Standaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatie

FarmaMagazine-DiarreeDe ernstige problemen die ‘EHEC’ veroorzaakte liggen nog vers in het geheugen. EHEC was een enterotoxische variant van E. coli die onder meer hemorragische colitis, diarree, darmbloedingen en nierfalen veroorzaakte. Gelukkig loopt het meestal niet zo’n vaart met de gastro-intestinale infecties die vaak de oorzaak zijn van acute diarree. De NHG-Standaard Acute diarree geeft nuchtere cijfers en ter zake doende adviezen over deze veel voorkomende aandoening. Overigens worden de termen acute diarree (symptoom) en acute infectieuze gastro-enteritis (ziektebeeld) door elkaar gebruikt.

Als het over diarree gaat zijn twee zaken van groot belang voor diagnose en therapie: is de diarree acuut of chronisch? En is de patiënt een kind of oudere of ‘gewone’ volwassene? Acute diarree is gedefinieerd als een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk. Hoewel slechts één van de drie genoemde kenmerken objectief kan worden vastgesteld, geeft de diagnose ‘acute diarree’ in de praktijk toch weinig problemen.

Cijfers
Uit de gegevens betreffende infectieziekten van het maagdarmkanaal op www.nationaalkompas.nl blijkt dat de hoogste incidentie zich voordoet bij (heel) jonge kinderen (0-4 jaar: 25-50 gevallen per 1000 mensen; kans op dehydratie) en dat de hoogste sterfte aan deze infecties optreedt bij ouderen boven de 75 jaar (van ca. 5 per 1000 mensen oplopend tot 25 per 1000 mensen in de groep ouder dan 85 jaar). Dit zijn dus de groepen die de grootste aandacht moeten krijgen. Zie later in dit artikel. Men schat dat in Nederland ongeveer 4,5 miljoen personen een keer gastro-enteritis krijgen. Slechts een klein deel van deze mensen doet een beroep op de huisarts – gelukkig maar!

Oorzaak
Het grootste deel van de gevallen van acute diarree is het gevolg van een gastro-intestinale infectie veroorzaakt door een micro-organisme (virus, bacterie of parasiet; parasitaire infecties leiden overigens vaak tot een langere ziekteduur). Ook een van bacteriën afkomstig toxine kan de oorzaak zijn. Reizigersdiarree (ook bekend onder een aantal fraaie namen zoals Montezuma’s revenge, Delhi belly, Estomac anglais) is een infectie van het maagdarmkanaal die ontstaat tijdens of kort na een reis. Bij de infectieuze gastro-enteritis wordt de diarree veroorzaakt door actieve secretie van water en elektrolyten (door een direct effect van toxinen op de secretiemechanismen) en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa in het lumen. Bij virale infecties kan tevens het absorberend oppervlak zijn verkleind. Ook bij ernstige diarree blijft de gekoppelde opname van natrium en glucose aanwezig waarbij water passief de osmotische gradiënt die door het transcellulaire transport van deze stoffen ontstaat, volgt. Hierop is de behandeling met ‘oral rehydration salts’ (ORS) gebaseerd. Bij een invasieve infectie waardoor beschadiging van het darmslijmvlies ontstaat,  zijn de symptomen veel ernstiger en is de behandeling ook anders.   Aanwezigheid van koorts, bloed in de ontlasting, frequente waterdunne diarree en buikkrampen duiden op een invasief pathogeen micro-organisme.

Bacteriële verwekkers
Welke zijn nu die verwekkers precies? Bij de virussen gaat het om norovirussen, adenovirussen en het rotavirus. Bij volwassenen zijn de norovirussen de belangrijkste virale verwekkers, die met enige regelmaat epidemieën in instellingen en op geriatrische afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen alsmede op cruiseschepen veroorzaken. Bij kinderen en ouderen gaat het vooral om het rotavirus. Mogelijk wordt op termijn een vaccin tegen het rotavirus opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. De meest voorkomende bacteriële verwekkers van acute diarree zijn Campylobacter-soorten (met onlangs nog een aantal gevallen na het drinken van rauwe melk op Ameland veroorzaakt door Campylobacter jejuni), maar ook Salmonella-, Shigella- en Yersinia-soorten komen voor.  De enterotoxische E. coli  (ETEC) en enteroaggregatieve E. coli  (EAEC) zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree. Toxinen die acute gastro-enteritis veroorzaken zijn meestal afkomstig van Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus. Symptomen bij deze vorm van acute gastro-enteritis – vooral misselijkheid en braken – beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel en zijn in het algemeen binnen 24 uur weer voorbij. Parasieten komen als verwekkers van acute diarree minder vaak voor dan de virussen en bacteriën. De kans dat een acute diarree wordt veroorzaakt door een parasiet neemt toe met de duur van de diaree; als de diarree langer dan 10 dagen duurt is de kans groot dat het een parasiet betreft. Het gaat dan meestal om Giardia lamblia, maar ook Cryptosporidium en Cycloisospora komen voor.

Onderzoek
Fecesonderzoek wordt betrekkelijk weinig gedaan om de eenvoudige reden dat het resultaat zelden consequenties heeft voor het beleid. Alleen bij ernstig zieke patiënten met koorts, frequente waterdunne diarree al dan niet met bijmenging van bloed, bij immuungecompromitteerde patiënten, bij kans op verspreiding van de infectie en zo nodig bij persisterende klachten wordt fecesonderzoek zinvol geacht. Het klassieke onderzoek bestaat voor bacteriën uit de feceskweek en voor protozoa uit microscopisch onderzoek op verse of gefixeerde feces, zoals de triple feces test (TFT) en immunologisch onderzoek met behulp van enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA). DNA-diagnostiek met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR) is in verschillende laboratoria eveneens beschikbaar voor een groot aantal bacteriën en parasieten.

Antibiotica
Hoewel de oorzaak doorgaans een besmetting met een micro-organisme is mag men andere oorzaken niet geheel uit het oog verliezen. Voor de apotheker is van belang om zich ervan bewust te zijn dat veel geneesmiddelen ook diarree kunnen veroorzaken. Gebruik of misbruik van laxantia ligt voor de hand maar wordt toch nog wel eens over het hoofd gezien omdat veel laxantia vrij verkrijgbaar zijn en dus vooral bij drogisten worden gekocht. Een andere belangrijke groep zijn de antibiotica die de darmflora kunnen verstoren en aldus diarree kunnen veroorzaken, soms in ernstige mate: pseudomembraneuze colitis als gevolg van ‘overgroei’ door Clostridium difficile. De protonpompremmers en H2-antagonisten kunnen eveneens diarree veroorzaken, net als overmatig gebruik van magnesiumbevattende zuurbinders, suikers en kunstmatige zoetstoffen (o.a. zogenoemde ‘light’-producten). Gebruik van NSAIDs en kruidenthee die senna of andere ‘natuurlijke’ laxantia bevatten kan ook aanleiding geven tot diarree. Chemotherapie en bepaalde immunosuppressiva (bijv. mycofenolaat mofetil) zijn ook bekend als oorzaak van diarree.

Indien er aanwijzingen zijn dat gebruik van een of meer geneesmiddelen een oorzakelijke rol speelt, dient zo mogelijk het gebruik daarvan te worden gestaakt. Voor het beleid bij infectieuze diarree is de aanwezigheid van of de kans op dehydratie – naast mogelijke aanwezigheid van algemene ziekteverschijnselen – van groot belang. Indien er geen complicaties zijn kan de patiënt eten en drinken naar behoefte en treedt herstel meestal binnen 4 tot 7 dagen op. Bij (kans op) dehydratie is gebruik van ORS van groot belang, veilig en effectief.

Loperamide
Vaak zullen mensen die acute diarree hebben of de kans groot achten dat zij het krijgen (reizigersdiarree!) al gezocht hebben op het internet en de kans is groot dat zij dan op de website www.imodium.nl zijn terecht gekomen. Deze site is gedeeltelijk nuttig maar geeft over de toepassing van loperamide nogal positief gekleurde informatie.  De NHG-Standaard Acute diarree geeft betreffende het gebruik van loperamide duidelijk advies:

‘In situaties waarin diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren (langdurige busreizen, dringende werkzaamheden) kan de huisarts eventueel loperamide voorschrijven. Dit middel vermindert bij volwassenen en kinderen de duur en de frequentie van de diarree. Het gebruik van loperamide bij kinderen onder de 8 jaar wordt afgeraden vanwege de kans op obstipatie en (sub)ileus. (Kleine) kinderen zijn hier gevoeliger voor, evenals voor centrale bijwerkingen zoals lethargie. Absolute contra-indicaties zijn: leeftijd onder de 3 jaar, koorts, bloederige diarree, aanhoudende diarree na het gebruik van een breedspectrumantibioticum en zwangerschap. Dosering voor volwassenen: eerste dosis 2 tabletten van 2 mg loperamide. Vervolgens gedurende maximaal 48 uur om de 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) zolang er waterdunne diarree is. Dosering voor kinderen van 8 jaar en ouder: zie het kinderformularium (www.kinderformularium.nl).’

Het gebruik van andere middelen zoals geactiveerde kool, tannalbumine, probiotica en anti-emetica wordt afgeraden.
Reizigers naar landen met een sterk verhoogd risico op ernstiger vormen van diarree kunnen naast ORS zonodig een antibioticum (ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig oraal) en loperamide meenemen. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) kan nader advies geven over de keuze van het antibioticum, want de lokale epidemiologie en resistentiepatronen zijn aan verandering onderhevig. Instrueer de patiënt alleen antibiotica te gebruiken bij ernstige ziekteverschijnselen (algemeen ziekzijn, waterdunne frequente diarree in combinatie met heftig braken, koorts of bloed bij de ontlasting). In een dergelijke situatie heeft loperamide een contra-indicatie.

Anticonceptiva
En dan natuurlijk de vraag die de apotheker vast – ook – regelmatig tegenkomt: hoe zit het met acute diarree en de pil? Bij braken binnen vier uur na inname van medicatie of bij hevige diarree is er een kans op onvolledige absorptie en moet men rekening houden met verminderde absorptie en dus betrouwbaarheid van orale anticonceptiva. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan aangewezen. Iets dergelijks geldt natuurlijk ook voor anti-epileptica, lithium en digoxine. Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K in geval van diarree een verlengde stollingstijd optreden; bij patiënten die lithium gebruiken, kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende middelen (metformine en sulfonylureumderivaten) gebruiken kan lactaatacidose en/of hypoglykemie ontstaan. Mensen die advies komen vragen dienen hiervoor te worden gewaarschuwd.

Dit is het negende artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en duidt. Wat zijn de belangrijkste vernieuwingen en aanpassingen en wat betekent dit voor uw dagelijkse praktijk?

Literatuur
– Belo JN et al. NHG-Standaard Acute diarree. Huisarts Wet 2014;57:462-71.
– Jacobs JJWM, Sanderman R. Ziek na drinken rauwe melk. Ned Tijdschr Geneesk 2013;157:A7078.
– Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010: Hoofdst 15.
– SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree.
– Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), februari 2014 (http://swabid.nl/taxonomy/term/857669)
Websites
– http://www.imodium.nl
– http://www.thuisarts.nl
– http://www.lcr.nl

Tekst: Prof. Ad Sitsen

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: E09
Tags: , , ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *