NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose en longembolie herzien

AdobeStock_136418237 [Omgezet]Het gebruik van de Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) neemt nog steeds toe. Op de GIP Databank zijn gegevens beschikbaar over de jaren 2011 t/m 2015 (nog niet voor 2016). De aantallen gebruikers van deze middelen zijn flink toegenomen. Zie tabel 1.

De Stichting Farmaceutische Kengetallen publiceerde in mei van dit jaar dat de Nederlandse openbare apotheken in 2016 75% meer DOAC’s verstrekten dan in het jaar daarvoor en dat in 2017 deze toename doorgaat. Sinds de verruiming van de vergoedingsvoorwaarden beginnen nu ook huisartsen naast cardiologen en internisten patiënten met deze middelen te behandelen. Met 67.000 gebruikers in 2016 was rivaroxaban (Xarelto®) het meest toegepaste DOAC, gevolgd door dabigatran (Pradaxa®). De aantallen gebruikers van de andere DOAC’s blijven (nog) flink achter maar nemen ook toe.
Interessant is dat de aantallen gebruikers van de VKA’s acenocoumarol en fenprocoumon tot voor kort niet waren gedaald en zelfs waren gestegen. Het totale aantal mensen dat orale antistolmiddelen gebruikt nam kennelijk toe; de SFK meldde echter onlangs dat nu in 2017 het aantal gebruikers van VKA’s toch licht is gedaald.

Wijzigingen in standaarden
De NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose en longembolie zijn onlangs bijgewerkt naar de laatste stand van zaken. De belangrijkste wijziging in beide NHG-Standaarden is dat nu bij de medicamenteuze behandeling van atriumfibrilleren resp. diepe veneuze trombose in algemene zin de DOAC’s een gelijkwaardig alternatief voor de vitamine-K-antagonisten (VKA’s) worden genoemd. In navolging van het NHG-standpunt Anticoagulantia (2016) zijn in beide NHG-Standaarden aanbevelingen opgenomen om in samenspraak met de patiënt te beoordelen of er redenen zijn om te kiezen voor een DOAC of een VKA. Indien patiënten reeds een VKA gebruiken en tevreden zijn met de bestaande behandeling, wordt het overzetten naar een DOAC niet aanbevolen. Mocht dit echter toch de voorkeur hebben, dan bevatten deze NHG-Standaarden nuttige aanwijzingen hoe deze omzetting het best en veiligst kan gebeuren. Dat geldt ook voor het omgekeerde, dus overzetting van een DOAC op een VKA.

Belangrijke vragen zijn dus welke omstandigheden leiden ertoe dat voor een bepaald antistolmiddel, een VKA of DOAC, wordt gekozen en op grond van welke overwegingen kiest men – indien voor een DOAC wordt gekozen – een bepaalde DOAC. Het zelfvertrouwen en de ervaring van de voorschrijver zijn belangrijk maar blijven hier nu buiten beschouwing.

Een VKA of een DOAC?
Voor de keuze van een middel uit een van deze twee groepen zijn vooral (maar niet uitsluitend) de volgende omstandigheden van belang:
– 
leeftijd van de patiënt: bij kwetsbare ouderen (terzijde: wie zijn dat precies?) is de kans op een gastro-intestinale bloeding bij gebruik van een DOAC groter dan bij dat van een VKA en kan men waarschijnlijk beter kiezen voor een VKA, zeker indien er dergelijke  bloedingen in de voorgeschiedenis zijn;
– 
gebruik van een VKA vereist regelmatige controle van de INR bij een trombosedienst (en dus bloedafname); zelfcontrole van de INR is mogelijk maar vereist de nodige discipline; discipline – en therapietrouw! – is ook nodig bij gebruik van DOAC’s omdat deze niet alleen regelmatig moeten worden ingenomen maar ook nog eens elke dag op hetzelfde tijdstip;
– 
gebruik van DOAC’s vereist grote therapietrouw die met hulp van huisarts en apotheker (medicijnrol of –doos) kan worden bevorderd maar het vertrouwen moet er wel zijn – zowel bij de patiënt zelf, de huisarts als de apotheker;
– 
nierfunctie: bij verminderde nierfunctie (eGFR < 30 ml/min) zijn DOAC’s minder geschikt.

Voor- en nadelen
De onderhavige NHG-Standaarden geven een handzame tabel betreffende de voor- en nadelen van de VKA’s (aangeduid als cumarinederivaten) en de DOAC’s. De voordelen van de cumarinederivaten zijn grote ervaring en bewezen werkzaamheid, ook bij ouderen en bij patiënten met nierfalen, en dat de controle van de INR helpt bij de beoordeling van de therapietrouw; die van de DOAC’s zijn even grote werkzaamheid ter voorkoming van trombotische gebeurtenissen als die van de cumarinederivaten, de vaste dosering zonder controle van INR en het geringere aantal hersenbloedingen dan bij gebruik van cumarinederivaten. De nadelen van de cumarinederivaten zijn veel interacties met andere geneesmiddelen waardoor instelling soms lastig kan zijn en de noodzaak om de INR regelmatig te bepalen; die van de DOAC’s zijn dat er weinig bewijs is van werkzaamheid bij kwetsbare ouderen, dat de therapietrouw lastiger te beoordelen is en dat er meer maagdarmbloedingen bij ouderen optreden dan bij gebruik van cumarinederivaten.

Voorkeur

Indien wordt gekozen voor een DOAC – en gezien de aantallen gebruikers wordt er steeds vaker voor een dergelijk middel gekozen – is de volgende vraag: is er een DOAC die de voorkeur verdient en zo ja, welk middel is dat?
Er zijn drie factor-Xa-antagonisten (apixaban, edoxaban en rivaroxaban) en een trombine-antagonist (dabigatran) beschikbaar en voor zover bekend is er op grond van gegevens betreffende de werkzaamheid geen voorkeur voor een factor-Xa-antagonist of een trombine-antagonist uit te spreken. Ook binnen de groep van de factor-Xa-antagonisten zijn er onvoldoende gegevens om aan een bepaald middel de voorkeur te geven.
Betreffende de onderhavige indicaties, dus preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren en een of meer risicofactoren zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥75 jaar, diabetes mellitus of eerdere beroerte of TIA, en behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie en preventie van herhaalde diepe veneuze trombose en longembolie bij volwassenen, zijn er geen verschillen tussen de vier middelen. Hierbij moet worden opgemerkt dat het van groot belang is dat van sommige middelen de goede dosering wordt gekozen omdat deze ook zijn geregistreerd voor andere dan de net genoemde indicaties waarbij andere doseringen worden toegepast.

Overwegingen
Hoewel er betreffende de werkzaamheid dus niet of nauwelijks verschil tussen de DOAC’s lijkt te bestaan zijn er wel enkele andere overwegingen die de keuze kunnen beïnvloeden.
Indien een overdosering zou zijn opgetreden is er voor dabigatran een snelwerkend antidotum (idarucizumab [ Praxbind®]) beschikbaar. Voor de factor-Xa-antagonisten is een dergelijk middel (andexanet alfa) in de eindfase van de klinische ontwikkeling maar nog niet geregistreerd. Bij de behandeling van diepe veneuze trombose en/of longembolie moet, indien wordt gekozen voor edoxaban of dabigatran (net als bij de cumarinederivaten) eerst vijf dagen een LMWH (met dosering volgens lichaamsgewicht!) worden toegediend. Bij rivaroxaban en apixaban is deze behandeling met LMWH niet nodig.

De nierfunctie van patiënten die een DOAC gebruiken moet minstens eenmaal per jaar worden bepaald en bij verminderde nierfunctie vaker. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie zijn niet alle DOAC’s even gemakkelijk in het gebruik. De onderhavige NHG-Standaarden bevatten daaromtrent handige en ter zake doende tabellen. Voor de bijzonderheden van de aanbevelingen zij verwezen naar deze standaarden; ook raadpleging van de ‘aanvullende risico-minimalisatie materialen’ (te vinden op de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen www.cbg-meb/nl) is hiervoor zeer nuttig. Indien een patiënt dabigatran gebruikt is overzetting op een ander DOAC of op een cumarinederivaat noodzakelijk bij eGFR< 30 ml/min.

tabel 1

 

 

 

Verminderde leverfunctie
Patiënten met ALAT/ASAT > 2 ULN (upper limit of normal) of totaal bilirubine ≥ 1,5 ULN werden meestal uitgesloten van de klinische onderzoeken met de DOAC’s. Dat betekent niet dat deze patiënten per definitie geen DOAC kunnen gebruiken maar bij daadwerkelijk verminderde leverfunctie kan de aanmaak van stollingsfactoren zijn afgenomen en is uiterste voorzichtigheid op zijn plaats.

Geneesmiddeleninteracties
Gelijktijdig gebruik van andere middelen die de bloedstolling kunnen verminderen kan leiden tot ongewenste geneesmiddeleninteracties en is vanzelfsprekend ongewenst. In de praktijk betekent dit dat uiterste voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van de DOAC’s met  verschillende soorten anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s. Ook gelijktijdig gebruik van SSRIs en SNRI’s dient kritisch te worden bezien. Gelijktijdig gebruik van P-gp-remmers ciclosporine en erytromycine (maar niet kinidine, verapamil en amiodaron) betekent dosisverlaging bij edoxaban (van 1dd 60 mg tot 1dd 30 mg). Indien verapamil gelijktijdig wordt gebruikt met dabigatran moet de dosering van dabigatran worden verlaagd  (van 2dd 150 mg tot 2dd 110 mg). Gelijktijdig systemisch gebruik van ciclosporine, dronedaron en itraconazol is gecontra-indiceerd. Nauwgezette bewaking van geneesmiddeleninteracties is net als bij de VKA’s ook bij de DOAC’s van groot belang en ligt nu geheel bij de apotheek. De trombosediensten spelen bij gebruik van de DOAC’s hierbij geen rol meer.
Lichaamsgewicht (edoxaban) en leeftijd (dabigatran) kunnen de dosering beïnvloeden en moeten steeds bij de keuze en dosering in ogenschouw worden genomen.

Verantwoordelijkheid
Op grond van alle overwegingen is het niet goed mogelijk om in algemene zin een voorkeur voor een bepaald DOAC uit te spreken. Voor de huisarts en de apotheker is het van belang om een van de DOAC’s te kiezen en alle bijzonderheden betreffende de toepassing daarvan goed te leren kennen en vooral ook afspraken te maken wie waarvoor de verantwoordelijkheid neemt. De toepassing van de DOAC’s vergt verstand van zaken en vooral ook goede samenwerking en goede afspraken tussen huisarts en apotheker. De gevolgen van de belangrijkste en meest voorkomende bijwerking van deze middelen, dat wil zeggen bloedingen, kunnen immers zeer ernstig zijn.

Gebruikte literatuur
NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Derde partiële herziening). NHG, Utrecht, 2017.
NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (Tweede partiële herziening). NHG, Utrecht, 2017.
Reinders C. Advies voor huisarts die DOAC wil voorschrijven: kies er één. Pharm Weekbl 2017;152:16-7.
https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2017/forse-groei-doac-gebruik-zet-ook-dit-jaar-door
https://www.thuisarts.nl

Tekst: Prof. J.M.A. Sitsen

 

Gerelateerde berichten

  • Uniforme prescriptieafspraken: in ieders belangUniforme prescriptieafspraken: in ieders belang De KNMP, LHV, NHG en FMS bevestigen in een gezamenlijke brief aan VWS dat zij staan voor uniforme prescriptieafspraken. Zij maken zich ongerust over de kwaliteit van zorg nu blijkt dat […]
  • Medicatie chronische ziekte voor heel jaar thuisMedicatie chronische ziekte voor heel jaar thuis Apothekers zijn bezorgd over het feit dat chronische patiënten hun medicatie voor een heel jaar kunnen halen. Dat is door een nieuw contract van Zilveren Kruis mogelijk. Apothekers vinden […]
  • Onderzoek BENU naar Nederlandse apotheekOnderzoek BENU naar Nederlandse apotheek De Nederlandse apothekers leveren hoogwaardige zorg, vanuit efficiënte apotheken tegen lage kosten, zo laat Europees onderzoek van BENU zien. “In Europa zijn we koploper in efficiency en […]
  • Borstkankerbehandeling anno 2017Borstkankerbehandeling anno 2017 Ongeveer 1 op de 8 vrouwen krijgt gedurende haar leven te maken met borstkanker, de meest voorkomende kankersoort bij Nederlandse vrouwen. Het aantal gevallen van invasieve borstkanker per […]
  • Eerste adviezen van Rondetafel Diabeteszorg overgenomenEerste adviezen van Rondetafel Diabeteszorg overgenomen De wereldwijde toename van obesitas, te weinig lichamelijke beweging en te veel voedsel met een overdaad aan calorieën heeft geleid tot een toename zonder weerga van het aantal patiënten […]

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *