Nieuwe richtlijn Pijn bij Kanker nog onvoldoende bekend

pijnbijkankerNog steeds weten veel zorgverleners niet goed om te gaan met pijn bij patiënten met kanker. Vooral doorbraakpijn wordt in het algemeen slecht gemeten en behandeld. De nieuwe richtlijn Pijn bij Kanker die in 2015 werd uitgebracht, besteedt hier speciaal aandacht aan. De komende maanden wordt tijdens acht bijeenkomsten in de regio’s, georganiseerd door bureau-prevents, de nieuwe richtlijn aan de hand van diverse casus toegelicht. Zodat betrokken artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners handvatten hebben om kankerpatiënten met pijn beter te behandelen.

Voor patiënten die de diagnose kanker gesteld krijgen, is de angst voor pijn vaak een belangrijke bron van zorg. Dat is niet onterecht. Pijn en kanker zijn vaak met elkaar verbonden. Meer dan de helft van alle oncologische patiënten met pijn houdt, zelfs na behandeling hiertegen, pijn. Terwijl, als gehandeld wordt volgens de huidige kennis over pijnbehandeling, negentig procent van deze patiënten slechts hoeft te kampen met aanvaardbare pijn. Zelfs pijnvrij kan zijn. Er is echter een groot gebrek aan kennis over diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Zo weten veel medisch professionals onvoldoende de mate en soort van pijn vast te stellen en zijn ze terughoudend bij het voorschrijven van opioïden uit angst voor bijwerkingen, tolerantie en verslaving. Dit is een gemiste kans en onnodig, stelt Kris Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde aan het Radboud UMC en voorzitter van de Stichting Pijn bij Kanker. De hoogleraar stuurde de werkgroep aan die in 2008 de eerste richtlijn Pijn bij Kanker uitbracht en deed dit ook bij de herziene versie in 2015. Vissers: “Als wordt gehandeld naar de nieuwe richtlijn Pijn bij Kanker, dan hoeven patiënten met kanker niet onnodig pijn te hebben. Het probleem is echter dat er onvoldoende bekendheid is met deze nieuwe richtlijn. Vandaar dat de komende maanden door het hele land Pijn Spreekuren gehouden worden om medisch professionals te leren hoe om te gaan met pijn bij kanker. We weten dat deze werkwijze haar vruchten aflevert; medisch professionals die de richtlijn krijgen uitgelegd, handelen er in de praktijk vervolgens naar.”

Pijn Spreekuur
Het eerste Pijn Spreekuur vond midden juni in Eindhoven plaats. Tijdens de drukbezochte avond ging moderator Raymond Frederiks, anesthesioloog-pijnspecialist in het Laurentius Ziekenhuis in Roermond, samen met een panel van drie deskundigen aan de hand van drie casus in op het belang van vroege palliatieve zorg, de praktische problemen van doorbraakpijn en neuropathische pijn in een oncologische behandeling. Voor casusbespreking werd gekozen om de aspecten rond pijnbehandeling zo concreet mogelijk te maken. Zo kwam de heer S. aan de orde, een brandweerman van 56 jaar. Nadat hij wordt behandeld voor rectumcarcinoom met doorgroei naar de prostaat ontstaan bij hem pijnklachten. Hij neemt hiervoor paracetamol en een NSAID. Als na twee maanden de kanker is uitgezaaid, wordt overgegaan op sterkwerkende opioïden. Frederiks legde uit dat in dit stadium belangrijk is dat de behandelend arts volgens de WHO-pijnladder of richtlijn Pijn bij Kanker handelt en de geadviseerde stap een op de ladder (paracetamol + NSAID) combineert met stap drie (een opioïde). Voor wat betreft keuze van opioïde voor onderhoudsdosering is er geen specifieke voorkeur, waarbij natuurlijk wel rekening moet worden gehouden met repercussies indien er bijvoorbeeld sprake is van nierinsufficiëntie of wanneer een patiënt niet kan slikken. Morfine en oxycodon worden renaal geklaard, de afbraakproducten van morfine zijn farmacologisch actief. In dat geval kan beter ferntanyl transdermaal worden voorgeschreven.  Problemen ontstaan als bij de brandweerman doorbraakpijn ontstaat. Over het behandelen van doorbraakpijn, plotselinge maar voorbijgaande hevige pijn die enkele minuten tot enkele uren kan duren, is in de klinische praktijk nog weinig bekend, zo vertelde Frederiks de aanwezigen. Om die reden is er in de nieuwe richtlijn een apart hoofdstuk aan gewijd. “We weten inmiddels heel goed hoe we continue pijn moeten behandelen. Vaststellen van doorbraakpijn vinden de meeste zorgprofessionals nog lastig. Als basis analgesie met paracetamol, NSIAD en opioïden te kort schiet, omdat er perioden met duidelijke toename van pijn zijn, dan is er sprake van doorbraakpijn en moet deze worden behandeld. Het is hierbij belangrijk vast te stellen of er sprake is van voorspelbare of onvoorspelbare doorbraakpijn en hoe lang deze aanhoudt. Is de doorbraakpijn voorspelbaar, hevig maar kortdurend dan wordt een Rapid Onset Opioïd (ROO) aanbevolen. Voorspelbare, maar zeer kortdurende pijn kan ook indicatie zijn voor een ROO. Maar voorspelbare doorbraakpijn die bijvoorbeeld ontstaat als een patiënt voor bestraling per ambulance naar het ziekenhuis wordt gebracht, is meer een indicatie voor een zogenaamde instant release preparaat. Dit kan oxycodon snelwerkend zijn, maar ook oramorph.” Als aan de hand van de pijnmeter objectief wordt vastgesteld dat de situatie van de heer S. in rap tempo verslechtert, blijkt dat dit wordt veroorzaakt door toenemende tolerantie voor de opioïden, zenuwpijn en uitbreiding van het pijngebied.  Besloten wordt over te gaan op methadon. Methadon is een van de krachtigste opiaten en heeft als bijkomend voordeel dat het effectief is tegen zenuwpijn. Uiteindelijk blijkt voor deze patiënt het plaatsen van een getunneld spinale catheter met een uitwendige pijnpomp de beste oplossing te zijn.

Multidimensionaal
“Als pijn bij kanker op de juiste wijze wordt behandeld, dan kan dit bij tachtig procent van de oncologische patiënten door de huisarts worden gedaan,” licht professor Vissers tijdens een telefoongesprek toe. Hij vervolgt: “Dat is zeker voor uitbehandelde patiënten veruit de meest wenselijke situatie. Maar dan moet de richtlijn wel worden gevolgd. Om te beginnen moet de arts weten hoe hij naar pijn moet kijken. We weten inmiddels dat pijn multidimensionaal is. In de nieuwe richtlijn benadrukken we daarom niet alleen de ziekte te begrijpen, maar de patiënt in al zijn dimensies en het beeld dat we hiervan krijgen te betrekken bij de beoordeling en behandeling van pijn. Pijn heeft een somatische, sociale, psychologische en spirituele dimensie. Als pijn veroorzaakt wordt door bijvoorbeeld angst, dan heeft het toedienen van extra morfine geen zin. Dan behandel je zelfs over. In die gevallen kun je beter een stoel pakken en luisteren en proberen de angst weg te nemen of meer uitleg te geven over de ziekte. Dan blijkt de patiënt bijvoorbeeld bang te zijn dezelfde pijn te gaan krijgen als zijn oom die twintig jaar geleden aan dezelfde vorm van kanker is overleden.” In de nieuwe richtlijn is een apart hoofdstuk gewijd aan diagnostiek van pijn bij kanker, met daarin de pijnschaal en een module over lichamelijk onderzoek. Zodat de pijn geobjectiveerd kan worden. Vissers: “Als arts moet je vervolgens inzicht krijgen in het patroon van pijn, er moet dus pijnanamnese worden afgenomen: is de pijn ’s ochtends, ’s avonds of de hele dag? En als de hele dag, is er dan ook sprake van doorbraakpijn? Als de huisarts pijn benadert in deze volgorde, dan kan hij in de meeste gevallen zelf goed behandelen. Dan kan hij de analgetica voorschrijven die het meest doeltreffend zullen zijn. In de richtlijn staat precies beschreven welke analgetica in welke situatie moet worden voorgeschreven, hoeveel en hoe het moet worden toegediend. In situaties dat hij er niet uitkomt, kan hij overleggen met de medisch specialist in het ziekenhuis of met de pijnspecialist die in elk ziekenhuis dat oncologische zorg levert, aanwezig is.”

Therapieontrouw
Naast de huisarts, zo wordt duidelijk, speelt ook de apotheker een belangrijke rol bij oncologische patiënten met pijn. Zo monitort de apotheker of de juiste medicatie en juiste dosis is voorgeschreven, zo legt Vissers uit. De apotheker controleert of de voorgeschreven medicatie ongewenste bijwerkingen heeft en of er sprake is van interactie met andere medicatie. Ook in de begeleiding naar de patiënt is de rol van apotheker van onschatbare waarde. Bij uitgifte van de medicatie informeert hij de patiënt over de werking van de medicatie, wanneer en hoeveel medicatie moet worden ingenomen en wat te doen wanneer de medicatie niet werkt. Vissers: “Iedere zorgprofessional moet de patiënt kunnen uitleggen wat pijn bij kanker is en wat ertegen gedaan kan worden. Maar de apotheker monitort of de patiënt daadwerkelijk de juiste medicatie krijgt en ook inneemt. Want therapieontrouw komt zelfs bij deze groep patiënten schrikbarend veel voor. Onwetendheid, zo blijkt, speelt een rol, maar ook angst voor bijwerkingen en angst dat er een teveel aan pijnstilling is voorgeschreven. Om die reden benadrukken we in de nieuwe richtlijn het belang van voorlichting en educatie over pijn en pijnbeleving. Het helpt als de patiënt weet waar de pijn door wordt veroorzaakt, welke bijwerkingen hij kan verwachten en waarom hij zich moet houden aan de dosis en tijdstip van inname. Ook helpt het als de patiënt wegwijs wordt gemaakt in niet-farmacologische technieken om pijn te verlichten en weet wanneer hij aan de noodbel moet trekken. We zien in de praktijk hoe heilzaam het is als de patiënt zelf actief betrokken is bij de behandeling van zijn pijn.” Op de vraag of patiënten met kanker in de nabije toekomst verlost zullen zijn van pijn, moet Vissers helaas negatief antwoorden. Pijn en kanker, zo geeft hij aan, zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. “Maar met het opvolgen van de richtlijn Pijn bij Kanker kan de mate van pijn wel enorm beperkt worden. En dat is voor deze groep patiënten al een ongekend grote winst.”

Tekst: Caroline Wellink

Dit artikel verscheen in FarmaMagazine juli 2017

 

 

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *