NHG-Standaard: Urinesteenlijden herzien

UrinesteenlijdenOnlangs is na 8 jaar de NHG-Standaard Urinesteenlijden herzien, de vorige versie werd gepubliceerd in 2007. Men schat de jaarlijkse incidentie van urinesteenaanvallen in de huisartsenpraktijk op ongeveer 3 per 1000 patiënten. Dit komt overeen met ongeveer 24 gevallen per jaar voor een apotheek met  8000 patiënten. Urinestenen komen vooral bij volwassenen voor en tweemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. De helft van de patiënten krijgt binnen 7 tot 8 jaar een recidief maar tot dusver laat zich niet voorspellen wie een recidief krijgt. Er lijkt een beperkte familiaire predispositie te bestaan.

De oorzaak van de vorming van nierstenen is niet altijd duidelijk. Voeding en leefgewoonten hebben invloed op het ontstaan van nierstenen. Daarnaast zijn er (aangeboren) ziekten die de kans op bepaalde nierstenen vergroten.
De vorming van de nierstenen kan worden veroorzaakt door te weinig urineproductie met als gevolg te geconcentreerde urine en uitkristallisering van bepaalde zouten. De oorzaak kan ook zijn gelegen in de uitscheiding van teveel zouten in de urine door een te hoge inname van bepaalde stoffen via de voeding. Uiteraard kan ook de samenstelling van de urine aan de vorming van stenen bijdragen niet alleen door te veel uitscheiding van zouten zijn, maar ook door te weinig uitscheiding van stoffen die de vorming van stenen juist tegengaan. Tot slot kan ook een veranderde zuurgraad van de urine of een urineweginfectie bijdragen aan steenvorming.

De samenstelling van de urinestenen loop uiteen. Verreweg de meeste stenen bestaan uit calciumoxalaat (74%), gevolgd door calciumfosfaat (17%), urinezuur (3%) en cystine (1%). Struvietstenen (magnesiumammoniumfosfaat) ontstaan vaak als gevolg van herhaalde urineweginfecties. Analyse van een opgevangen (zeefje!) urinesteen is zinvol: urinezuur- en cystinestenen zijn waarschijnlijk het gevolg van een stofwisselingsstoornis. Voor de overige stenen geldt in veel mindere mate dat er een kans is dat er een onderliggend lijden wordt gevonden.

Eenzijdige koliekpijn
Een urinesteenaanval wordt gekenmerkt door eenzijdige koliekpijn, dat wil zeggen krampende pijn van wisselende intensiteit met bewegingsdrang en vaak misselijkheid en braken. Tijdens een aanval is er vaak extreme bewegingsdrang. De patiënt is rusteloos en loopt vaak rond en kruipt soms letterlijk over de grond van de pijn. Er kan een macroscopische hematurie zijn maar vaker vindt men de erytrocyten alleen bij microscopisch onderzoek van een urinesediment. Indien er geen koliekpijn is betekent dat geenszins dat er dus geen urinesteen is. De pijn ontstaan alleen als de urinesteen is vastgelopen. Urinestenen worden meestal tijdens of binnen twee maanden spontaan geloosd nadat de pijn is geweken. Uiteraard is dit mede afhankelijk van de grootte en de plaats waar de steen zich ophoudt. Er is geen reden om een bepaald dieet of vochtbeleid te volgen.

Pijnbestrijding
Tijdens de koliek is het van belang zo snel mogelijk de pijn te bestrijden. De NHG-Standaard raadt hiertoe thans een intramusculaire injectie met 75 mg diclofenac aan. Dit is een wijziging ten opzichte van de vorige versie waarin ook rectale toediening van diclofenac als mogelijkheid werd aangeraden. Dit is een uitermate zinvolle wijziging omdat de piekplasmaconcentratie van diclofenac na intramusculaire injectie na ongeveer 20 min wordt bereikt terwijl het na toediening van een zetpil minstens een half uur tot wel 2 h kan duren. Daarbij wordt na i.m. injectie het first-passmetabolisme van ca. 50% omzeild waardoor de effectieve dosering van 75 mg i.m. ruwweg overeenkomt met 150 mg rectaal. Zetpillen met een sterkte van meer dan 100 mg zijn niet beschikbaar.
Indien het onvoldoende lukt om aldus met i.m. diclofenac de pijn te bestrijden (geen tweede dosis toedienen tot na enkele uren!) of indien de patiënt een absolute contra-indicatie voor diclofenac heeft raadt de NHG-Standaard Urinesteenlijden aan om 10 mg morfine subcutaan (s.c.) of i.m. toe te dienen.
In tegenstelling tot de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) is in de NHG-Standaard Urinesteenlijden het gebruik van butylscopolamine (huidige naam volgens het Farmacotherapeutisch Kompas scopolaminebutyl!) niet opgenomen. De richtlijn van de NVU bevat daarover de interessante zinsnede “Ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs is behandeling met butylscopolamine i.v., vanwege goede ervaring in Nederland, een optie indien de initiële behandeling onvoldoende effectief (bijvoorbeeld op een pijnscore) is.” Het Farmacotherapeutisch Kompas buigt zich thans opnieuw over de plaatsbepaling van scopolaminebutyl bij koliekpijn: “Advies: De commissie heeft scopolaminebutyl voor de indicatie koliekpijnen opnieuw in beoordeling genomen.”

Onderzoek
Dit vráágt er natuurlijk om: verder zoeken. En wat blijkt? Recent heeft een Engelse onderzoeksgroep de literatuur betreffende de toepassing van scopolaminebutyl bij acute koliekpijn veroorzaakt door een urinesteen bij elkaar gezocht en beoordeeld (Papadopoulos et al., 2014). Hun oordeel luidt als volgt: “… is often used where urinary tract smooth muscle spasm is thought to be part of the pathophysiological process. According to the evidence, administration of HBB (=scopolaminebutyl) follows non-peer-reviewed protocols which are based on empiric recommendations. Its role is still unclear, as it appears to have no advantage when used as monotherapy over established forms of analgesia. There appears to be a time-dependent relation to pain reduction following parenteral administration, but this needs to be confirmed by more prospective randomized cohorts.” Kortom, er is inderdaad onvoldoende wetenschappelijk bewijs. In de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen van de NVU is de opmerking over de goede ervaring in Nederland op zijn minst een curieuze vermelding. Gelukkig laat de NHG-Standaard deze vermelding achterwege.

Wanneer de pijn is geweken is het natuurlijk zaak om de patiënt in staat te stellen bij een volgende aanval zelf onmiddellijk de pijn te kunnen bestrijden. Daartoe wordt aangeraden om de patiënt tabletten of zetpillen diclofenac of naproxen voor te schrijven. Het lijkt het meest voor de hand te liggen om na de i.m. toediening de pijnbestrijding – indien aangewezen – voort te zetten met hetzelfde middel (in een dosering van 50 – 100 mg/keer, maximaal 150 mg per dag) en niet op een ander middel over te stappen. Als er een verhoogd cardiovasculair risico is wordt het gebruik van naproxen aangeraden. Uiteraard moet daarbij worden gedacht aan maagbescherming met een protonpompremmer.
Indien er een contra-indicatie is voor het gebruik van diclofenac of naproxen, is het advies om tweemaal daags 10-20 mg morfine mga of viermaal daags 10 mg te gebruiken. De kans op braken wordt hierdoor echter groter (dus met een laxans en indien nodig anti-emeticum). De NVU vermeldt hier als aanbeveling van de European Association for Urology in de eerder genoemde richtlijn hydromorfine (dat wil zeggen hydromorfon!), pentazocine of tramadol.

Bijwerkingen
Het lozen van de steen kan worden bevorderd door gebruik van de α1-adrenoceptorantagonist tamsulosine (eenmaal daags 0,4 mg oraal). Dit middel bezit een zekere mate van specificiteit voor de α1A- en α1D-adrenoceptoren waardoor relaxatie van de gladde spieren in de prostaat en de urethra optreedt met een gemakkelijker lozen van een urinesteen(tje). Belangrijke bijwerkingen zijn duizeligheid, ejaculatiestoornissen, hoofdpijn, orthostatische hypotensie, palpitaties en maagdarmstoornissen. Dit is een off-label toepassing van tamsulosine die met de patiënt dient te worden besproken. De calciumantagonisten (met name nifedipine) zijn ook werkzaam om steenlozing te bereiken bij patiënten met ureterstenen en kunnen zo nodig ook worden toegepast indien tamsulosine teveel bijwerkingen veroorzaakt. Ook dit gebruik van nifedipine is een off-label toepassing.

Controle
Een belangrijke vraag na de acute periode is of de steen het lichaam heeft verlaten. Indien de steen is opgevangen is dat natuurlijk duidelijk maar als dat niet het geval is kan het zijn dat de steen ongemerkt in de wc is terechtgekomen maar ook dat hij nog steeds in de urineweg aanwezig is. Alleen indien bij controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat er nog erytrocyturie is wordt nader onderzoek aanbevolen. Meestal gaat het dan allereerst om een echografie van de urinewegen met als vraag of er een steen zichtbaar is en of het nierbekken (pyelum) en/of de urineleider (ureter) zijn verwijd. Indien dat niet het geval is wordt in het algemeen spontane lozing van de steen afgewacht; als het wel het geval is volgt verwijzing naar de uroloog.

Als het niet lukt om op deze wijze de steen te lozen dan kan het nodig zijn om de steen uiteindelijk op een andere wijze te verwijderen. Het gaat dan om:
– PNL (percutane nefrolithotomie; verwijdering van een niersteen door een incisie van de nier)
– URS (ureterorenoscopie; door de plasbuis wordt met de ureterorenoscoop door de ureter tot in het nierbekken gekeken en de steen verwijderd)
– ESWL (External Shock Wave Lithotripsy; met behulp van schokgolven wordt de niersteen vergruisd)
Tenslotte kan ook laparoscopie of open chirurgie een oplossing bieden.

Literatuur:
NHG-werkgroep Urinesteenlijden. NHG-Standaard Urinesteenlijden (Tweede herziening). Huisarts Wet 2015;58:252-5.
Nederlandse Vereniging voor Urologie. Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen. Utrecht, 2014.
Papadopoulos G et al. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92:253-7. doi: 10.1159/000358015.

 

Tekst: Prof. J.M.A Sitsen

Gerelateerde berichten

  • NHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzienNHG-Standaard Astma bij kinderen – opnieuw herzien De NHG-Standaard Astma bij kinderen bestaat al geruime tijd en dat is een goede zaak: astma komt bij kinderen veel voor en tijdige en goede diagnostiek, begeleiding en behandeling kunnen […]
  • Herziening van de NHG-Standaard PsoriasisHerziening van de NHG-Standaard Psoriasis Sinds enige tijd ziet men psoriasis in zijn verschillende uitingsvormen als een auto-immuunziekte. Na niet altijd even duidelijke stimuli vindt men in de epidermis grote aantallen […]
  • Minder cardiovasculair risico,  dus meer statines?Minder cardiovasculair risico, dus meer statines? De NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement gepubliceerd in december 2012 geeft veel informatie betreffende risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zoals beroerte, angina […]
  • Herziene NHG-Standaard HoofdpijnHerziene NHG-Standaard Hoofdpijn Ongeveer 10 jaar na de tweede herziening is thans – januari 2014 – de derde herziening van de NHG-Standaard Hoofdpijn verschenen. Er is bij de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn niet […]
  • NHG-Standaard Beroerte vervangt de Standaarden CVA en TIANHG-Standaard Beroerte vervangt de Standaarden CVA en TIA Dit is het tweede artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en […]

Auteur: redactie
Categorie: E05
Tags: , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *