Regie vereist op vernieuwing digitale communicatie in de 1e lijn

Het huisarts informatiesysteem (HIS), het apotheek informatiesysteem (AIS) en het keteninformatiesysteem (KIS) zijn alle drie bedoeld voor registratie voor eigen gebruik. De systemen zijn dus los van elkaar ontwikkeld op basis van verschillende uitgangspunten en sluiten niet of onvoldoende op elkaar aan. De veldpartijen zelf zijn ervan overtuigd dat doorontwikkeling nodig is. Maar die vergt wel om regie en daarin zal de overheid een rol moeten spelen.

HIS
Het HIS is door hobbyende huisartsen bedacht. De eerste basis was administratie, de huisartsen wilden vooral een hulpmiddel om makkelijk te kunnen declareren. Dit was nog in de tijd van de Ziekenfondswet – gemiddeld was een derde van de patiënten particulier – maar die declaratiebehoefte veranderde met de komst van de Zorgverzekeringswet in 2006. Vanaf de tweede helft van de jaren tachtig begonnen huisartsen ook patiëntgegevens in het HIS op te nemen. Vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging was de werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering opgericht, met het doel de groene kaarten te vervangen door patiëntadministratie via A4. Uit het steeds formeler registreren ontstond gaandeweg het HIS Referentiemodel, dat steeds verder werd verfijnd.

Een HIS moest feitelijk voldoen aan de WCIA-eisen maar dit bleek in de praktijk moeilijk te toetsen. Bovendien gingen niet alle bedrijven die inmiddels HIS’sen ontwikkelden mee in dit gedachtegoed. Een van die ontwikkelaars was PharmaPartners (waarover meer bij de tekst over AIS), dat een zodanig systeem ontwikkelde dat de huisarts nog slechts een domme terminal nodig had en bovendien meteen bestellingen kon plegen. Huisartsen konden hiermee ook in elkaars bestanden kijken, wat voor waarnemingen heel handig was want de huisartsenposten bestonden nog niet. OPG bood een soortgelijk systeem. In Zoetermeer en Almere bestaan nog steeds dergelijke grote clusters. Verder is het gebruik van een HIS dat via een application service provider wordt verzorgd – en dat dus werkt met een systeem dat elders in een datacenter op een server staat – inmiddels gemeengoed. Begrijpelijk, want de updates en de garantie van uptime waren voor de huisarts amper meer te regelen.

De huisartsenmarkt is in omvang vrij stabiel: vijfduizend praktijken en ongeveer 11.800 huisartsen. Wie bedenkt dat het moderniseren van een HIS pas bij meer dan duizend patiënten financieel haalbaar is, begrijpt dat negen HIS-leveranciers veel is. Toch is de shake out in deze markt, die al eind jaren negentig werd verwacht, er nog steeds niet gekomen. Alle nu in gebruik zijnde HIS’sen voldoen in grote lijnen aan het HIS Referentiemodel, maar geen enkel HIS voldoet voor honderd procent aan de versie 2017. Een enquête van de Landelijke Huisartsen Vereniging wees eens uit dat iedere huisarts wel ongeveer tevreden is over zijn HIS en dat ze overstappen als enorm veel werk beschouwen. Op enkele regionale uitzonderingen na is het Nederlandse huisartsenlandschap dan ook een lappendeken van HIS’sen van verschillende leveranciers. Voor een huisartspraktijk is er geen sterk argument om over te stappen op een ander HIS, en de leveranciers hebben niet de financiële middelen om én te voldoen aan wet- en regelgeving én veel te investeren in innovatie. Aanpassingen worden vooral gestuurd door wettelijke eisen. De lijst van door huisartsen gewenste veranderingen is altijd langer dan wat daadwerkelijk aan de bestaande HIS’sen wordt aangepast.

AIS
De ontwikkeling van het AIS is gestuurd door de groothandel. Een bedrijf dat hierin in de startfase een grote rol heeft gespeeld, is PharmaPartners, ook al genoemd bij de tekst over HIS. Het had, gelet op de omzet aan geneesmiddelen en het voorraadbeheer dat hierbij kwam kijken, gewoon een voorraad- en bestelsysteem nodig, een heel ander uitgangspunt dan bij het HIS dus. Dit heeft alles te maken met het feit dat de apotheek naast zorgverlener in de kern een winkel is met een vrij behoorlijke omzet, met de noodzaak tot voorraadbeheer en met een aantal medewerkers waarover administratie moet worden gevoerd. Bovendien waren er – gelet op het feit dat de apotheek geneesmiddelen verstrekt – strikte kwaliteitseisen die moeten worden bewaakt. Allemaal eisen die rechtstreeks neerslaan op de automatiseringsbehoefte, iets waarbij bij de huisartsen nog helemaal geen sprake was toen de eerste HIS’sen werden ontwikkeld. Via de G-Standaard ging de KNMP al snel een groot deel van de inhoudelijke standaardisatie van de AIS’sen voor zijn rekening nemen, zodat alle medicatie-informatie gecodeerd is terug te vinden. Dit maakt het mogelijk om via het AIS gegevens over te dragen, een bijsluiter te printen et cetera, maar in de kern bleek het AIS er toch vooral voor de eigen bedrijfsvoering.

Het doorgeven van medicatie-informatie was lange tijd iets wat in het FTO gebeurde, waarbij de huisarts onder alle uitgeprinte recepten een handtekening zette. Vanuit de wens om dit te automatiseren is een koppeling tussen HIS en AIS ontstaan, zodat het recept direct vanuit het HIS in het AIS kan worden opgenomen. De ontwikkeling op basis van Edifact van een aantal berichten – waaronder het receptbericht – betekende een duidelijke kwaliteitsverbetering. Het was in tegenstelling tot het handschrift van de huisarts goed leesbaar en sluit aan bij de sinds 2014 bestande voorwaarde voor elektronisch voorschrijven.

Naast de twee grote AIS-leveranciers – PharmaPartners en CGM – zijn er een aantal kleinere. Ieder AIS kent zijn eigen opbouw, maar ze moeten allemaal gestandaardiseerd berichten opleveren om te kunnen declareren naar de zorgverzekeraar en de uitwisseling naar het HIS is ook gestandaardiseerd. Het patiëntenbestand in een AIS is veel groter dan in een HIS (ruim tweeduizend tegen pakweg tienduizend) en naast de openbare apotheek is er ook de poliklinische in het ziekenhuis. Uitwisseling van gegevens tussen de poliklinische apotheek en de openbare apotheek heeft lang te wensen overgelaten. Medicatiebewaking is lastig voor de openbare apotheek als die wel medicatiegegevens krijgt vanuit de huisartspraktijk maar niet vanuit het ziekenhuis. De koppeling tussen openbare en poliklinische apotheek begint nu wel op gang te komen, maar is nog niet optimaal. Ook het inzicht in de reden van voorschrijven en de labbepalingen in het AIS is nog niet optimaal geregeld.

“Er is behoefte aan digitale integratie maar die is er niet want het HIS, het AIS en het KIS zijn allemaal eilandjes die zich autonoom ontwikkelen. De vraag 
is nu of de markt zich op enig moment autonoom gaat ontwikkelen of dat iemand hierover de regie moet nemen.”

KIS
Het keten informatiesysteem is in de informatiesystemen een vreemde eend in de bijt. Het is ontstaan bij de komst van de eerstelijns ketenzorg voor chronische patiënten, in de eerste plaats voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement en na verloop van tijd ook voor andere chronische aandoeningen. Hierbij ontdekten de ketenpartners al snel dat ze met het HIS voor integrale bekostiging in de eerste lijn niet uit de voeten konden. Er moest een ander systeem komen dat dit wel faciliteerde, en dat dus inspeelde op de ontwikkeling waarbij huisartsen zich in huisartsengroepen gingen verenigen voor het leveren van ketenzorg, en waarbij zij de regisseurs werden in de zorgketen waarin ook eerstelijns zorgaanbieders als fysiotherapeuten, diëtisten en eerstelijns psychologen een rol spelen. Dit werd het KIS, waarin het mogelijk werd om naar de zorgverzekeraars verantwoording af te leggen over de keten-DBC die voor deze zorg was ontstaan. Eerst was ook wel geprobeerd om dit via het HIS te regelen, maar dat kwam niet van de grond omdat geen enkele HIS-aanbieder bereid bleek om die ontwikkeling te ondersteunen. Zo kwamen gaandeweg diverse KIS-leveranciers op de markt, waarvan nu Portavita, Vital Health, Care2U en Care Sharing de grootste vier zijn. Voor Care Sharing waren huisartsen de initiatiefnemers, de andere drie zijn bedrijven die een kans zagen om een nieuwe markt aan te boren.

De oorspronkelijke gedachte om te komen tot onderlinge uitwisseling van gegevens en concentratie van zorg zette niet door. Veel zorggroepen hebben vooral interesse in administratieve ondersteuning en doen dus met de rest van wat het KIS voor ze te bieden heeft niet zo heel veel. Wel kreeg het KIS na verloop van tijd ook een functie als primaire bron voor dossiervoering. Hiermee ging vooral de praktijkondersteuner huisartsenzorg aan de slag, en ook wel de andere eerstelijns zorgaanbieders, maar de huisarts bleef toch vooral gewoon in zijn eigen HIS werken. Probleem hierbij is dat die twee systemen niet communiceren met elkaar. Ondertussen kwamen er steeds meer pakketten bij naast het HIS en KIS, zoals inloggen in de regio, inloggen in het ziekenhuis en veilig mailen. Voor de huisarts betekent deze ontwikkeling dat hij steeds meer portalen krijgt om op in te loggen, waarvoor hij allemaal de unieke wachtwoorden moet onthouden en contracten moet afsluiten.

Het is nog te vroeg om te zeggen dat het KIS mislukt is. Maar van de al vier of vijf jaar geleden voor het eerst geuite gedachte dat het KIS het HIS zal gaan verdringen omdat het simpelweg veel meer functionaliteiten heeft, komt vooralsnog in de praktijk ook nog weinig terecht.

De toekomstige ontwikkeling
Nictiz is de afgelopen maanden uitvoerig in gesprek geweest met de partijen die gebruik maken van een HIS, AIS of KIS. Die partijen realiseren zich heel goed dat uitwisseling van gegevens tussen zorgverleners en met de patiënt moet verbeteren. Ze hebben niet elk apart de capaciteit dit te realiseren. Dit vraagt om een gezamenlijke aanpak. (Om het nog wat complexer te maken: later is er, bij de komst van de huisartsenposten, ook nog het HAPIS bij gekomen.) Boven alles zien ze dat er te weinig capaciteit is voor vernieuwing en verbetering, terwijl de behoefte daaraan bij de partijen zelf wel degelijk bestaat. Senior adviseur Quintus Bosman vertelt: “De huisartsen moeten zich realiseren dat het informatielandschap verandert. Er is behoefte aan digitale integratie maar die is er niet want het HIS, het AIS en het KIS zijn allemaal eilandjes die zich autonoom ontwikkelen. De vraag is nu of die markt zich op enig moment autonoom gaat ontwikkelen of dat iemand hierover de regie moet nemen.”

Senior adviseur eHealth Jaco van Duivenboden vult aan: “Het andere uiterste is complete integratie binnen één omgeving bij één leverancier. Dan heb je optimale koppelingen tussen deelsystemen en geen fragmentatie. Dit was lange tijd de insteek van bijvoorbeeld Pharmapartners en zie je nu ook in het nieuwe platform van ziekenhuisinformatiesysteem leverancier Chipsoft. Dit betekent dat je veel versnippering oplost, maar je bent dan wel afhankelijk van die ene partij. Ook voor vernieuwing en innovatie. Dan blijft er dus maar één aanbieder over en dat vinden mensen toch ook geen wenselijke situatie.”

Een shake out zou ervoor kunnen zorgen dat meer geld vrij komt voor innovatie. “Toch is dat natuurlijk alleen waar als na die shake out het geld ook echt in innovatie wordt gestoken”, zegt Bosman. “Het probleem is veel minder de hoeveelheid aan systemen dan het ontbreken van regie. Vanuit het maatschappelijk perspectief ligt er dan ook een regiefunctie bij de overheid. Maar er ligt ook een verantwoordelijkheid bij de sector zelf om invulling te geven aan kwaliteit. In het Informatieberaad Zorg praten veldpartijen hier ook over samen met het ministerie van VWS, maar regie vraagt om stimuleren én elkaar aanspreken op het nakomen van gemaakte afspraken en daarop handhaven. Vanuit overheidsbeleid en afstemming in het Informatieberaad Zorg moeten concrete spelregels worden vastgesteld. En partijen moeten zich realiseren dat standaardisatie tussen systemen onvermijdelijk met zich meebrengt dat ze wat inleveren van de vrijheid van werken waaraan ze nu gewend zijn.”

Tekst: Frank van Wijk

(De informatie in de tekstdelen HIS, AIS en KIS is gebaseerd op informatie van Quintus Bosman en Jaco van Duivenboden van Nictiz expertisecentrum in e-Health.)

 

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine maart 2018

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *