PrEP: Door wie en hoe moet het worden gebruikt?

PrEPDe Wereld Gezondheids Organisatie schat dat er wereldwijd ongeveer 37 miljoen mensen met een hiv-infectie zijn, waarvan het grootste deel (26 miljoen) in Afrika. In Europa schat men het aantal op 2,4 miljoen mensen. In Nederland registreert de Stichting HIV Monitoring (www.hiv-monitoring.nl) gegevens over personen met een hiv-infectie en hun behandeling en heel veel andere nuttige gegevens.

In december 2016 waren in Nederland ruim 19.000 personen (onder wie ca. 200 kinderen jonger dan 18 jaar) met hiv in zorg bij een van de 26 aangewezen hiv-behandelcentra. Het aantal mensen dat in 2016 de diagnose hiv-infectie kreeg was naar schatting ongeveer 820. Het aantal nieuwe hiv-diagnoses in Nederland blijft in geringe mate dalen. De cijfers die onlangs zijn gepubliceerd laten zien dat vooral onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) de diagnose steeds eerder wordt gesteld. In 2016 begon het merendeel van de mensen met hiv binnen enkele weken tot maanden na het stellen van de hiv-diagnose met behandeling. Prof. Peter Reiss, directeur van Stichting HIV Monitoring: “De doorzettende trend waarbij we minder nieuwe hiv-diagnoses zien, de diagnoses bovendien eerder worden gesteld en er sneller met behandeling wordt gestart, is bemoedigend. Er is echter geen ruimte voor zelfgenoegzaamheid, gezien het nog steeds onacceptabel hoge aantal mensen dat pas met een reeds verzwakt immuunsysteem in zorg komt. Er zijn aanvullende inspanningen nodig, goed afgestemd op de behoeftes van iedere groep, om het testen op hiv en het eerder vinden en behandelen van hiv ook te kunnen verbeteren. Samen met andere gerichte vormen van preventie, waaronder het hiv-preventiemiddel PrEP, is dit de enige manier om het aantal nieuwe hiv-infecties verder terug te dringen.”

Leefstijl
PrEP staat voor ‘Pre-Exposure Prophylaxis’ en is een manier om hiv-negatieve mensen met een leefstijl die de kans op het oplopen van een hiv-infectie in belangrijke mate vergroot, in staat te stellen zich aanvullend tegen hiv te beschermen. Het is van belang dat gebruik van PrEP geen vrijkaart is om ‘maar je gang te gaan’; het dient altijd in combinatie met andere bestaande preventieve maatregelen te worden toegepast, zoals voorlichting en adviezen betreffende:
* kans op hiv en soa bij (anale) seks
* condoomgebruik
* risico’s van druggebruik tijdens seks, en
* 
 


de noodzaak om zich frequent te laten testen op soa en op hiv.

Vergoeding
Tot midden 2017 was PrEP – dat bestaat uit oraal gebruik van de combinatie van de HIV-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers tenofovirdisoproxil en emtricitabine – alleen mogelijk met het merkgeneesmiddel Truvada®, dat voor de indicatie pre-expositie profylaxe (ruim € 500 per 30 dagen) niet werd vergoed. De dossierbescherming van Truvada® is midden vorig jaar vervallen. Niet veel later bracht Sandoz een aanmerkelijk goedkopere (ca. €100 per 30 dagen) generieke versie van dit combinatiepreparaat op de markt die verkrijgbaar was/is bij de in hiv-medicatie gespecialiseerde apothekersketen Plus met vooral vestigingen in de Randstad.

Er is nu zeer onlangs weer een grote verandering opgetreden. Er is opnieuw een generiek preparaat beschikbaar gekomen dat nog geen €50 per 30 tabletten kost. Ditmaal is Centrafarm de leverancier. Onveranderd is dat ook dit generieke middel niet wordt vergoed “indien het wordt gebruikt als pre-expositie profylaxe ter vermindering van de kans op een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus.” De Tweede Kamer sprak zich hierover nog in december 2017 uit. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat het gebruik van emtricitabine/tenofovirdisoproxil (als Truvada® in 2016 7380 gebruikers; zie www.gipdatabank.nl) nu snel zal gaan toenemen. Van verschillende kanten wordt druk uitgeoefend om emtricitabine/tenofovirdisoproxil op niet al te lange termijn vergoed te krijgen.

Richtlijn
Er is door de Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren in samenspraak met een grote reeks van andere wetenschappelijke, maatschappelijke en patiëntenorganisaties in september 2016 de ‘HIV Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland’ gepubliceerd (zie http://nvhb.nl/wp-content/uploads/2017/01/PrEP-richtlijn-Nederland-8-september-2016-met-logos.pdf). 
Nu waarschijnlijk veel meer apothekers en huisartsen te maken krijgen met PrEP is het van belang dat zij op de hoogte zijn van de voor de dagelijkse praktijk belangrijkste zaken betreffende PrEP en vragen van patiënten goed kunnen beantwoorden.

Werkzaamheid bewezen
Deze richtlijn meldt allereerst dat de werkzaamheid en veiligheid van tenofovirdisoproxil al dan niet in combinatie met emtricitabine als PrEP inmiddels uitgebreid zijn bewezen. De combinatie van deze twee middelen is in 2012 in de Verenigde Staten als maatregel om hiv te voorkomen goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA). In de periode van 2012 tot 2016 zijn vervolgens de resultaten van verschillende onderzoeken verschenen die de effectiviteit bij goede therapietrouw bevestigden. De manier van blootstelling aan hiv maakte voor de werkzaamheid geen verschil uit. Ook werd voor wat de werkzaamheid betreft geen verschil gevonden tussen mannen en vrouwen. Wel werd een geringe daling van de eGFR en de botdichtheid waargenomen waarvan het klinisch belang verwaarloosbaar wordt geacht. In de onderzoeken werden betreffende de waargenomen bijwerkingen geen verschillen gevonden tussen de actief behandelde groepen en de met placebo behandelde groepen. Hoewel resistentievorming slechts bij ongeveer 0,1% van de actief behandelde deelnemers aan de onderzoeken optrad is het van groot belang dat elk voorschrift voor PrEP wordt voorafgegaan door een recent (< 15 dagen) verkregen resultaat van een hiv-test waarbij ook het P24-antigeen of HIV RNA is bepaald.

Doelgroepen
De genoemde richtlijn vermeldt dat PrEP geschikt is ter preventie van een hiv-infectie bij vooral de volgende groepen mensen:
* 
MSM of transgender personen die de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hiv status of met een bekend hiv-positieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare viral load had.
* 
MSM of transgender personen bij wie in de afgelopen 6 maanden een rectale soa gediagnosticeerd werd.
* 
MSM of transgender personen aan wie in de afgelopen 6 maanden een Post-expositie profylaxe (PEP) kuur voorgeschreven werd.

In bijzondere omstandigheden kan PrEP ook geïndiceerd worden geacht in andere situaties, zoals voor migranten in een kwetsbare positie, vrouwelijke prostituees die anale seks zonder condoom hebben met cliënten of vrouwen die zwanger willen worden van een hiv-positieve partner. Bij deze laatste groep wordt geadviseerd om PrEP te bespreken met de hiv-behandelaar van de hiv-positieve partner en in overleg met deze al dan niet PrEP te starten.”

Motiverende gespreksvoering
Voordat PrEP daadwerkelijk kan worden gebruikt moet een aantal zaken bekend en in orde zijn. Allereerst moet – zoals al even genoemd – een (acute) hiv-infectie zijn uitgesloten door middel van anamnese en zo nodig een hiv-RNA-test (zie ook www.hebikhiv.nl). De reden hiervoor is dat de kans op resistentievorming is verhoogd bij aanvang van PrEP tijdens een (acute) hiv-infectie. Voorts moet de nierfunctie bekend zijn omdat tenofovirdisoproxil een enkele keer een nierfunctiestoornis kan veroorzaken door een afwijking in de proximale tubulus en een afname van de glomerulaire filtratie. Ook is het van belang dat is nagegaan of uitscheiding van eiwit en glucose in de urine niet afwijkend zijn. Het wordt aanbevolen om elke drie maanden een HCV-antistofbepaling te doen en zonodig op te volgen met bepaling van HCV-RNA. Indien een HBV-infectie aanwezig is dient dagelijks PrEP te worden gebruikt omdat een stijging van de HBV-load en transaminasen mogelijk is bij intermitterend gebruik (zie hieronder) van tenofovirdisoproxil, dat ook HBV onderdrukt.

Indien de patiënt andere geneesmiddelen gebruikt is het uiteraard van groot belang zorgvuldig na te (laten) gaan of geen interacties tussen de reeds gebruikte geneesmiddelen en PrEP kunnen optreden. De therapietrouw moet zoveel mogelijk worden bevorderd, o.a. door motiverende gespreksvoering. Ook dient goed te worden uitgelegd dat geen enkele wijze van hiv-preventie 100% betrouwbaar is en dus 100% bescherming biedt. Dat geldt ook voor het gebruik van PreP.

Inname
Hoewel voor toepassing als PrEP niet alleen de combinatie van emtricitabine 200 mg en tenofovirdisoproxil 245 mg maar ook die van tenofovirdisoproxil 245 mg alleen is onderzocht, is bij intermitterend gebruik (zie hieronder) alleen werkzaamheid van de combinatie aangetoond. De richtlijn beveelt aan om alleen de combinatie als PrEP toe te passen.
Het gebruik van PrEP kan op twee manieren plaats vinden:
* 
dagelijks gebruik (elke dag een tablet op hetzelfde tijdstip).
* 
intermitterend gebruik (2 tabletten tussen de 2 en 24 uur voor de mogelijke blootstelling aan hiv, een tablet 24 uur na de eerste inname, en nog een tablet 24 uur later, waarbij er altijd 2 tabletten moeten worden ingenomen na de laatste mogelijke blootstelling aan hiv).
De richtlijn bevat een duidelijke figuur om dit zo nodig goed te kunnen uitleggen. Dagelijks gebruik heeft het voordeel dat de gebruiker een vast innametijdstip kan kiezen en altijd is beschermd – ook bij een ongeplande blootstelling.

Indien het tablet wordt vergeten kan het tot 12 uur na het gewone tijdstip van inname alsnog worden ingenomen. Als het gewone innametijdstip langer dan 12 uur geleden is dient het vergeten tablet te worden overgeslagen en het normale schema te worden gevolgd. Inname van tenminste vier tabletten per week geeft nog steeds een goede bescherming.

Tekst: J.M.A. Sitsen


Literatuur

Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren. Nederlandse PrEP Richtlijn, 8 september 2016.
Thierens S. Kamer stemt tegen vergoeding hiv-preventiepil. Medisch Contact 27 december 2017.

Nuttige websites:
Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl)
http://www.pw.nl/nieuws/2018/prep-verkrijgbaar-voor-20ac-50-per-maand
www.hiv-monitoring.nl
www.who.int/hiv

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *