Overgangsklachten: Eensgezindheid over de behandeling van symptomen blijft achter

overgangsklachtenOver één ding zijn alle deskundigen het eens: de overgang is het gevolg van de afnemende functie van de ovaria. De stijgende serumconcentraties van FSH kunnen de nog aanwezige follikels niet meer laten uitrijpen en na verloop van tijd houdt de folliculaire uitrijping op en wordt minder oestradiol gevormd. Dat heeft een aantal gevolgen die bij de ene vrouw veel duidelijker aanwezig zijn dan bij de andere, waarover later meer. Veel minder eensgezindheid is er over de vraag wat de beste behandeling van deze symptomen is – indien de vrouw behandeling nodig acht.

Eerst een aantal begrippen zoals die zijn gedefinieerd in de NHG-Standaard De overgang (2012):
overgang: de periode van een veranderend menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren, waarin een vrouw symptomen en klachten kan ervaren die een relatie hebben met een veranderende ovariële functie.
menopauze: de laatste menstruatie in het leven van een vrouw. Het tijdstip van de menopauze wordt retrospectief bepaald, na een jaar amenorroe.
premenopauze: de periode voorafgaande aan de menopauze, waarin de menstruatiecyclus nog regelmatig is.
perimenopauze: de periode voor de menopauze, waarin de menstruaties veranderen, tot een jaar na de laatste menstruatie.
postmenopauze: de periode vanaf een jaar na de laatste menstruatie.

De gemiddelde leeftijd waarop autochtone vrouwen in Nederland de menopauze bereiken is 50 tot 51 jaar. Het patroon van de menstruatiecyclus wordt bij de meeste vrouwen voorafgaand aan de menopauze onregelmatig. De perimenopauze duurt gemiddeld ongeveer vier tot zes jaar. Vasomotorische symptomen (‘opvliegers’; Engels ‘hot flushes; Amerikaans ‘hot flashes’) komen in de overgang bij 55% tot 60% van alle vrouwen voor. Van hen heeft 30 tot 40% meer dan 5 jaar na de menopauze nog steeds vasomotorische symptomen.

Symptomen;  vaginale atrofie, droogheid en opvliegers
Ongeveer 15% van de perimenopauzale vrouwen en 30% van de postmenopauzale vrouwen ondervindt vaginale atrofie en droogheid.
Een opvlieger is een kortdurende (enkele minuten) periode van perifere vasodilatatie, samengaand met een gevoel van hitte, blozen en (hevig) transpireren, een verhoogde hartfrequentie en rillingen. Niet al deze symptomen zijn bij iedere vrouw altijd aanwezig. Opvliegers kunnen ook ’s nachts optreden. De frequentie van opvliegers wisselt van enkele per maand tot enkele per uur. Mogelijk gaan de vasomotorische symptomen gepaard met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. De oorzaak van de opvliegers is onbekend.

Door de lagere oestrogeenconcentraties na de menopauze kan het slijmvlies van de vagina dunner en kwetsbaarder worden. Ook de vaginale doorbloeding neemt af net als de lubricatie door het natuurlijke ‘glijmiddel’. De vaginale atrofie kan klachten geven, zoals irritatie, droogheid, jeuk, afscheiding en dyspareunie.

Depressie en gewrichtsklachten
Er bestaat geen duidelijk verband tussen de overgang en depressie, angst en andere psychische klachten. Wel zouden vrouwen met een eerdere depressie een verhoogd risico hebben op depressieve klachten tijdens de overgang. Evenmin is er een duidelijk verband tussen de overgang en gewrichtsklachten of artrose. Gebruik van hormonale anticonceptie kan symptomen en klachten van de overgang maskeren.

Hormonen
Indien de vrouw de klachten en symptomen zodanig vervelend en storend vindt dat er ‘iets moet gebeuren’, dan zijn er vele bronnen van informatie gericht op de vrouw zelf. Er wordt over de bestrijding van de symptomen en klachten van de overgang geschreven op talloze websites, in de NRC, in de Margriet en waar al niet. De adviezen lopen sterk uiteen: van acupunctuur, yoga, lichaamsbeweging, stressvermindering, ontspanningstherapie, Chinese kruiden, black cohosh, omega-3-vetzuren, soya en andere fyto-oestrogenen, en mindfulness tot hypnose en niet zelden wordt er gewezen op de risico’s van hormonen. De wetenschappelijke onderbouwing van deze adviezen is doorgaans niet tot nauwelijks aanwezig en de risico’s van gebruik van hormonen worden vaak nogal ongenuanceerd beschreven. Soms zijn aan het gebruik van de vaak als ‘natuurlijk en dus onschuldig’ aangeduide middelen wel degelijk risico’s verbonden, bijv. hepatotoxiciteit bij gebruik van black cohosh (zilverkaars, Cimicifuga racemosa).

Rol van apotheekteam
Het apotheekteam  – de assistenten vooral – kan hier helpen om desgevraagd een nuttig en verantwoord advies te geven: wat werkt er wel en wat werkt er niet, althans niet beter dan placebo. De assistenten kunnen ook de waarde – of het gebrek daaraan – van ‘over-the counter-producten toelichten (voedingssupplementen en homeopathische en verwante middelen) en daarover voorlichting geven. Als het gaat over de vraag wat nu precies de voordelen en de risico’s zijn van behandeling met hormonen is het waarschijnlijk beter dat de apotheker zelf de patiënte te woord staat en een en ander uitlegt.
Voor niet-medicamenteuze behandeling is niet heel veel beschikbaar. Contact met andere vrouwen op internetfora of met overgangsconsulenten kan heel zinvol zijn voor onderlinge uitwisseling van ervaringen en voorlichting. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsvermindering bij vrouwen met een BMI > 30 enig gunstig effect heeft op de opvliegers. Bij dyspareunie is het van belang te zorgen voor voldoende stimulatie en opwinding voor voldoende lubricatie. Een glijmiddel kan ook nuttig zijn.

Beschikbare middelen
Bij de beschikbare middelen voor de medicamenteuze behandeling van overgangsklachten en –symptomen moeten we onderscheid maken tussen de systemische middelen (voor orale of parenterale toepassing) en plaatselijke middelen (voor vaginale toepassing).

Systemische middelen
De systemische middelen kan men vervolgens weer verdelen in de hormonale middelen (hormoonsubstitutietherapie) en de overige middelen.
De hormoonsubstitutietherapie (HST) vult het oestrogeentekort aan. Er zijn veel verschillende preparaten op de markt. Voor de keuze van het preparaat is het van belang of de vrouw haar uterus nog heeft, of zij anticonceptie nodig heeft en of zij in de peri- of postmenopauze is. Het is altijd van belang de laagst mogelijke werkzame dosering aan te houden.  Indien de vrouw geen uterus meer heeft komt behandeling met alleen oestrogenen in aanmerking, hetzij oraal (bijv. estradiol 1dd 1 of 2  mg) hetzij transdermaal (bijv. estradiolpleister 50 mcg/24 uur). Bij verhoogd risico op trombo-embolie gaat de voorkeur uit naar transdermale toediening omdat aldus het first-pass-effect wordt omzeild en er minder invloed is op de aanmaak van bepaalde stollingsfactoren. De NHG-Standaard ‘De overgang’ raadt aan om vrouwen met een uterus altijd oestrogenen in combinatie met een progestageen (sequentieel of – alleen bij postmenopauzale vrouwen – continu) te geven (bijv. perimenopauzale vrouw met anticonceptiewens: een oraal anticonceptivum dat een combinatie van oestrogeen en progestageen bevat; of bij aanwezigheid van een levonorgestrelbevattend spiraaltje: bijv. estradiol 1dd 1 mg of estradiolpleister 50 mcg/24 uur). Indien er geen anticonceptiewens bestaat is estradiol 1 of 2 mg/dydrogesteron 10 mg [Femoston®] zonder stopweek) een goede keuze. Voor postmenopauzale vrouwen zijn er verschillende mogelijkheden; in overleg met de vrouw maakt men een keuze tussen orale sequentiële (bijv. estradiol 1 of 2 mg/dydrogesteron 10 mg [Femoston®) of orale continue combinatietherapie (bijv. 1 dd estradiol 0,5 of 1 mg/dydrogesteron 2,5 of 5 mg [Femoston continu®] of  1dd estradiol 1 of 2 mg/norethisteron 0,5 of 1 mg [Activelle® resp. Kliogest®]).

Bijwerkingen
Systemisch toegediende oestrogenen zijn zeer werkzaam ter vermindering van de opvliegers maar daar staan wel nadelen tegenover zoals een geringe verhoging van het risico op veneuze trombo-embolie, mammacarcinoom en cardiovasculaire aandoeningen (hartinfarct, beroerte). In hoeverre dit een reden vormt om oestrogenen niet te gebruiken moet met de vrouw worden overlegd. Deze bijwerkingen zijn gelukkig zeldzaam, maar wel mogelijk zeer ernstig. Een en ander vereist een zorgvuldige voorlichting en afweging: overgangsklachten kunnen weliswaar erg hinderlijk zijn maar zij zijn niet levensbedreigend.

Plaatselijke behandeling
Vaginale klachten kunnen plaatselijk worden behandeld met toediening van vaginale tabletten die estradiol (1dd 10 mcg [Vagifem®], zo nodig onderhoudsbehandeling 2 x per week 10 mcg) of ovules (0,5 mg) of crème (1 mg/g) die estriol bevatten (Synapause-E3®) (ovule: 1dd 0,5 mg gedurende 2 weken, zo nodig onderhoudsbehandeling 2 x per week 0,5 mg), ook in combinatie met systemische therapie.
De combinatie van geconjugeerde oestrogenen en bazedoxifeen (Duavive®) is sinds december 2014 in Nederland geregistreerd voor de behandeling van overgangsklachten bij postmenopauzale vrouwen met uterus voor wie behandeling met progestageenbevattende therapie niet geschikt is. Het Farmacotherapeutische Kompas geeft vooralsnog het advies om aan deze combinatie niet de voorkeur te geven wegens de beperkte ervaring ermee.
Het Farmacotherapeutisch Kompas ontraadt de toepassing van tibolon wegens verhoogd risico op endometriumcarcinoom en – vooral bij vrouwen die langer dan 10 jaar in de postmenopauze zijn – meer kans op een ischemische beroerte.
Niet-hormonale middelen
Indien er bezwaren zijn tegen het gebruik van hormonen (van de vrouw zelf of door contra-indicaties zoals vermeld in de mogelijk wat verouderde NHG-Standaard De overgang uit 2012) wordt soms gewezen op niet-hormonale middelen. Het advies van de NHG-Standaard ‘De overgang’ is echter om niet clonidine, gabapentine of antidepressiva te gebruiken. Het effect van clonidine is niet beter dan dat van placebo en gabapentine en antidepressiva zijn in Nederland niet geregistreerd voor de indicatie overgangsklachten. Terzijde zij vermeld dat onlangs is gepubliceerd dat neurokinine-3-receptor antagonisten een geheel nieuwe en werkzame klasse van middelen ter behandeling van opvliegers kunnen gaan vormen.

Contra-indicatie
Indien de vrouw medicatie gebruikt die duidt op een mogelijke contra-indicatie (bijv. antihypertensiva, cholesterolverlagers, antistolmiddel, anti-oestrogenen, aromataseremmers) moet dat voor de betreffende assistente aanleiding zijn om aan de bel te trekken en zo nodig te overleggen met de apotheker en/of voorschrijver.  Hierbij is overigens van belang dat het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in een recent (maart 2017) rapport vermeldt dat  HST het risico op cardiovasculaire aandoeningen niet verhoogt indien de behandeling wordt begonnen bij vrouwen < 60 jaar en geen invloed heeft op het risico om te overlijden door een cardiovasculaire aandoening en dat cardiovasculaire risicofactoren geen contra-indicatie voor HST vormen als zij optimaal worden behandeld.
Naast bewaking  van interacties en bepaalde mogelijke contra-indicaties kan de apotheker ook bewaken of wel voldoende (medicamenteuze) maatregelen worden genomen om osteoporose bij de onderhavige groep vrouwen zoveel mogelijk te voorkomen.

Tekst: Prof. Ad Sitsen

Gebruikte literatuur
-Bouma J et al. NHG-Standaard De overgang (eerste herziening). Huisarts Wet     2012;55:168-72.
-Hill DA et al. Hormone therapy and other treatments for symptoms of menopause. Am     Fam     Physician 2016;94:884-889.
-Marijs R. Overgangsklachten: wel of niet hormonen slikken? Margriet 18 oktober 2016.
-NICE. Benefits and risks of hormone replacement therapy (March 2017). (Zie     http://pathways.nice.org.uk/pathways/menopause).
-Prague JK et al. Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389:1809-20.
-Rozenbroek J. De overgang omarmen? Slik liever hormonen. NRC 29 april 2017.
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/climacterische_klachten


 

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *