Verschuiving zorgverzekeraars van inkoop naar een meer integrale aanpak

integrale aanpakDe zorg in Nederland is duur en zal ook niet goedkoper worden. Beheersbaar en doelmatig, daarover moet de discussie gaan, zo stelt Patrick Jeurissen, de kersverse hoogleraar Betaalbaarheid van Zorg. “Voor de beheersbaarheid van de kosten van dure geneesmiddelen pleit ik voor een integrale aanpak.”

Ons land is een hoogleraar rijker. Patrick Jeurissen is bijzonder hoogleraar Betaalbaarheid van Zorg aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Een actueel thema dat volop in de belangstelling staat van overheid, zorgverzekeraar en farmacie. En tijdens de aanloop naar de verkiezingen voor de Tweede Kamer zal ‘die dure zorg en onbetaalbare geneesmiddelen’ een dankbaar onderwerp voor debat zijn.

De zorg is duur in Nederland?
“De zorg in ons land is duur, maar hoe duur hangt af vanuit welk perspectief je naar die kosten kijkt. Kijk je alleen naar de landelijke indicatoren dan zie je dat de kosten na een periode van stijging de laatste jaren wat afvlakken. In vergelijking met landen om ons heen zijn we niet goedkoop, al dalen we in de lijstjes: op de OESO-lijst van landen met de duurste gezondheidszorg zijn we gedaald van twee naar zeven.”

In uw oratie bent u heel uitgesproken door te stellen dat het wel meevalt met de stijgende kosten?
“Laat ik een misverstand uit de wereld helpen. Het idee leeft breed dat door de stelselwijziging in 2006 de kosten in de zorg zijn gestegen. Het klopt dat sinds we een nieuw zorgstelsel hebben de kosten omhoog zijn gegaan, maar dan vergeten we voor het gemak dat de zorg al vanaf 2000 flink duurder is geworden. De stelselwijziging was dus geen trendbreuk waardoor de kosten in een keer omhoog schoten, de stijging was veel langer bezig. Sinds 2012 zien we echter een vertraging in de kostengroei in de curatieve zorg. De vraag is natuurlijk hoe bestendig die vertraging is.”

Wat is er in 2012 gebeurd?
“Het gaat om drie zaken plus een. Allereerst dragen patiënten meer risico doordat het eigen risico steeds verder is gestegen. Daarnaast dragen zorgverzekeraars en instellingen meer financiële risico’s. Ook het hoofdlijnenakkoord tussen de overheid en de spelers in de zorgsector werkt dempend op de kosten. Maar naast deze drie factoren speelt een vierde een grote rol: we hebben de grootste economische crisis in 70 jaar gehad. Uit ieder onderzoek blijkt dat er een relatie is tussen economische groei en zorgkosten. Een negatieve economische groei, heeft een dempend effect op de zorgkosten.”

Dus we zeuren over de kosten en het valt wel mee?
“Nee, de maatschappij is ‘verplicht’ om de 70 tot 80 miljard euro die we uitgeven aan zorgkosten zo doelmatig mogelijk uit te geven en zoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen. Het is belangrijk dat de zorg zo doelmatig mogelijk plaatsvindt. Dat gebeurt echter niet altijd. Kijk je goed naar de besteding van het geld dan valt een enorme variatie op per praktijk en per behandeling. Er is dus nog veel potentieel aanwezig om doelmatiger te werken. Een zekere variatie valt op zichzelf prima te verdedigen – is zelfs goed – maar soms loopt deze praktijkvariatie op tot ver boven de twee- of driehonderd procent en dan is nadere beschouwing aangewezen. ”

Kan de zorg doelmatiger?
“Ja, de curatieve zorg kan doelmatiger. Het idee is dat dit gebeurt met gereguleerde concurrentie. Aan de ene kant garanderen we solidariteit zodat niemand buiten de boot valt en verzekeraars gecompenseerd worden voor bijzondere doelgroepen. Aan de andere kant moet competitie tussen bijvoorbeeld zorgverzekeraars onderling en met zorgverleners ertoe leiden dat de rekening niet te veel oploopt maar wel leidt tot meer doelmatigheid. Het model werkt volgens sommigen alleen op basis van een budgettair open einde. Dat is in de praktijk natuurlijk niet het geval. Het budget is niet onbeperkt en onder meer door gebrek aan ‘vertrouwen’ bestaat er ook onbalans tussen zorgverzekeraar, zorgverlener en patiënt. Zo heeft een patiënt meer ‘vertrouwen’ in zijn arts dan in zijn zorgverzekeraar. Nu steken we veel energie in het geven van informatie aan patiënten, zijn zorgverzekeraars en zorgverleners transparanter over wat ze doen. De vraag is of meer informatie en transparantie ook daadwerkelijk zal leiden tot meer onderling ‘vertrouwen’. Daarnaast zijn er natuurlijk ook gewoon belangentegenstellingen tussen bijvoorbeeld verzekeraars en aanbieders”

Wat moet er dan gebeuren?
“We proberen de laatste jaren beter grip te krijgen op budgettaire kosten, op het verbeteren van het onderlinge ‘vertrouwen’ en op meer transparantie. Het gaat verrassend goed met het beheersen van de kosten, maar er valt nog een wereld te winnen in het verbeteren van het onderlinge ‘vertrouwen’ en de transparantie. Ik twijfel of er ooit volop ‘vertrouwen’ en transparantie tussen alle zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten gaat komen. De vraag is overigens of die balans ook altijd nodig is om doelmatig te zijn.”

Een ander punt dat hier deels aan relateert is de marktmacht. Hij doelt op de invoering van het preferentiebeleid. “Het preferentiebeleid heeft weliswaar wat gedoe aan de balie opgeleverd, maar heeft niet geleid tot een breed gevoerde maatschappelijke discussie. De maatschappij zou echter wel van zich laten horen en misschien zelfs ‘in opstand’ komen als de zorgverzekeraar niet de apotheker maar de huisarts net zo hard zou hebben aangepakt. Dat zou direct leiden tot een zware maatschappelijke discussie. Kom niet aan mijn huisarts, zo redeneert de patiënt. De patiënt heeft wel een vertrouwensrelatie met de huisarts, maar niet of veel minder met zijn apotheker.”

Dat hebben zorgverzekeraars slim aangepakt door eerst de apotheker te scheren.
“Nederland staat daarin niet alleen. In alle westerse landen is de farmakolom hard aangepakt. En die ingreep is overal geaccepteerd. Begrijp me goed: de apotheker heeft zeker een rol. Voorlichting bij aflevering en gebruik van medicatie en begeleiding bij therapietrouw van patiënten zijn belangrijk, maar vertrouwen in een generieke pil is iets anders dan vertrouwen in een huisarts, farmacotherapie aan de balie iets anders dan diagnose en behandeling in de spreekkamer van de voorschrijver. Blijkbaar is er een minder hechte vertrouwensrelatie in de farmaceutische kolom.”

Hoe doet de eerste lijn het als het om kosten gaat?
“Substitutie naar de eerste lijn is vaak goedkoper en doelmatiger. Er gaat ook steeds meer van de tweede naar de eerste lijn. De brede poortwachtersrol van de huisarts werkt. De vraag is wel of de huisarts de regie kan voeren over de groep patiënten die het meeste geld kost: de complexe zwaar zieke chronische patiënt. Deze patiënt heeft meerdere aandoeningen, gaat regelmatig naar het ziekenhuis en heeft te maken met misschien wel tien verschillende zorgverleners. Kan de huisarts over deze groep patiënten wel de regie nemen? Ik vraag het me soms af. Het gaat om veel patiënten, met complexe zorg. Dat past niet allemaal in een 10 minuten consult.”
Daarom verwacht hij meer van de patiënt zelf: de zorg organiseren rondom de patiënt en meer zelfmanagement bij die patiënt die gebruik maakt van e-health.

Hoewel de kosten van geneesmiddelen schril afsteken tegen die van de totale zorg (5 tegen 80 miljard) maakt hij zich wel zorgen. Het preferentiebeleid heeft dan wel een rem gezet op de groei in budget van de totale groep van geneesmiddelen, de effecten zijn nu wel verdwenen. Algehele prijsstijgingen liggen op de loer. “Neem de nieuwe dure geneesmiddelen, low volume en high price, met een prijskaartjes van 60.000 euro, daar schrikken we terecht van, want ze passen niet in het huidige financieringssysteem. Dan onderhandelt de overheid met de fabrikant achter gesloten deuren om zo korting te bedingen. We blijven worstelen met deze geneesmiddelen zolang we geen alternatief en effectief systeem van financiering hebben.”

Wat is uw oplossing?
“Dat vind ik ook een hele lastige. Er zijn verschillende stromingen. Zo gelooft de farmacie in value based pricing, maar dan moeten we eerst duidelijk hebben wat de medicatie concreet oplevert. Hoeveel kost een gewonnen levensjaar, wat vinden we als maatschappij acceptabel? Is dat 20.000 of 80.000 euro? Een andere stroming gelooft dat onderhandelen tussen de publieke financier, bijvoorbeeld de overheid of de zorgverzekeraar, en de fabrikant de prijs zal drukken. Ik wil er een derde mogelijkheid aan toevoegen: de integrale aanpak. Daarbij kijken we niet alleen naar wat een geneesmiddel oplevert aan gewonnen levensjaren, maak ook naar de afname in aantal opnames in het ziekenhuis, minder bezoek aan de huisarts en minder andere medicatie. In die afweging voor financiering van het nieuwe geneesmiddel moeten we ook meenemen wat het toevoegt aan de reeds bestaande therapie. Die integrale aanpak mis ik in het debat.”

Wie neemt de leiding in die integrale aanpak? De apotheker?
“Dat denk ik niet. De apotheker is sterk in inkopen, afleveren en adviseren over therapietrouw van de patiënt, maar ziet ook slechts een deel van zorgkolom. Daar ligt wel een rol voor de verzekeraar die overzicht heeft over al die verschillende producten en diensten in de hele zorg. De zorgverzekeraar kan schuiven tussen de verschillende potjes en zo de regie over kosten en opbrengsten voeren. Heel voorzichtig zie ik zorgverzekeraars opschuiven van inkoop naar een meer integrale aanpak over schotten heen.”

Zullen de kosten structureel dalen?
“Het doel op de langere termijn is het beheersbaar houden van de kosten. Dat is al een hele uitdaging”

Dit is Patrick Jeurissen
Patrick Jeurissen studeerde Bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit en promoveerde in 2010 op een vergelijkend en longitudinaal onderzoek tussen vier westerse landen naar winst in de ziekenhuiszorg. Hij adviseerde verschillende regeringen en internationale organisaties, zoals de WHO en de EU over hervormingen om zorg beter betaalbaar te krijgen. Daarnaast is hij wetenschappelijk adviseur van het ministerie van VWS. Sinds 1 juni 2016 is hij bijzonder hoogleraar ‘Betaalbaarheid van Zorg’ aan de Radboud Universiteit/Radboudumc in Nijmegen. Daarnaast is hij programmaleider van Celsus, Academie Betaalbare Zorg, een samenwerking tussen het Radboudumc en het ministerie van VWS.

Tekst: Niels van Haarlem
Fotografie: Frank Groeliken

 

 

Gerelateerde berichten

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *