Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding herzien

hersenenDe website www.volksgezondheidenzorg.info vermeldt verontrustende getallen betreffende de huidige en toekomstige aantallen mensen met een beroerte. In 2016 hadden 25.700 mannen en 29.300 vrouwen een TIA en 20.900 mannen en 21.400 vrouwen een beroerte. In totaal waren er in Nederland in 2016 naar schatting 451.900 mensen met een beroerte (jaarprevalentie, inclusief TIA), wat meer mannen dan vrouwen. De prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd. Bij personen jonger dan 55 jaar komen beroertes niet zo vaak voor.

Op grond van de getallen uit de periode 1991 tot 2014 lijkt het aantal nieuwe gevallen van beroerte de laatste jaren licht te dalen. Desondanks wordt op grond van demografische ontwikkelingen de komende jaren een flinke stijging van het aantal personen met een beroerte verwacht. Ook in financieel opzicht is beroerte een belangrijk gezondheidsprobleem: de kosten van zorg voor beroerte bedragen ongeveer 2,5% van de totale kosten voor gezondheidszorg in Nederland. Al met al zijn er voldoende redenen voor huisarts en apotheker om goed op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen en veranderende inzichten betreffende diagnostiek en behandeling van beroerte.

Richtlijnen
Een belangrijk middel daartoe zijn de richtlijnen die met een zekere regelmaat worden herzien. Zo werden vorig jaar de NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose en longembolie herzien. In dit tijdschrift werd daaraan aandacht besteed. Thans is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en geautoriseerd door een hele reeks betrokken beroepsverenigingen en in samenwerking met o.a. het Nederlands Huisartsen Genootschap de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding herzien en in december 2017 beschikbaar gekomen.

Allereerst is er voor de eerste lijn de uiterst belangrijke aanbeveling om de symptomen en een snelle herkenning van een beroerte onder de aandacht van de gehele Nederlandse bevolking te brengen. In wachtkamer en publieksruimte moet dat goed kunnen. Hoe sneller iemand met een beroerte wordt behandeld hoe meer hersenweefsel gespaard kan blijven. De FAST-test (Face-Arm-Speech-Time) is daartoe zeer geschikt. Is een van de symptomen aanwezig, dan kan via 112 onmiddellijk hulp worden ingeroepen. Voor de huisarts is er de NHG-Triagewijzer die bij telefonische melding van neurologische uitvalsverschijnselen kan worden gebruikt om de urgentie van de toestand te beoordelen en de patiënten die mogelijk voor acute behandeling in aanmerking komen te selecteren. De huisarts wordt vooral aanbevolen om aandacht te besteden aan de ketenzorg in de zin dat er goede afspraken worden gemaakt met de ambulancezorg in de regio. Er wordt voor gepleit om – voorafgaand aan beoordeling door de huisarts – bij melding onmiddellijk een ambulance te sturen met A1-urgentie indien de patiënt mogelijk voor acute behandeling in aanmerking komt. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) aangekomen wordt zo snel mogelijk diagnostisch onderzoek verricht om te beoordelen of het gaat om een herseninfarct of een hersenbloeding. In ongeveer 80% van de gevallen gaat het om een herseninfarct. In dat geval kan behandeling met intraveneuze trombolyse met alteplase, endovasculaire behandeling en zo nodig chirurgische decompressie zijn aangewezen. Belangrijk is dat vooralsnog het gebruik van een DOAC (onder bepaalde voorwaarden) een acute behandeling met alteplase niet in de weg lijkt staan. Bij een hersenbloeding kan bloeddrukverlaging, neurochirurgie of liquordrainage nodig zijn. Deze intramurale zorg blijft hier verder buiten beschouwing.
Indien de uitvalsverschijnselen volledig zijn verdwenen op het moment dat de huisarts de patiënt ziet, wordt de patiënt zo enigszins mogelijk binnen 24 uur door een neuroloog beoordeeld. Het spreekt vanzelf dat daarvoor een goed en regelmatig overleg tussen huisartsen en neurologen in de betreffende regio noodzakelijk is.

Secundaire preventie
Voor de eerstelijnszorg is niet alleen primaire maar zeker ook de secundaire preventie van een TIA of herseninfarct van het grootste belang. Allereerst gaat het daarbij om adviezen betreffende de leefstijl die in onder andere de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (2011) zijn beschreven en inmiddels als bekend mogen worden verondersteld. Hoewel het bewijs voor werkzaamheid van verandering van leefstijl en van farmacotherapie voor patiënten jonger dan 50 jaar en ouder dan 80 jaar betrekkelijk mager is, luidt het standpunt van deze Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding dat vooral een hogere leeftijd op zichzelf geen reden is om af te wijken van de richtlijn – met uitzondering van de zogenoemde kwetsbare ouderen. Voor deze laatste groep dient steeds een individueel behandelplan te worden opgesteld waarbij het niet alleen om farmacotherapie gaat maar vooral ook om fysiotherapie, logopedie en ergotherapie.

De secundaire preventie kent verschillende invalshoeken. Voor de behandeling van hypertensie dient de keuze van de antihypertensiva te berusten op individuele kenmerken zoals etnische afkomst, comorbiditeit en leeftijd. Een goede keuze is vaak een thiazidediureticum, een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker of – indien nodig een combinatie van twee of drie middelen uit deze groepen. In plaats van het thiazidediureticum kan ook een calciumantagonist worden gekozen. Zie ook op de website van het Farmacotherapeutisch Kompas bij de indicatie hypertensie. Indien de betreffende patiënt atherosclerose van grote vaten of kransslagaderen, of perifeer arterieel vaatlijden heeft is cholesterolverlagende behandeling met een statine aangewezen (simvastatine 20-40 mg/dag, zo nodig intensiveren tot atorvastatine 80 mg/dag of rosuvastatine 40 mg al dan niet in combinatie met ezetimibe; volgens het Farmacotherapeutisch Kompas kan ook een galzuurbindende hars, d.w.z. colestyramine of colesevelam worden gebruikt). Er wordt aldus deze richtlijn gestreefd naar een LDL-cholesterolconcentratie < 1,8 mmol/l. Statines zijn niet nodig indien de oorzaak van het herseninfarct (of TIA) het gevolg is van een cardiale embolie – tenzij er anderszins verlaging van de LDL-concentratie nodig wordt geacht (met < 2,5 mmol/l als streefwaarde). Terzijde zij vermeld dat er sinds enige tijd voor wordt gepleit om de behandeling meer op het individu toe te spitsen waarbij niet meer alleen naar de streefwaarde voor LDL-cholesterol wordt gekeken. De PCSK-9-remmers worden niet genoemd.

Na een TIA of een herseninfarct (zonder cardiale bron van een embolie!) dient behandeling te worden ingesteld met een oplaaddosis clopidogrel van 300 mg, gevolgd door 75 mg eenmaal daags. Dit is zonder meer eerste keus. Een andere mogelijkheid is een oplaaddosis acetylsalicylzuur van 160 tot 300 mg gevolgd door acetylsalicylzuur 30 -100 mg 2dd in combinatie met dipyridamol retardtabletten 200 mg 2dd. En tot slot is ook de mogelijkheid van monotherapie met acetylsalicylzuur: na de oplaaddosis 30-100 mg 1dd.

Toepassing van een protonpompremmer wordt alleen aangewezen geacht bij een gastro-intestinale bloeding in de anamnese, een infectie met Helicobacter pylori, hogere leeftijd (vooral > 70 jaar), ernstige comorbiditeit (zoals hartfalen, diabetes mellitus, reumatoïde artritis), gelijktijdig gebruik van ‘klassiek’ NSAID of COX2-remmer, acetylsalicylzuur, oraal anticoagulans, oraal glucocorticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine of spironolacton. Jammer is dat niet meteen wordt vermeld dat (es)omeprazol hiervoor niet geschikt is omdat deze middelen CYP2C19 en dus de activering van clopidogrel remmen. Pantoprazol is wel geschikt. Het gebruik van de plaatjesremmer(s) kan bij alle operatieve ingrepen worden voortgezet met uitzondering van intracraniële neurochirurgische ingrepen en mogelijk een prostaatbiopsie. Over de klinische betekenis van CYP2C19-polymorfisme voor de werkzaamheid van clopidogrel is veel discussie geweest. Op grond van een meta-analyse uit 2015 (Osnabrugge et al.) wordt nu geconcludeerd dat polymorfisme van CYP2C19 geen klinische gevolgen heeft voor de behandeling met clopidogrel en dat genotypering of bepaling van plaatjesfunctie niet wordt aanbevolen. Dit is een standpunt dat niet geheel strookt met dat van het Farmacotherapeutisch Kompas: ‘Pas bij CYP2C19-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker’. In de richtlijn is geen waarschuwing opgenomen voor gelijktijdig gebruik van remmers van CYP2C19 die een afname van de klinische werkzaamheid van clopidogrel veroorzaken (zoals o.a. (es)omeprazol, efavirenz, fluvoxamine, fluoxetine, moclobemide, voriconazol, fluconazol en carbamazepine).

DOAC
Indien wel een cardiale bron van een embolie aanwezig is (meestal non-valvulair atriumfibrilleren), is voor secundaire preventie na een TIA of een herseninfarct geen behandeling met een trombocytenaggregatieremmer meeer aangewezen maar wel met een antistolmiddel – onder bepaalde voorwaarden: HAS-BLED en CHA2DS2-VASc- scores! Alleen indien een patiënt een absolute contra-indicatie heeft voor gebruik van een antistolmiddel is toepassing van een trombocytenaggregatieremmer aangewezen. Als eerste keus wordt nu een DOAC aanbevolen met als andere mogelijkheid een vitamine-K-antagonist. Een voorkeur voor een van de DOACs wordt niet uitgesproken terwijl er zeker verschillen zijn die een weloverwogen keuze rechtvaardigen zoals aanpassing van de dosering bij verminderde nierfunctie en de kans op interacties met andere geneesmiddelen. Waarschijnlijk is het belangrijk één middel te kiezen en dat goed te leren gebruiken. Apothekers en huisartsen kunnen daarbij zeker goede afspraken maken.

Revalidatie
Voor het overige wordt in deze richtlijn aandacht besteed aan revalidatie na herseninfarct of hersenbloeding. Hoewel er invloed is van het soort herseninfarct of –bloeding zijn er belangrijke aanwijzingen dat snel begin van intensieve oefentherapie een beter resultaat oplevert dan later begin en minder intensieve oefentherapie. Ook wordt gepleit voor een – voorzichtige – vroege mobilisatie en ontslag uit de stroke unit naar huis met uiteraard voldoende multidisciplinaire ondersteuning. Dit kan echter problemen opleveren in verband met bezwaren van partner en familie tegen de toenemende zorglast en soms ook benodigde aanpassing van de woning. Afasie komt naar schatting bij 20-25% van de patiënten voor met een herseninfarct of hersenbloeding. De behandeling heeft vrijwel altijd door of onder toezicht van een logopedist plaats. Indien cognitieve revalidatie nodig blijkt te zijn is behandeling op verschillende manieren mogelijk – vaak mede met behulp van computerprogramma’s. Veel patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding worden naar huis ontslagen en dit aantal zal de komende jaren verder stijgen. Thuis wordt de zorg vooral geleverd door mantelzorgers die ook aandacht behoeven.

Gebruikte literatuur
– Beusmans GHMI et al. NHG-Standaard Beroerte (Eerste versie). Huisarts Wet 2013;56(12):626-38.
– Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding, december 2017.
– Osnabrugge et al. A systematic review and critical assessment of 11 discordant meta-analyses on
reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes in clopidogrel users.
Genet Med 2015;17:3-11.

 

Auteur | Arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. deeltijd-hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en werkzaam voor NV Organon. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en geeft nascholingen.

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine maart 2018

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2018
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *