Voorkoming en behandeling van obstipatie door gebruik van opioïden
apr20

Voorkoming en behandeling van obstipatie door gebruik van opioïden

Hoewel een goede behandeling van pijn zeker niet alleen uit toediening van pijnstillende middelen bestaat is de toepassing van deze middelen vaak wel een belangrijk onderdeel daarvan – vroeger of later. Idealiter begint een goede pijnbehandeling met voorlichting, het verstrekken van informatie en het maken van – altijd herroepbare – afspraken over wat wel en wat niet. Daarnaast is natuurlijk een goede op vertrouwen gegronde verstandhouding met de patiënt van het grootste belang. Bij de pijnbehandeling komt uiteindelijk vaak de toepassing van opioïden aan de orde. Het is belangrijk om de patiënt en zijn of haar naasten goed te informeren wat er van deze middelen kan worden verwacht. De verschillen tussen de beschikbare opioïden zijn niet groot en als voorbeeld voor deze hele groep gebruiken we hier morfine. Werkingen en bijwerkingen Morfine heeft een hele reeks werkingen en bijwerkingen. In het centrale zenuwstelsel ontstaan analgesie, stemmingsveranderingen, sedatie, depressie van de ademhaling, misselijkheid en braken, hypothermie, miosis en bij langdurig gebruik endocriene effecten als menstruatiestoornissen; tot de perifere werkingen behoren afname van de motiliteit van de darmen, verhoging van de tonus van de urinewegen, afname van de tonus van de sympathicus met bloeddrukdaling en mogelijk ook bronchoconstrictie. De bijwerkingen liggen vaak, maar niet altijd, in het verlengde van de werkingen. Zo kan vooral in het begin van de behandeling door vrijmaking van histamine pruritus optreden en tot slot is er natuurlijk de tolerantie en afhankelijkheid. Gelukkig vallen de bijwerkingen bij zorgvuldige en langzame verhoging van de dosering in het algemeen wel mee doordat voor de meeste ongewenste werkingen tolerantie ontstaat. Obstipatie Er ontstaat echter geen tolerantie voor een bijwerking die aanleiding kan zijn voor veel narigheid en ongemak bij de toepassing van morfine: de verhoogde tonus en verminderde motiliteit van het maagdarmkanaal met obstipatie als gevolg. Dit kan vooral bij patiënten met veel pijn die zich niet veel bewegen of bedlegerig zijn dan wel adjuvante middelen met anticholinerge bijwerkingen (zoals bijvoorbeeld amitriptyline) gebruiken het geval zijn. En zoals zo vaak geldt ook hier dat voorkomen veel beter is dan genezen. De oorzaak van de verhoogde gladdespiertonus en verminderde motiliteit is de aanwezigheid van opioïdreceptoren in de zenuwplexus van de darmwand. Bij stimulering van deze µ-receptoren treedt remming van de prikkelgeleiding op door hyperpolarisatie. Gedeeltelijk komt de remming van de motiliteit echter ook door een centrale werking tot stand. Symptomen en klachten Obstipatie door gebruik van opioïden kan een veelheid aan symptomen en klachten veroorzaken. Het is niet voldoende alleen de defecatiefrequentie daarbij in de gaten te houden. Er kan ook sprake zijn van pijn in de (onder)buik, verminderde eetlust, opgezette buik, misselijkheid, braken, flatulentie, vol gevoel, moeilijke/pijnlijke of incomplete defecatie,...

Lees Verder
NHG-standaard Astma: Alles draait om inhalatiecorticosteroïden – en de therapietrouw!
apr21

NHG-standaard Astma: Alles draait om inhalatiecorticosteroïden – en de therapietrouw!

Het is geen nieuws dat astma vaak voorkomt, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Elke apotheker kent een aantal mensen die regelmatig hun medicatie komen halen. Astma is de uiting van een chronische ontstekingsreactie in de luchtwegen die zich uit als een longaandoening met aanvalsgewijs optredende vernauwing van de luchtwegen (bronchoconstrictie) door de verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (o.a. bijvoorbeeld huisstofmijt, pollen) en niet-allergische (o.a. inspanning, rook, kou, mist, virale infecties) prikkels. Naast genetisch bepaalde factoren spelen ook omgevingsfactoren een belangrijke rol. Astma openbaart zich meestal op jonge kinderleeftijd, maar kan ook pas na het 50e jaar voor het eerst optreden. Indien astmapatiënten niet roken (waardoor na verloop van jaren COPD naast de astma kan ontstaan), heeft de astma nauwelijks invloed op de levensverwachting. Het is niet altijd gemakkelijk om de diagnose ‘astma’ te stellen. Voordat deze diagnose kan worden gesteld is het van groot belang alle belangrijke en nuttige gegevens te verzamelen die aan een correcte diagnose kunnen bijdragen zoals – natuurlijk! – de klachten van de patiënt maar ook de voorgeschiedenis (met inbegrip van het gebruik van geneesmiddelen), een mogelijke familiaire belasting (atopie), aanwijzingen voor een rol van (niet-)allergische prikkels (werk, hobby’s, roken!), lichamelijk onderzoek, allergologisch onderzoek en spirometrie. De belangrijkste wijzigingen van deze herziening van de NHG-Standaard zijn gedeeltelijk van diagnostische aard (andere criterium bij de spirometrie voor de conclusie dat er sprake is van luchtwegobstructie) en gedeeltelijk van therapeutische aard. Vooral de laatste aspecten zijn hier natuurlijk van belang en komen later aan de orde. Zelfmanagement Indien de diagnose astma wordt gesteld krijgt de patiënt – indien nog nodig – uitgebreid voorlichting over deze aandoening, vooral ook voor wat de patiënt er zelf aan kan doen: het zogenoemde zelfmanagement. De patiënt en zijn/haar huisarts bepalen samen of en zo ja, in welke mate, zelfmanagement in aanmerking komt en of een schriftelijk (of elektronisch) zorgplan gewenst is met persoonlijke behandeldoelen. Belangrijke aandachtspunten bij het zelfmanagement die deze NHG-Standaard duidelijk vermeldt, zijn - een gezonde leefstijl (d.w.z. niet roken, voldoende lichaamsbeweging, evenwichtige voeding en – indien van toepassing vermindering van het lichaamsgewicht); – TIP-aandachtspunten (d.w.z. therapietrouw, goede inhalatietechniek en het vermijden van prikkels die klachten uitlokken of verergeren); – aanpassingen van de dosering van de medicatie bij een exacerbatie; – omgang met de symptomen en lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van astma. Het moge duidelijk zijn dat hierbij een flink aantal niet-medicamenteuze zaken aan de orde is zoals niet-roken of stoppen met roken (zie voor adviezen de NHG-Standaard Stoppen met roken), bewegen volgens de Nederlandse norm gezond bewegen: elke dag een half uur matig intensief bewegen zoals wandelen, fietsen, zwemmen of ‘fitness’, hulp van een...

Lees Verder
Standaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatie
nov13

Standaard Acute diarree herzien: geringe rol voor medicatie

De ernstige problemen die ‘EHEC’ veroorzaakte liggen nog vers in het geheugen. EHEC was een enterotoxische variant van E. coli die onder meer hemorragische colitis, diarree, darmbloedingen en nierfalen veroorzaakte. Gelukkig loopt het meestal niet zo’n vaart met de gastro-intestinale infecties die vaak de oorzaak zijn van acute diarree. De NHG-Standaard Acute diarree geeft nuchtere cijfers en ter zake doende adviezen over deze veel voorkomende aandoening. Overigens worden de termen acute diarree (symptoom) en acute infectieuze gastro-enteritis (ziektebeeld) door elkaar gebruikt. Als het over diarree gaat zijn twee zaken van groot belang voor diagnose en therapie: is de diarree acuut of chronisch? En is de patiënt een kind of oudere of ‘gewone’ volwassene? Acute diarree is gedefinieerd als een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk. Hoewel slechts één van de drie genoemde kenmerken objectief kan worden vastgesteld, geeft de diagnose ‘acute diarree’ in de praktijk toch weinig problemen. Cijfers Uit de gegevens betreffende infectieziekten van het maagdarmkanaal op www.nationaalkompas.nl blijkt dat de hoogste incidentie zich voordoet bij (heel) jonge kinderen (0-4 jaar: 25-50 gevallen per 1000 mensen; kans op dehydratie) en dat de hoogste sterfte aan deze infecties optreedt bij ouderen boven de 75 jaar (van ca. 5 per 1000 mensen oplopend tot 25 per 1000 mensen in de groep ouder dan 85 jaar). Dit zijn dus de groepen die de grootste aandacht moeten krijgen. Zie later in dit artikel. Men schat dat in Nederland ongeveer 4,5 miljoen personen een keer gastro-enteritis krijgen. Slechts een klein deel van deze mensen doet een beroep op de huisarts – gelukkig maar! Oorzaak Het grootste deel van de gevallen van acute diarree is het gevolg van een gastro-intestinale infectie veroorzaakt door een micro-organisme (virus, bacterie of parasiet; parasitaire infecties leiden overigens vaak tot een langere ziekteduur). Ook een van bacteriën afkomstig toxine kan de oorzaak zijn. Reizigersdiarree (ook bekend onder een aantal fraaie namen zoals Montezuma’s revenge, Delhi belly, Estomac anglais) is een infectie van het maagdarmkanaal die ontstaat tijdens of kort na een reis. Bij de infectieuze gastro-enteritis wordt de diarree veroorzaakt door actieve secretie van water en elektrolyten (door een direct effect van toxinen op de secretiemechanismen) en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa in het lumen. Bij virale infecties kan tevens het absorberend oppervlak zijn verkleind. Ook bij ernstige diarree blijft de gekoppelde opname van natrium en glucose aanwezig waarbij water passief de osmotische gradiënt die door het transcellulaire transport van deze stoffen ontstaat, volgt. Hierop is de behandeling met ‘oral rehydration salts’ (ORS) gebaseerd. Bij...

Lees Verder