NHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzien

Astma bij kinderen FarmaMagazine webDe NHG-Standaard Astma bij kinderen bestaat al geruime tijd en dat is een goede zaak: astma komt bij kinderen veel voor en tijdige en goede diagnostiek, begeleiding en behandeling kunnen veel narigheid op latere leeftijd voorkomen. De laatste herziening stamt uit 2006 en recent is de derde herziening gepubliceerd (Bindels et al., 2014).

Astma komt veel voor en de prevalentie neemt toe. In de periode 2001-2011 is de prevalentie van astma voor mannen met 46% en voor vrouwen met 57% gestegen. De demografische ontwikkelingen kunnen slechts een klein deel van deze stijging verklaren, het grootste deel is waarschijnlijk te verklaren door epidemiologische ontwikkelingen zoals veranderingen in leefomgeving en leefstijl. Op 1 januari 2011 hadden 475.400 mensen astma: 218.400 mannen en 259.000 vrouwen (26,5 per 1.000 mannen en 30,8 per 1.000 vrouwen). Men schat dat dit in de periode 2011 tot 2030 met ongeveer 3% zal stijgen. Dit is slechts een geringe stijging ten opzichte van die van een aantal ouderdomsziekten die met 30-50% zullen toenemen en van COPD die met 39% zal toenemen. Astma is een ziekte die vooral bij kinderen en jongvolwassenen voorkomt en de vergrijzing heeft daarom niet of nauwelijks invloed op het aantal mensen met astma.

Meest voorkomende chronische ziekte
Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. De prevalentie bij 4- tot 18-jarigen is ongeveer 4-7%. In de algemene Nederlandse bevolking zijn ongeveer 85.000 kinderen met astma. De prevalentie in de huisartsenpraktijk bij kinderen van 1 tot 4 jaar is 33,8 per 1000 patiënten; bij kinderen van 5 tot 14 jaar is deze 35,9 per 1000 patiënten. Bij jonge kinderen komt astma ongeveer tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Kinderen van Turkse en Marokkaanse oorsprong lijken minder vaak astma te hebben dan kinderen van Nederlandse, Surinaamse en Antilliaanse herkomst.

Het is een chronische ontsteking van de kleine luchtwegen die leidt tot recidiverende aanvallen van reversibele en gedeeltelijk reversibele luchtwegobstructie. Deze luchtwegobstructie uit zich in een gevoel van benauwdheid en in piepende ademhaling. Tussen de aanvallen door is het kind meestal klachten- en symptoomvrij.

Astma kan verband houden met allergie (waarbij IgE-antilichamen een belangrijke rol spelen), bijvoorbeeld voor huisstofmijt, huisdieren of pollen, maar ook de gevoeligheid voor niet-allergische prikkels (inspanning, rook, mist, stof) kan zijn verhoogd. Kinderen met astma zijn dan ook vaak gevoeliger dan andere kinderen voor aspecifieke prikkels, zoals tabaksrook, parfum of luchtverontreiniging. Het genotype heeft belangrijke invloed op het ontstaan van astma. Kinderen uit een gezin waarin één ouder astma heeft, hebben een twee- tot viermaal grotere kans om astma te krijgen dan kinderen van wie geen van de ouders astma heeft. Als beide ouders astma hebben, is de kans drie- tot twaalfmaal zo groot.

Schoolverzuim
De gevolgen voor het dagelijks leven van niet- of onderbehandelde astma zijn groot. De kinderen zijn vaak moe en beperkt in hun dagelijkse bezigheden. Astma is daardoor een belangrijke oorzaak van schoolverzuim (gemiddeld 2-15 dagen extra per jaar). Niet onbelangrijk is dat ook andere leden van het gezin lijden onder de astma van een kind. De ouders zijn vaak bezorgd of overbezorgd, hebben zelf een verhoogd werkverzuim, minder tijd voor zichzelf en lijden onder het slaapgebrek. Bij adequate behandeling blijven de gevolgen voor het dagelijks leven echter meestal beperkt.

De jeugdgezondheidszorg heeft in samenwerking met andere zorgverleners een belangrijke rol bij de preventie van astma. Dat wil zeggen primaire preventie (om te voorkomen dat astma ontstaat: moeilijk en niet onomstreden; mogelijk is het geven van borstvoeding nuttig), secundaire preventie (vroege opsporing om goede behandeling mogelijk te maken) en tertiaire preventie (preventie en beperking van de gevolgen van astma als de diagnose is gesteld).

Diagnose
In de herziene NHG-Standaard Astma bij kinderen komen vooral de diagnostiek, beleid en behandeling aan de orde. Bij kinderen jonger dan 6 jaar is het niet altijd gemakkelijk om de diagnose te stellen omdat spirometrie op die leeftijd nog niet goed kan worden uitgevoerd. Tot de leeftijd van 6 jaar spreekt men vaak van ‘episodische expiratoir piepen’, daarna van astma of allergisch astma.

Naast de farmacotherapie die hieronder aan de orde komt, is bij kinderen met astma voorlichting en begeleiding van het kind en de ouders van het grootste belang. Het gaat dan over de aard van de aandoening, de manier waarop het kind en de ouders ermee omgaan (angst voor aanvallen van benauwdheid, schaamte bij gebruik van medicatie op school, sport), doel en werking van de medicatie, instructie van de inhalatietechniek (met een rol voor de apotheker).

Niet-medicamenteuze adviezen zijn al evenzeer van belang: niet roken en een rookvrije omgeving (indien van toepassing kan de apotheker de ouders helpen om het roken te staken), ademhalingsoefeningen (mogelijk nuttig), lichaamsbeweging (zeker doen!) en obesitas bestrijden.

Farmacotherapie
Het is natuurlijk geen verrassing dat de farmacotherapie van astma bij kinderen bestaat uit inhalatie van (in de eerste lijn uitsluitend kortwerkende) ß2-sympathicomimetica en glucocorticosteroïden. De toedieningsvorm is in zekere mate afhankelijk van de leeftijd. De onderhavige NHG-Standaard geeft de volgende adviezen (met betrekkelijk willekeurige leeftijdsgrenzen):

0-12 maanden – dosisaerosol met voorzetkamer plus babymasker
1-4 jaar – dosisaerosol met voorzetkamer plus kindermasker
>4-6 jaar – dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk
> 6 jaar – dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk, dosisaerosol ademgestuurd, poederinhalator

Bij de kortwerkende ß2-sympathicomimetica gaat de voorkeur uit naar salbutamol of terbutaline (alleen > 4 jaar).  De dosering van salbutamol (dosisaerosol of poederinhalator, 100-200 mcg/dosis) is op elke leeftijd zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, maximaal 8 inhalaties/dag; die van terbutaline (poederinhalator, 500 mcg/dosis) vanaf de leeftijd van 4 jaar zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, maximaal 8 inhalaties/dag.

Bij de glucocorticosteroïden kan men kiezen uit vijf verschillende middelen met dezelfde werkzaamheid maar met elk zijn eigen beperkingen. Zie tabel 1. Bij onvoldoende werkzaamheid wordt de dosering verhoogd. Gebruik van langwerkende ß2-sympathicomimetica wordt niet aanbevolen.

Andere middelen zoals anticholinergica (niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen) en leukotrieenreceptorantagonisten (weinig bewijs voor werkzaamheid maar mogelijk een alternatief als inhalatie van corticosteroïd niet lukt) worden niet aanbevolen. Ook subcutane of sublinguale immuuntherapie wordt niet aanbevolen wegens gebrek aan bewijs voor werkzaamheid bij astma.

Corticosteroïd ||| Beschikbare formuleringen ||| Leeftijd ||| Dosering (normale dagdosering)
beclomethason  ||| 200 mcg/dosis; dosisaerosol, poederinhalator  ||| ≥1 jaar ||| 2dd 1 inhalatie
budesonide ||| 200 mcg/dosis; dosisaerosol, poederinhalator   |||  ≥1 jaar ||| 2dd 1 inhalatie
fluticason propionaat  ||| 125 mcg/dosis; dosisaerosol 50 mcg/dosis; dosisaerosol 100 mcg/dosis; poederinhalator  ||| ≥1 jaar  ||| 2dd 1 inhalatie 2dd 2 inhalaties 2dd 1 inhalatie
beclomethason extra fijn ||| 100 mcg/dosis; dosisaerosol ||| ≥5 jaar ||| 2dd 1 inhalatie
ciclesonide ||| 160 mcg/dosis; dosisaerosol ||| >12 jaar  ||| 1dd 1 inhalatie

De NHG-Standaard vermeldt hierbij nadrukkelijk dat deze inhalatiecorticosteroïden aan kinderen onder de laaftijd van 1 jaar niet mogen worden voorgeschreven zonder voorafgaande nadere diagnostiek door een kinder(long)arts en dat bij kinderen in de leeftijd van 1 – 6 jaar een behandeling met inhalatiecorticosteroïden moet worden beschouwd als een proefbehandeling en dat na zes weken een zorgvuldige beoordeling is vereist. Ondanks de toediening per inhalatie kunnen bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden toch systemische bijwerkingen ontstaan zoals verminderde lengtegroei (gemiddeld 1,5 cm in het eerste jaar van de behandeling). Mogelijk hebben kinderen met overgewicht of obesitas een hogere dosering nodig.

De NHG-Standaard geeft tevens adviezen over onder meer de controles, beoordeling van het effect, aanpassing van de dosering en herziening van de diagnose indien de klachten onvoldoende verbetering tonen. Betekent dit alles nu dat bij adequate behandeling en therapietrouw er geen problemen meer zijn? Geenszins. De behandeling van kinderen met astma is een multidisciplinaire zaak van lange adem waarbij zorgvuldige begeleiding en controle  van therapietrouw noodzakelijk zijn. Het apotheekteam heeft daarin een eigen verantwoordelijkheid betreffende de voorlichting over en instructie voor gebruik van de medicatie en inhalatietechniek. Gebruik van ß2-sympathicomimetica kan het ontstaan van tandbederf bevorderen. Daarom wordt aangeraden om na gebruik de mond te spoelen. Om de systemische (groei, gedragsveranderingen) en lokale bijwerkingen van de inhalatiecorticosteroïden zoveel mogelijk tegen te gaan is het van belang om na inhalatie de mond te spoelen, het spoelsel uit te spugen en daarna een slok water te drinken of iets te eten. En als blijkt dat de ouders roken is daar wellicht ook een rol voor de apotheker weggelegd.

Literatuur
Bindels PJE et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:70-80.
Breuning-Boers JM et al. Richtlijn ‘Astma bij kinderen (0-19 jaar’ voor de jeugdgezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5204.
Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/astma/omvang/)

Tekst Ad Sitsen

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E08
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *