SPACE-onderzoek: Spelden in hooiberg steeds vaker gevonden

Nadel im HeuhaufenHet lukt steeds beter ankyloserende spondylitis, de bekendste vorm van axiale spondyloartritis, in een vroege fase op te sporen. Dit is een van de belangrijkste recente uitkomsten van het SPACE-onderzoek dat wordt aangestuurd door LUMC-onderzoekers. Voor de patiënten die aan deze ziekte lijden, zullen de bevindingen de wereld van verschil maken. Niet alleen biedt het betere behandeling van de symptomen, ook de vergroeiing van de wervelkolom zal mogelijk voorkomen kunnen worden.

Het grote probleem van ankyloserende spondylitis (AS) -beter bekend als de ziekte van Bechterew- is dat de ziekte meestal pas in een laat stadium wordt gediagnosticeerd. Gemiddeld zo’n acht tot negen jaar na de eerste rugklachten. Vergroeiing van de sacro-iliacaal gewrichten en de wervelkolom, waar de diagnose traditioneel op berustte, kan namelijk dan pas met röntgenonderzoek worden aangetoond. De meeste patiënten hebben dan al een lange en frustrerende zoektocht naar de oorzaak van hun klachten achter de rug. Bovendien hebben de klachten dan al een behoorlijke wissel getrokken op de kwaliteit van leven van de patiënt. Het ziekteproces is daarnaast in dat stadium inmiddels onomkeerbaar. Slechts de symptomen zoals stijfheid, vermoeidheid en ontstekingen kunnen nog worden behandeld. Het is onduidelijk of verdere vergroeiing van de wervelkolom nog is tegen te houden. Het team van LUMC-reumatoloog dr. Floris van Gaalen hoopt hier verandering in te brengen. De eerste uitkomsten van het onderzoek zijn in ieder geval veelbelovend. Ruim zeven jaar geleden startte in het LUMC het SPACE-project: SPondyloArthritis Caught Early. Naast het AMC en het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda doen ziekenhuizen in Noorwegen, Zweden, Italië en binnenkort Portugal mee aan de studie. Inmiddels zijn ruim zeshonderd patiënten geïncludeerd.

Spelden in de hooiberg
“Het doel van ons SPACE-project is om aan te tonen dat het mogelijk is de diagnose vroege axiale spondyloartritis (SpA) te stellen,” zegt Van Gaalen en vervolgt: “Axiale spondyloartritis waarbij nog geen botbeschadigingen zijn opgetreden, wordt non-radiografische axiale SpA genoemd en is het voorstadium van AS. De moeilijkheid van de ziekte in dit stadium is dat het belangrijkste symptoom van de ziekte, namelijk rugklachten, nogal veel voorkomt.  Het zijn dan ook de spelden in de hooiberg: van de bijna twee miljoen Nederlanders die rugklachten hebben, lijdt ongeveer zestigduizend aan de ziekte van Bechterew. Huisartsen denken bij patiënten met rugklachten dan ook niet zo snel aan de ziekte van Bechterew en verwijzen daarom meestal niet door. Met onze observationele studie hebben we signalen in kaart gebracht die naar een vroeg stadium van deze ziekte wijzen.” Om dit te realiseren hebben de onderzoekers uit de diverse medische centra de huisartsen in hun regio gevraagd alle patiënten tussen de 18 en 45 jaar door te sturen met rugklachten die langer dan drie maanden aanhouden en waarbij vermoeden bestaat van vroege axiale SpA. Als ze bijvoorbeeld lijden aan de ziekte van Crohn of aan colitische ulcerosa, of als AS voorkomt in de familie, of als de patiënt aanhoudende hoge ontstekingswaarde in het bloed heeft. Ook andere verwijzers zijn aangeschreven, zoals oogartsen; in sommige gevallen manifesteert de ziekte van Bechterew zich bij jonge patiënten met een ontsteking in het oog. Tot grote verrassing van de onderzoekers, blijkt het bij de grote meerderheid van de geïncludeerde patiënten mogelijk na een eerste consult vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van vroege axiale SpA. Dit doen ze op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumtesten waar specifiek wordt gekeken naar CRP en BSE en de aanwezigheid van HLA-B27 en MRI en röntgenfoto’s van het bekken en de rug. De ‘vangst’ is onverwacht aanzienlijk: waar sceptici voorspelden dat de onderzoekers overspoeld zouden worden met patiënten met slechts rugklachten, bleek dat niet het geval. Een op de drie patiënten die naar de onderzoekers wordt doorverwezen, blijkt te lijden aan vroege axiale SpA.

Winst
Het is een uitkomst, zo stelt Van Gaalen, die het de onderzoekers van het SPACE-project mogelijk maakt verbeteringen aan te brengen aan diagnose en behandeling van de ziekte: “Sinds 2009 brengen we de gegevens van de geïncludeerde patiënten nauwkeurig in kaart. We proberen daarbij te achterhalen welke verschijnselen het ontstaan van vroege axiale SpA kunnen voorspellen. Daarnaast volgen we heel gedetailleerd het verloop van de ziekte en ook de effecten van eventuele behandeling van de reumatoloog. Het eerste stadium van Bechterew is in feite een geheel nieuwe ziektecategorie. Vroeger konden we deze patiënten niet systematisch behandelen. Dus nu moeten we precies uitzoeken wat bij hen helpt en hoe lang behandeling nodig is.” Hij vervolgt: “Belangrijkste winst die we met ons SPACE-project boeken, is dat we de veelal jonge patiënten al een jaar nadat de eerste klachten optreden diagnosticeren. Dat is gemiddeld zo’n negen jaar eerder dan nu nog in de gewone praktijken gangbaar is. We gebruiken daarbij een aantal diagnosetechnieken die opsporing van de eerste signalen van de ziekte mogelijk maken. Voor wat betreft het zichtbaar maken van ontstekingen die duiden op vroege axiale SpA met MRI sluiten we aan bij de nieuwe criteria van de ziekte.” Minstens zo belangrijk, zo legt de reumatoloog uit, is dat de LUMC-onderzoekers het financiële aspect hebben meegenomen en ook diagnosetechnieken hebben ontwikkeld die beduidend goedkoper zijn. Een MRI-scan kost honderden euro’s en wordt dan ook alleen ingezet op het moment dat na anamnese en lichamelijk onderzoek de zogeheten CRP-meting (een maat voor de ontsteking), de klassieke röntgenfoto van het bekken en de HLA-B27-test (een belangrijke genetische risicofactor) niet voldoende uitsluitsel geven. Een andere belangrijke bevinding van het onderzoek is dat vroege axiale SpA geen typische mannenziekte blijkt te zijn, maar onder vrouwen ongeveer net zo vaak voorkomt als onder mannen.

Volgende uitdaging
Nu vroege axiale SpA eerder kan worden gediagnosticeerd, staan de onderzoekers van de SPACE-studie voor de volgende uitdaging, namelijk het optimaliseren van de behandeling van de symptomen en het voorkomen van vergroeiingen. Dus voorkomen dat het stadium van AS wordt bereikt. Een van de belangrijkste obstakels die hiervoor getackeld moest worden, was hoe botschade kan worden vastgesteld. MRI is hiervoor geen geschikte diagnosetechniek, aangezien botschade niet goed te zien is op mri-scans. Op klassieke röntgenfoto’s is beginnende botschade moeilijk vast te stellen, aangezien delen van het wervelkolom niet goed in beeld gebracht kunnen worden vanwege longen, armen en schouders die er voor liggen. Bovendien is langdurige blootstelling aan straling schadelijk. De oplossing die de onderzoekers ontwikkelden en onlangs presenteerden, was een lage stralings ct-scan, waarbij met minder röntgenstraling een ct-scan gemaakt kan worden van het hele lichaam. Van Gaalen: “We vermoeden dat we op deze manier veel meer en veel sneller botschade kunnen vaststellen dan met de klassieke röntgenfoto’s. Betekent ook dat we veranderingen veel beter kunnen meten.” Dit kunnen is vooral relevant als met medicatie en andere therapie botschade kan worden behandeld. In onderzoek kan dan vervolgens ook worden vergeleken met welke behandeling botvergroeiing het beste wordt voorkomen. Naast de bekende NSAID’s in ontstekingsremmende dosering zijn dat TNF-blokkerende middelen, zowel biologicals als biosimilars en Interleukine-17 (IL17) remmers (secukinumab). Van Gaalen: “Er zijn de afgelopen jaren steeds meer medicijnen beschikbaar gekomen waarmee symptomen van de ziekte goed bestreden kunnen worden, zoals stijfheid, pijn en ontstekingen in oog, darmen en gewrichten. Maar we weten nog niet welke van deze medicijnen ook de vergroeiingen gaan voorkomen. Daarvoor is dit ziektebeeld gewoonweg nog te nieuw. Dit gaan we nu onderzoeken, nu we geïncludeerde patiënten hebben waarbij nog geen sprake is van vergroeiingen, maar waarvan we weten dat ze er wel een hoog risico op hebben. Bij deze groep kunnen we de aanwezigheid van botschade vroegtijdig meten en volgen in de tijd. De komende jaren willen we uitzoeken welke behandeling aan welk soort patiënt gegeven moet worden om te voorkomen dat vergroeiingen ontstaat. Dat zal binnen ons vakgebied een revolutionaire ontwikkeling zijn: nu kunnen we patiënten met de diagnose ‘ziekte van Bechterew’ niets meer bieden dan medicatie ter symptoombestrijding en het vooruitzicht dat het in een vergevorderd stadium vaak pijnlijk en beperkend zal zijn. Ik voorzie dat we deze groep patiënten op een moment een betere horizon kunnen geven. Dan is het nog steeds een chronische ziekte is, maar een waarvan de symptomen goed behandeld kunnen worden.”

Tekst: Caroline Wellink

 

 

Gerelateerde berichten

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *