NHG-Standaard COPD gedeeltelijk herzien: Monitoring adviezen aangepast

De zorg voor patiënten met COPD is voortdurend aan verandering onderhevig. Dat geldt niet alleen voor de farmacotherapie maar ook voor de wijze waarop de ziektelast van patiënten wordt vastgesteld die in hoge mate de ernst van de COPD bepaalt. In toenemende mate is er aandacht voor wat de patiënt zelf wil en voor het zogenoemde zelfmanagement. Nog steeds staan maatregelen om de algemene toestand van de patiënt te verbeteren op de voorgrond, dat betekent altijd nog het roken staken en daarnaast zoveel als mogelijk bewegen.

De klachten worden allereerst behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. Indien patiënten vaak exacerbaties hebben kan men behandeling met inhalatiecorticosteroïden overwegen. Indien deze worden gebruikt is het zaak de frequentie van de exacerbaties goed in kaart te hebben gebracht en bij te houden. Want als de frequentie van de exacerbaties na een jaar gebruik van inhalatiecorticosteroïden niet is afgenomen wordt aanbevolen het gebruik ervan te staken.

Monitoringsinstrumenten
De huidige NHG-Standaard COPD stamt uit 2015 en wordt herzien. Vooruitlopend op publicatie in 2020 van een volledige herziening is de huidige (web-)versie zeer recent (januari 2019) aangevuld met adviezen over het gebruik van de monitoringsinstrumenten zoals de ziektelastmeter COPD.

De monitoring van patiënten met COPD kent een aantal verschillende instrumenten die in overleg met de individuele patiënt kunnen worden gebruikt. Het doel van monitoring is onveranderd bespreking van mogelijke problemen met de toepassing van niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, meer bewegen, voldoende en goede voeding) en beoordeling van het effect van de medicamenteuze behandeling. Zoals eerder in FarmaMagazine (editie 4, 2018) besproken worden – zo enigszins mogelijk – voor en met elke individuele patiënt behandeldoelen opgesteld. Bij het gebruik van de monitoringsinstrumenten wordt met deze individuele behandeldoelen rekening gehouden. Bij een ‘nieuwe’ patiënt met COPD beoordeelt men na het beginnen met of na een verandering van de medicamenteuze behandeling of de patiënt daadwerkelijk voldoende verbetering ervaart. Zo gauw een stabiele en aanvaardbare toestand is bereikt, wordt de frequentie en aard van de monitoring aangepast aan de gemeten ziektelast alsmede de behoeften en wensen van de patiënt.

Tot de huidige gedeeltelijke herziening werd eenvoudigweg gesteld dat de monitoring bestaat uit:

  • het bepalen van de ziektelast: beoordeling van de klachten, de ervaren beperkingen, het inspanningsvermogen, de doorgemaakte exacerbaties (aantal, ernst, duur) en FEV1 alsmede de voedingstoestand en het effect van de ingestelde behandeling op deze parameters, met behulp van de CCQ of MRC (zie later);
  • aandacht voor zelfmanagement;
  • bespreken van problemen bij stoppen met roken en zo nodig aanbieden van extra begeleiding;
  • aandacht voor voldoende lichaamsbeweging, voldoende en goede voeding en waar nodig streven naar het optimale lichaamsgewicht;
  • controle van therapietrouw en inhalatietechniek;
  • inspectie van de patiënt, bepaling van het lichaamsgewicht en zo nodig auscultatie van de longen en/of spirometrie.

Dit is aangevuld met enkele relativerende opmerkingen. Er is op dit moment geen degelijk wetenschappelijk onderzoek op grond waarvan kan worden gesteld dat een instrument als de ziektelastmeter COPD op een bepaalde manier zou moeten worden gebruikt om de door de ziekte beïnvloede kwaliteit van leven, tevredenheid van de patiënt over de zorg, het aantal exacerbaties of de longfunctie te verbeteren. Het gebruik van een dergelijk instrument heeft – aldus deze herziening – geen grote nadelen en kan naar behoefte worden gebruikt om de patiënt meer inzicht en vat op zijn ziekte te geven en de huisarts (en praktijkondersteuner) te helpen om samen met de patiënt een behandelplan op te stellen en waar nodig de communicatie met de zorgverleners beter te structureren.

MRC en CCQ
De instrumenten die kunnen worden toegepast voor vaststelling van de klachten, hinder of beperkingen zijn de eerder genoemde MRC en CCQ. MRC is de Medical Research Council dyspneuschaal (bereik 1-5) en de CCQ is de Clinical COPD Questionnaire (bereik 0-6). Bij een score van ≥3 op de MRC of ≥2 op de CCQ is sprake van lichte of matige ziektelast. Deze score dient vervolgens te worden bezien in samenhang met longfunctie en/of verlies daarvan en de voedingstoestand.

Een FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bv. afname FEV1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer (≥ 3 metingen) betekent samen met de genoemde MRC of CCQ-score waarschijnlijk al een ernstige ziektelast die intensieve behandeling en begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk maakt om de behandeldoelen te bereiken. Dat geldt eens te meer indien ook de voedingstoestand te wensen overlaat, dat wil zeggen ongewenst gewichtsverlies >5%/maand of >10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI<21), zonder andere verklaring.

Individueel behandelplan
Samen met een of meer van de overige monitoringinstrumenten kan zo voor en met elke individuele patiënt een behandelplan met behandeldoelen worden opgesteld. Waar enigszins mogelijk wordt de patiënt betrokken bij de toepassing van de voorgestelde en overeengekomen maatregelen in het kader van het zelfmanagement. Wat roken betreft is zeer onlangs gebleken dat hulp van de apotheek bij het staken van het roken van mensen die werkelijk willen stoppen werkzaam is gebleken, ook bij patiënten met COPD. Voorwaarde is wel dat de betreffende apothekers en -assistenten met succes een training in het aanbieden van ‘stoppen-met-roken-behandeling’ hebben gevolgd. Wellicht kan dit op termijn worden gecombineerd met beoordeling van de therapietrouw en inhalatietechniek.

Aldus kunnen huisartsen, praktijkondersteuners in nauwe samenwerking met apothekers voor de patiënten met COPD optimale zorg bieden.

Literatuur
– NHG-Standaard COPD. NHG, Utrecht, januari 2019
– Schayck O van et al. Hulp apotheek bij stoppen met roken bijkt effectief. Pharm –-Weekbl 2019;154:26-7.

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E01

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.