NHG-standaard Astma: Alles draait om inhalatiecorticosteroïden – en de therapietrouw!

FarmaMagazine_AstmaHet is geen nieuws dat astma vaak voorkomt, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Elke apotheker kent een aantal mensen die regelmatig hun medicatie komen halen. Astma is de uiting van een chronische ontstekingsreactie in de luchtwegen die zich uit als een longaandoening met aanvalsgewijs optredende vernauwing van de luchtwegen (bronchoconstrictie) door de verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (o.a. bijvoorbeeld huisstofmijt, pollen) en niet-allergische (o.a. inspanning, rook, kou, mist, virale infecties) prikkels. Naast genetisch bepaalde factoren spelen ook omgevingsfactoren een belangrijke rol.

Astma openbaart zich meestal op jonge kinderleeftijd, maar kan ook pas na het 50e jaar voor het eerst optreden. Indien astmapatiënten niet roken (waardoor na verloop van jaren COPD naast de astma kan ontstaan), heeft de astma nauwelijks invloed op de levensverwachting. Het is niet altijd gemakkelijk om de diagnose ‘astma’ te stellen. Voordat deze diagnose kan worden gesteld is het van groot belang alle belangrijke en nuttige gegevens te verzamelen die aan een correcte diagnose kunnen bijdragen zoals – natuurlijk! – de klachten van de patiënt maar ook de voorgeschiedenis (met inbegrip van het gebruik van geneesmiddelen), een mogelijke familiaire belasting (atopie), aanwijzingen voor een rol van (niet-)allergische prikkels (werk, hobby’s, roken!), lichamelijk onderzoek, allergologisch onderzoek en spirometrie. De belangrijkste wijzigingen van deze herziening van de NHG-Standaard zijn gedeeltelijk van diagnostische aard (andere criterium bij de spirometrie voor de conclusie dat er sprake is van luchtwegobstructie) en gedeeltelijk van therapeutische aard. Vooral de laatste aspecten zijn hier natuurlijk van belang en komen later aan de orde.

Zelfmanagement
Indien de diagnose astma wordt gesteld krijgt de patiënt – indien nog nodig – uitgebreid voorlichting over deze aandoening, vooral ook voor wat de patiënt er zelf aan kan doen: het zogenoemde zelfmanagement. De patiënt en zijn/haar huisarts bepalen samen of en zo ja, in welke mate, zelfmanagement in aanmerking komt en of een schriftelijk (of elektronisch) zorgplan gewenst is met persoonlijke behandeldoelen. Belangrijke aandachtspunten bij het zelfmanagement die deze NHG-Standaard duidelijk vermeldt, zijn
- een gezonde leefstijl (d.w.z. niet roken, voldoende lichaamsbeweging, evenwichtige voeding en – indien van toepassing vermindering van het lichaamsgewicht);
– TIP-aandachtspunten (d.w.z. therapietrouw, goede inhalatietechniek en het vermijden van prikkels die klachten uitlokken of verergeren);
– aanpassingen van de dosering van de medicatie bij een exacerbatie;
– omgang met de symptomen en lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van astma.
Het moge duidelijk zijn dat hierbij een flink aantal niet-medicamenteuze zaken aan de orde is zoals niet-roken of stoppen met roken (zie voor adviezen de NHG-Standaard Stoppen met roken), bewegen volgens de Nederlandse norm gezond bewegen: elke dag een half uur matig intensief bewegen zoals wandelen, fietsen, zwemmen of ‘fitness’, hulp van een diëtist bij afvallen (indien van toepassing) en – opnieuw voor zover van toepassing – nagaan of het soort werk dat iemand verricht wellicht een rol speelt bij de astma en dan natuurlijk in goed overleg met alle betrokkenen trachten daaraan een mouw te passen.

Farmacotherapie
Bij de farmacotherapie gaat het niet alleen om de keuze van het geneesmiddel maar ook en misschien wel vooral om de keuze van de toedieningsvorm. De geneesmiddelen die bij de behandeling van astma toegepast worden (met uitzondering van montelukast en theofylline) alle per inhalatie toegepast. Voor de toediening per inhalatie zijn dosisaerosolen (met voorzetkamer) en poederinhalatoren beschikbaar die elk hun eigen voor- en nadelen hebben.

Dosisaerosol
Een dosisaerosol is een spuitbus met daarin het geneesmiddel in een suspensie of een oplossing met daarbij een drijfgas. Deze spuitbus verstuift na indrukken van de knop (ventiel) met hoge snelheid een dosis van de aerosol: dosisaerosol. De patiënt moet de dosis van de aerosol rustig en diep inademen en daarna de adem minstens vijf seconden vasthouden om een goede longdepositie te waarborgen. Vóór gebruik moet de spuitbus elke keer worden geschud om de suspensie weer goed te dispergeren. Een goed gebruik van een dosisaerosol vereist een goede handlongcoördinatie omdat de knop moet worden ingedrukt tijdens de inademing. Dit probleem kan worden ondervangen door gebruik van een inhalatie- of voorzetkamer: de dosis van de dosisaerosol wordt in de voorzetkamer gespoten waarna de patiënt vanuit de voorzetkamer een aantal keren rustig kan inademen (volwassen vijf keer, kinderen 10 keer). Uitademing gaat door een klep waardoor het niet mogelijk is om door de voorzetkamer uit te ademen. Als het niet mogelijk is om door de voorzetkamer in te ademen, dan kan men ook gebruik maken van een neusmondmasker. Bij een ‘autohaler’ komt de dosis automatisch vrij uit de spuitbus wanneer de inademing begint.

Poederinhalator
Een poederinhalator bevat een poeder voor inhalatie, dat meestal bestaat uit een mengsel van gemicroniseerde deeltjes geneesmiddel en grotere deeltjes lactose. De patiënt moet de poederinhalator voor elke dosis gereed maken. Dit vergt iets meer handelingen dan bij gebruik van een dosisaerosol. Het poeder wordt vervolgens met  één of meer snelle, krachtige en diepe inademingen geïnhaleerd teneinde te voorkomen dat teveel poeder in de mondkeelholte achterblijft en een goede longdepositie te waarborgen. Poederinhalatoren zijn niet geschikt voor mensen die niet krachtig kunnen inademen, zoals kinderen jonger dan 7 jaar, ouderen en zeer kortademige patiënten. Sommige poederinhalatoren werken met eenmalige doses (capsules) maar er zijn ook multi-dose-poederinhalatoren. Voor uitgebreidere gegevens over het gebruik van een groot aantal dosisaerosolen en poederinhalatoren zij verwezen naar www.inhalatorgebruik.nl.
Het kan mijns inziens uitermate zinvol zijn om als apotheker samen met een POH, longverpleegkundige en/of huisarts betreffende deze toedieningvormen een beleid uit te stippelen en vast te leggen waarin ook is opgenomen wie wanneer welke voorlichting aan de patiënten geeft.

Geneesmiddelen
Voor de medicamenteuze behandeling van astma bij volwassenen zijn verschillende groepen geneesmiddelen beschikbaar: kortwerkende ß2-agonisten (salbutamol, terbutaline), langwerkende ß2-agonisten (formoterol, salmeterol), muscarineacetylcholinereceptorantagonisten (ipratropium, tiotropium), glucocorticosteroïden (in dit verband meestal inhalatiecorticosteroïden genoemd; beclometason, budesonide, fluticasonpropionaat, ciclesonide), een leukotrieeenreceptorantagonist (montelukast) en het nog maar zelden toegepaste theofylline (dat in de huidige NHG-Standaard Astma bij volwassenen niet meer wordt genoemd). Hierbij moet worden vermeld dat montelukast alleen in aanmerking komt bij mensen die blijvende bijwerkingen hebben van een inhalatiecorticosteroïd of langwerkende ß2-agonist, dat ipratropium niet wordt aanbevolen en dat tiotropium niet is geregistreerd voor de indicatie astma.
Bij de farmacotherapie van astma maakt men gebruik van een schema met vier stappen waarbij steeds in de gaten wordt gehouden of de patiënt een goede, gedeeltelijke of slechte astmacontrole heeft.
   Stap 1 van het stappenplan is het gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder (d.w.z. een kortwerkende ß2-agonist) ‘zo nodig’. Deze patiënten hebben twee of minder keer per week klachten. Ook is deze behandeling eerste keus voor mensen met inspanningsastma: 10 tot 15 minuten voor de inspanning wordt gebruik van een kortwerkende ß2-agonist aanbevolen (bij langerdurende inspanning een langwerkende ß2-agonist). De werking hiervan houdt ongeveer twee uur aan. De belangrijkste bijwerkingen die kunnen optreden zijn tremoren, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, tachycardie en hypo- of hyperkaliëmie.
    Stap 2 behelst onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd. Hier gaat het om patiënten die drie of meer keren per week klachten hebben (of drie of meer keren per week een kortwerkende ß2-agonist nodig hebben). Men begint de behandeling met een zogenoemde (lage) startdosis om bijwerkingen zoveel mogelijk te vermijden en beoordeelt het effect hiervan na vier tot zes weken om na te gaan of de (persoonlijke) behandeldoelen zijn bereikt. Er is dan ook aandacht voor de TIP-punten. Plaatselijke bijwerkingen kunnen verminderd worden door na gebruik van de medicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen. Indien onaanvaardbare en blijvende bijwerkingen optreden moet het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd worden gestaakt en wordt montelukast aanbevolen (hoewel dat minder werkzaam is). Indien aldus onvoldoende controle van de astma wordt verkregen is de volgende stap
    Stap 3, dat wil zeggen onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende ß2-agonist. Daarbij is het van belang dat bij rokers de inhalatiecorticosteroïden minder werkzaam zijn dan bij niet-rokers. Ook is dit het ogenblik om nog eens goed na te gaan of de diagnose astma wel geheel juist is: is er ook COPD bij oudere rokers? Naast het gebruik van de langwerkende ß2-agonist kan het ook nodig zijn om de dosering van het inhalatiecorticosteroïd te verhogen. Het gebruik van een combinatiepreparaat (bijv. beclometason/formoterol of budenoside/formoterol) kan bij mogelijk verminderde therapietrouw zijn aangewezen.
Men spreekt van een goede astmacontrole indien een patiënt twee of minder keren per week overdag symptomen heeft, geen beperking in zijn/haar activiteiten ondervindt, geen nachtelijke symptomen heeft, twee of minder keren per week noodmedicatie nodig heeft en normale resultaten heeft bij spirometrie.  Indien dit voor een (of meer) van de genoemde punten niet zo is, dan spreekt men van gedeeltelijke (slechte) astmacontrole.

Literatuur:
Broekhuizen BDL et al. Inhalatoren bij astma en COPD.
Huisarts Wet 2014;57:142-7.
NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD.
NHG-Standaard Astma bij volwassenen (Derde herziening).
Huisarts Wet 2015;58:142-5

Tekst: Prof. J.M.A. Sitsen

 

 

Gerelateerde berichten

  • Standaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatieStandaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatie De ernstige problemen die ‘EHEC’ veroorzaakte liggen nog vers in het geheugen. EHEC was een enterotoxische variant van E. coli die onder meer hemorragische colitis, diarree, darmbloedingen […]
  • NHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzienNHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzien De NHG-Standaard Astma bij kinderen bestaat al geruime tijd en dat is een goede zaak: astma komt bij kinderen veel voor en tijdige en goede diagnostiek, begeleiding en behandeling kunnen […]
  • Actueel geneesmiddelenoverzicht bij astma en COPDActueel geneesmiddelenoverzicht bij astma en COPD Bij de behandeling van astma en COPD maakt men gebruik van een aantal groepen geneesmiddelen en een aantal verschillende toedieningsvormen. Het is daardoor niet altijd goed te overzien wat […]
  • Medicatie bij astma en COPDMedicatie bij astma en COPD Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders zijn populair bij astma en COPD. Huisartsen schrijven deze combinatie voor aan bijna 40% van volwassen met astma of […]
  • Herziene NHG-Standaard HoofdpijnHerziene NHG-Standaard Hoofdpijn Ongeveer 10 jaar na de tweede herziening is thans – januari 2014 – de derde herziening van de NHG-Standaard Hoofdpijn verschenen. Er is bij de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn niet […]

Auteur: redactie
Categorie: E03
Tags: , , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *