RA anno 2017: Snellere diagnose en betere behandeling

Reumatoïde artritisDe mogelijkheden om bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) door vroegtijdige behandeling ernstige misvormingen van gewrichten en verwante problemen te voorkomen nemen nog steeds toe. Het is daarom van groot belang dat – indien er aanwijzingen zijn dat iemand mogelijk RA heeft – de diagnose zo snel mogelijk wordt bevestigd (of – beter nog – uitgesloten!) en de behandeling zo snel mogelijk wordt begonnen.

RA is een auto-immuunziekte met in Nederland een incidentie van ongeveer 0,3/1000 inwoners per jaar en een prevalentie van ongeveer 5/1000 per jaar. Bij patiënten jonger dan 45 jaar komt deze aandoening ongeveer driemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; op hogere leeftijd neemt dit verschil tussen mannen en vrouwen af. Deze cijfers betekenen dat elke huisarts en elke apotheker zorg levert aan patiënten met RA.

In 2015 waren ruim 234.000 mensen met reumatoïde artritis bekend bij de huisarts (86.200 mannen en 148.200 vrouwen). In dat jaar kwamen er ongeveer 17.000 mensen met de diagnose reumatoïde artritis bij. Niet alleen veroorzaakt RA een hoop leed bij de betrokken patiënten en hun naasten maar RA brengt ook hoge kosten met zich mee: al in 2011 werd ruim 250 miljoen euro besteed aan genees- en hulpmiddelen en een ongeveer even groot bedrag aan de overige zorg in eerste en tweede lijn.

Oorzaak en symtomen
De oorzaak van RA is nog steeds niet bekend. Waarschijnlijk gaat het om een uitlokkende factor in de omgeving (bijv. roken, maar er zijn recent aanwijzingen verkregen dat ook iemands beroep met blootstelling aan bepaalde stoffen van invloed is) bij een genetisch bepaalde predispositie. Er ontstaat een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening. Een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten, beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof in het gewricht en een verdikking van de synoviale membraan en schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot. Na verloop van tijd ontstaan erosies. De gewrichtsontsteking gaat bijna altijd gepaard met de klassieke symptomen van ontsteking, de roodheid ontbreekt echter vaak. Naast de gewrichten zijn vaak ook structuren rondom de gewrichten aangetast, zoals peesscheden en ‑aanhechtingen en slijmbeurzen. RA is een systemische aandoening waarbij ook organen betrokken kunnen zijn zoals de huid (reumaknobbels), het hart, de longen en de ogen. Verder kunnen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en normocytaire anemie voorkomen. RA gaat vaak samen met cardiovasculaire aandoeningen; om deze reden is voldoende aandacht voor cardiovasculaire risico’s, zoals hypertensie, noodzakelijk en onderdeel van het cardiovasculair risicomanagement van deze patiënten. Niet alleen de huisarts maar ook de apotheker hebben daarvoor verantwoordelijkheid.
RA begint in het algemeen met een symmetrische ontsteking van de kleine gewrichten, meestal de metacarpofalangeale, proximale interfalangeale en metatarsofalangeale gewrichten, en kan gepaard gaan met andere auto-immuunziekten zoals onder andere schildklier- en oogaandoeningen.
De diagnose RA moet worden overwogen bij aanwezigheid van deze gewrichtsafwijkingen maar ochtendstijfheid (> 1 uur), zachte, vaak warme zwelling rondom de genoemde gewrichten en bloedonderzoek met verhoogde BSE en CRP-waarden, positieve reumafactor (maar RA kan ook zonder positieve reumafactor aanwezig zijn) versterken de verdenking op RA. Een dergelijke verdenking moet leiden tot een snelle verwijzing naar de reumatoloog opdat een behandeling – indien nodig – zo snel mogelijk kan worden ingesteld. Aldus kan de prognose in belangrijke mate worden verbeterd.

Genetische aanleg
Aanvullend laboratoriumonderzoek laat vaak de aanwezigheid van reumafactoren zien die echter niet specifiek zijn voor reumatoïde artritis. Ook zijn vaak antilichamen gericht tegen gecitrullineerde antigenen (anti-CCP) bij mensen met RA aanwezig. Hoewel een zekere genetische aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele patiënt met reumatoïde artritis in de familie slechts een kleine kans dat hij de ziekte ook krijgt. Van belang is dat recent onderzoek heeft aangetoond dat soms reumafactor en/of anti-CCP al aanwezig is zonder dat zich klachten voordoen. Wellicht kan dit in combinatie met andere (familie‑)gegevens in de toekomst worden gebruikt om preventief behandeling in te stellen, dus voordat er klachten zijn ontstaan.

Deskundig oordeel
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) beveelt aan om de diagnose ‘reumatoïde artritis’ te stellen op grond van het deskundig oordeel en de ervaring van een reumatoloog en niet meer aan de hand van bepaalde classificatie-criteria omdat geen van de gebruikte classificatie-criteria voldoende betrouwbaar blijken te zijn. Diagnostische criteria zijn er niet.

Voordat de diagnose reumatoïde artritis is gesteld kan de patiënt NSAID’s gebruiken (maagbescherming!) om pijn en stijfheid te verminderen. In een latere fase (bijvoorbeeld na verbetering door instelling op DMARD’s) moet de patiënt de NSAID’s zo mogelijk geleidelijk weer staken.
De DMARD’s worden vaak in combinaties voorgeschreven door de reumatoloog en men onderscheidt daarbij doorgaans de glucocorticoïden, DMARD’s en biologicals (in dit kader soms ook aangeduid als bDMARD’s). De namen van deze groepen worden overigens niet altijd op dezelfde wijze gebruikt. De huidige indeling die de EULAR aanbeveelt staat vermeld in tabel 1 op pagina 18, tezamen met een aantal aanvullende gegevens.

BoDMARDs/ bsDMARD
Gelet op de hoge prijs van vele boDMARDs is het niet verwonderlijk dat ernaar wordt gestreefd om de behandeling van patiënten te laten beginnen met een goedkopere bsDMARD of waar mogelijk over te zetten op een bsDMARD. Dat lukt overigens niet bij alle patiënten. Daarover heeft de NVR een standpunt bepaald maar hier mag niet onvermeld blijven dat de gevolgen daarvan soms het tegenovergestelde bleken te zijn van wat men beoogde: de fabrikant van het boDMARD verhoogde de prijs!

Met de (vooral parenterale) toepassing van glucocorticosteroïden is men terughoudend maar kortdurende toepassing kan in acute perioden met grote ziekte-activiteit helpen om de aandoening tot rust te brengen. Er zijn echter aanwijzingen dat langdurig gebruik van lage doseringen van bijv. prednison een gunstig effect heeft zonder onoverkomelijke bijwerkingen. De meest toegepaste DMARD’s zijn methotrexaat, hydroxychloroquine, sulfasalazine en leflunomide, waarbij methotrexaat wordt gezien als de ruggengraat van de medicamenteuze behandeling van RA. Methotrexaat wordt soms toegepast als monotherapie maar ook vaak vanaf het begin gecombineerd met andere DMARD’s zoals bijvoorbeeld leflunomide, sulfasalazine en hydroxychloroquine. De kans op bijwerkingen neemt hierdoor weliswaar toe maar de resultaten zijn ook vaak beter dan die met methotrexaatmonotherapie. Dat geldt evenzeer voor de combinatie met ‘biologicals’. Een zorgvuldige beoordeling van de kenmerken (o.a. huidige ziekteactiviteit? infectieziekten? hartfalen? maligniteit? vaccinaties?) en wensen (voorgenomen zwangerschap?) van de individuele patiënt is van het grootste belang om behandeling op maat te kunnen instellen.

Bijwerkingen
Het gebruik van deze middelen brengt mogelijk bijwerkingen met zich mee waarover de patiënten goed geïnformeerd moeten worden. De meeste bijwerkingen treden in de eerste drie maanden van de behandeling op en bestaan uit misselijkheid, ulcera in de mond en buikklachten. Soms verdwijnen deze spontaan maar aanpassing van de dosering of aanvullende behandeling kan nodig zijn. Indien andere ziekten optreden en bij vermindering van de nierfunctie (al dan niet door gebruik van andere geneesmiddelen) kan de toxiciteit van deze middelen, vooral van methotrexaat, sterk toenemen. Deze middelen kunnen alle pneumonitis veroorzaken en bij klachten over benauwdheid moet men hierop bedacht zijn, vooral in het eerste jaar van de behandeling. Van tijd tot tijd moet het bloedbeeld worden gecontroleerd met het oog op beenmergremming en ook leverenzymen (inclusief bilirubine) en nierfunctie moeten worden gevolgd.

Toegang tot laboratoriumgegevens
Voor een goede begeleiding van patiënten met RA heeft dus eigenlijk niet alleen de huisarts maar ook de apotheker toegang nodig tot de laboratoriumgegevens. Patiënten die methotrexaat gebruiken mogen geen trimethoprim bevattende preparaten gebruiken (cotrimoxazol!) in verband met de sterk verhoogde kans op leukopenie. Om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen moeten patiënten die methotrexaat gebruiken 1mg foliumzuur per dag (of 5-10 mg per week) voorgeschreven krijgen en bij voorkeur niet op de dag van inname van methotrexaat gebruiken. Medicatiebewaking is dus van het grootste belang.

Rol van apotheker en huisarts
Met uitzondering van sulfasalazine wordt bij alle DMARD’s het verwekken van nageslacht afgeraden tot en met drie maanden nadat het gebruik is gestaakt. Voor leflunomide geldt dit zelfs tot twee jaar na het staken van het gebruik, tenzij een intensieve wash-out met colestyramine wordt toegepast. De apotheker kan nagaan of vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd anticonceptie gebruiken alvorens tot een eerste aflevering over te gaan. Hetzelfde geldt voor bepaalde vaccinaties (griep, pneumokokken, hepatitis B, herpes zoster).
Bij tussentijdse exacerbaties kan verhoging van de dosering van de medicatie noodzakelijk zijn dan wel intramusculaire of intra-articulaire toediening van een corticosteroïd ter overbrugging van de periode van verhevigde ziekte-activiteit. De huisarts heeft hier zeker een rol maar het is noodzakelijk om met de reumatoloog goede afspraken te maken over ieders verantwoordelijkheden.
Patiënten die door de reumatoloog zijn ingesteld op DMARD’s blijven in het algemeen onder controle van de reumatoloog. Een deel van die controles kan door de huisarts worden overgenomen als de RA in een stabiele fase is, maar alleen als hierover duidelijke afspraken met de reumatoloog zijn gemaakt.
De huisarts zorgt dan ook voor regelmatig laboratoriumonderzoek dat bij gebruik van DMARD’s noodzakelijk is. Bij gebruik van methotrexaat (1 x per week 7,5-25 mg per os – nu ook als drank – of intramusculair) moeten eens per 2 of 3 maanden het bloedbeeld (Hb, leukocyten- en trombocytentelling) en de leverenzymen worden bepaald.

In de stabiele fase kan de huisarts ook betrokken raken bij de oefentherapie en bij vragen over aanpassingen/hulpmiddelen en voorzieningen in woon- en/of werkomgeving. Een combinatie van oefentherapie en voorlichting bij patiënten met RA is gebleken uiterst nuttig te zijn. De reumaconsulent, de ergotherapeut en/of de fysiotherapeut kunnen advies geven over hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen.
Moeheid, slaapstoornissen, depressies en problemen met de functies van de aangedane gewrichten komen veel voor en behoeven ook aandacht.

Tekst: Prof. Ad Sitsen

 

 

Gerelateerde berichten

  • Ron van Schaik: Samenwerking bepaalt succes van farmacogeneticaRon van Schaik: Samenwerking bepaalt succes van farmacogenetica Met medicatie afgestemd op het persoonlijke DNA-profiel zijn er minder bijwerkingen, is de therapie effectiever, zijn de patiënten tevreden en de zorgkosten uiteindelijk lager. Het succes […]
  • Handen ineen tegen medicijnvervalsingHanden ineen tegen medicijnvervalsing De Europese Commissie maakt zich zorgen over het risico op medicijnvervalsingen binnen het reguliere distributiekanaal in Europa. Ze heeft daarom een Europese verordening afgekondigd, die […]
  • Drijfveren: Normaal is het begin van het eindeDrijfveren: Normaal is het begin van het einde Zomer 2017. Ik heb een afspraak bij DocMorris; de grootste postorderapotheek van Europa. Met gemengde gevoelens, dat wel. Is dit het voorland voor al die hardwerkende apothekers die ik de […]
  • Borstkankerbehandeling anno 2017Borstkankerbehandeling anno 2017 Ongeveer 1 op de 8 vrouwen krijgt gedurende haar leven te maken met borstkanker, de meest voorkomende kankersoort bij Nederlandse vrouwen. Het aantal gevallen van invasieve borstkanker per […]
  • Obstipatie: Wees minder voorzichtig, schrijf sneller voorObstipatie: Wees minder voorzichtig, schrijf sneller voor Obstipatie is een van de meest voorkomende klachten bij kinderen en adolescenten. Toch zijn er nog veel vragen over zowel de oorzaken, als de beste manier om het te behandelen. Veel van […]

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *