen (vooral tijdens de zwangerschap);
– rinitis veroorzaakt door een neusobstructie (door een mogelijke tumor).

Het is uiteraard van belang de behandeling te richten op het relevante subtype. Dat geldt voor huisartsen maar evenzeer voor de apotheekteams die vragen krijgen over zelfhulpmiddelen bij verschijnselen van rinitis. Het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis wordt gemaakt aan de hand van de anamnese. Aanvullend onderzoek is zelden nodig. Bij eenzijdige klachten kan dat echter wel nodig zijn om andere oorzaken uit te sluiten. Inspectie van het inwendige van de neus (met neusspeculum), beoordeling van het neussecreet en zo nodig onderzoek van de longen kan nuttig zijn. Indien vaak klachten optreden en de oorzaak niet duidelijk is kan een zogenoemde inhalatieallergeenscreeningstest worden aangevraagd – met expliciete opgave van de allergenen waarop het onderzoek zich dient te richten.

Wijzigingen

Ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis zijn enkele wijzigingen aangebracht. Zo zijn bij allergische rinitis de duur en de ernst van de klachten niet meer bepalend voor het medicamenteuze beleid en ook wordt de allergeenwerende matrashoes niet meer aanbevolen. In geval van allergische rinitis tijdens de zwangerschap is fluticasonneusspray de eerste keus. Indien plaatselijke behandeling niet mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar cetirizine of loratadine. Idiopathische rinitis wordt bij voorkeur behandeld met azelastineneusspray.

Medicamenteuze behandeling allergische rinitis

Alvorens een medicamenteuze behandeling in te stellen dient de patiënt met een allergische rinitis te worden voorgelicht over de oorzaak van zijn of haar klachten en hoe deze zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Bij allergische rinitis is het uitgangspunt daarbij uiteraard vermindering van de blootstelling aan het allergeen of de allergenen die de klachten veroorzaken. Dat is lang niet altijd goed mogelijk en daarom is medicamenteuze behandeling vaak nodig. In beginsel heeft plaatselijke toediening in de neus of de ogen de voorkeur boven systemische toediening. Daarbij moet de patiënt van huisarts of apotheker goede instructie krijgen over het juiste gebruik van een neusspray.

Bij lichte klachten die slechts af en toe optreden is het meestal voldoende om – indien nodig – een nasaal (of oraal) niet-sederend antihistaminicum te gebruiken, bijvoorbeeld azelastine (≥6 jaar; 1 mg/ml; 2dd 1 verstuiving per neusgat) of levocabastine (≥ 1 maand; 0,05%; 2-4dd 2 verstuivingen per neusgat). Voor orale toediening kan men kiezen uit een reeks middelen, o.a. cetirizine, desloratadine, levocetirizine of loratadine (voor nadere gegevens zie de NHG-Standaard en/of het Farmacotherapeutisch Kompas). Deze middelen werken snel en kunnen worden gestaakt wanneer zij niet meer nodig zijn. Bij regelmatig terugkerende en milde klachten kan men kiezen uit een nasaal of oraal antihistaminicum of een corticosteroïdspray (beclometason [50 µg/dosis, ≥ 6 jaar; 2dd 2 verstuivingen/neusgat], budesonide [50 of 100 µg/dosis; 6 jaar; 1dd 100-200 µg en zo mogelijk verlagen], fluticasonpropionaat [50 µg/dosis; 4-12 jaar: 1-2dd 1 verstuiving/neusgat; ≥ 12 jaar: 1-2dd 2 verstuivingen/neusgat]of mometason [50 µg/dosis; 3-12 jaar: 1dd 1 verstuiving/neusgat; ≥ 12 jaar: 1dd 2 verstuivingen/neusgat). De corticosteroïden zijn waarschijnlijk werkzamer en meer geschikt voor preventie of langdurige behandeling dan de antihistaminica maar werken minder snel. Bij blijvende of matig-ernstige tot ernstige klachten verdient behandeling met een corticosteroïdneusspray de voorkeur. Indien nodig kan daarnaast tevens een antihistaminicum (nasaal of oraal) worden gebruikt. Het streven moet altijd zijn de dosering zo veel mogelijk te verlagen bij behoud van werkzaamheid. Wellicht ten overvloede: oraal of intramusculair gebruik van corticosteroïden wordt afgeraden.
Bij zwangerschap en borstvoeding is nasaal gebruik van fluticasonneusspray eerste keus. Indien noodzakelijk kan kortdurend ook cetirizine of als tweede keus loratadine worden oraal worden toegepast.

Subcutane immunotherapie

Subcutane immunotherapie heeft als doel de desensibilisatie voor het desbetreffende allergeen door middel van subcutane injecties van allergeenextracten. In de instelfase (enkele maanden) wordt elke week of elke twee weken een dosis toegediend waarbij de concentratie van het allergeen langzaam wordt verhoogd tot de maximale dosering die wordt verdragen. In de hierop volgende onderhoudsfase wordt meestal volstaan met maandelijkse injecties. Werkzaamheid blijkt na enkele maanden maar soms pas na enkele jaren. Deze vorm van behandeling is alleen mogelijk indien de allergie is aangetoond met een allergeenspecifieke IgE-bepaling of huidtest, het gaat om allergie voor berken- of graspollen of huisstofmijt en ondanks maatregelen ter vermindering van de blootstelling en optimale behandeling met geneesmiddelen de patiënt nog steeds ernstige klachten heeft. Gelet op de (kleine) kans op een anafylactische reactie wordt aanbevolen deze behandeling in het ziekenhuis te beginnen; later kan de huisarts de behandeling overnemen. Na elke behandeling moet de patiënt een half uur in het zicht van de behandelaar blijven in verband met de kans op bronchoconstrictie of een anafylactische reactie. De behandelaar dient de volgende middelen binnen handbereik te hebben om onmiddellijk te kunnen ingrijpen indien een anafylactische reactie onverhoopt optreedt: adrenaline (dosering: 0,3-0,5 mg i.m.), clemastine (2 mg i.m. of langzaam i.v.) en dexamethason (5-10 mg i.m. of i.v.). Deze middelen dienen in deze volgorde te worden toegediend!

Medicamenteuze behandeling niet-allergische rinitis

Niet-allergische rinitis wordt naar gelang de oorzaak behandeld. Bij overmatig gebruik van decongestiva dienen deze middelen te worden gestaakt en zo nodig het reboundeffect te worden bestreden met een corticosteroïdneusspray. Indien andere geneesmiddelen de waarschijnlijke oorzaak zijn kan men trachten het gebruik (tijdelijk) te staken of over te stappen op een ander middel uit dezelfde groep. Idiopathische rinitis kan worden behandeld met azelastineneusspray en indien nodig met een corticosteroïdneusspray of met neusspray met ipratropiumbromide. Dit laatste middel kan ook nuttig zijn bij de ‘ouderenloopneus’.

Verwijzing

Tot slot, indien ondanks optimale behandeling volgens deze NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis verbetering uitblijft, dan moet verwijzing naar een KNO-arts of allergoloog worden overwogen.

 

De Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied maakte enkele kanttekeningen bij de herziene NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis. Zo wordt in de tweede lijn vaak een combinatiepreparaat met fluticason en azelastine (Dymista®) gebruikt (dat overigens in de NHG-Standaard ook als mogelijkheid wordt genoemd). De belangrijkste kanttekening is echter dat de NHG-Standaard alleen de subcutane immunotherapie vermeldt en niet de immunotherapie met tabletten voor sublinguale toediening (Grazax®, Oralair®). Deze laatste vorm van immunotherapie is wetenschappelijk goed onderbouwd, minder belastend voor de patiënt en geeft minder kans op complicaties, aldus de Vereniging.

De Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) betreurt het dat sublinguale immunotherapie (SLIT) in deze NHG-Standaard wordt afgeraden op basis van een negatief uitvallende meta-analyse. Op de in deze meta-analyse geïncludeerde studies valt methodologisch heel wat aan te merken. Een meer recentere richtlijn van de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) gepubliceerd in Allergy (Allergy 2018;73:737-827) is gebaseerd op een meta-analyse die ten gunste van SLIT uitvalt, is helaas niet mee genomen. Overigens wordt een meta-analyse door allergie experts niet beschouwd als ideale methode om de effectiviteit van immunotherapie te beoordelen omdat onbekend is wat de samenstelling is van de verschillende immunotherapie preparaten. De in Nederland beschikbare SLIT preparaten (voor behandeling huisstofmijten en graspollen allergie) zijn op basis van positieve uitkomsten van dubbel blinde placebo gecontroleerde en gerepliceerde studies geregistreerd. Daarnaast zijn er de laatste jaren een aantal initiatieven geweest met als doel de samenwerking tussen de 1e en de 2e lijn (Beterketenzorg) op het gebied van immunotherapie en inhalatie allergie te optimaliseren, de veiligheid te verhogen en de therapietrouw te verbeteren. Deze initiatieven hebben geleidt tot een protocol en een artikel met praktische aanbevelingen. Het is jammer dat hier niet naar gerefereerd wordt. In 2018 start de NVvA met een eigen richtlijn immunotherapie en de Vereniging- KNO met een richtlijn allergie van de bovenste luchtwegen waar de NVvA aan deelneemt. In deze richtlijnen zullen we onze eigen aanbevelingen onderbouwen.

 

Geraadpleegde literatuur
-NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (Tweede herziening). NHG, Utrecht, 2018.

 

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

 

 

Gerelateerde berichten

  • De apotheker en huisarts als  psycholoog of psychiaterDe apotheker en huisarts als psycholoog of psychiater Bestaat de huisarts in 2035 nog of is die vervangen door een algoritme? En is de apotheker in 2025 een mens of een chatbot die beschikbaar is in iedere woning? Het Lagerhuisdebat van het […]
  • NHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzienNHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzien De NHG-Standaard Astma bij kinderen bestaat al geruime tijd en dat is een goede zaak: astma komt bij kinderen veel voor en tijdige en goede diagnostiek, begeleiding en behandeling kunnen […]
  • No LemmingNo Lemming Onlangs verscheen er in deze rubriek een interview met apotheker Paul Harder, bekend van onder andere de afbouwmedicatie met antidepressiva. Hoewel de werking via afbouwmedicatie […]
  • PrEP: Door wie en hoe moet het  worden gebruikt?PrEP: Door wie en hoe moet het worden gebruikt? De Wereld Gezondheids Organisatie schat dat er wereldwijd ongeveer 37 miljoen mensen met een hiv-infectie zijn, waarvan het grootste deel (26 miljoen) in Afrika. In Europa schat men het […]
  • Borstkankerbehandeling anno 2017Borstkankerbehandeling anno 2017 Ongeveer 1 op de 8 vrouwen krijgt gedurende haar leven te maken met borstkanker, de meest voorkomende kankersoort bij Nederlandse vrouwen. Het aantal gevallen van invasieve borstkanker per […]

Auteur: redactie
Categorie: 05

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *