Update: psoriasis-behandeling anno 2017

psoriasisSinds enige tijd ziet men psoriasis in zijn verschillende uitingsvormen als een auto-immuunziekte. Tot dusver is men er echter niet in geslaagd om een psoriasis-antigeen aan te tonen. Na niet altijd even duidelijke stimuli vindt men in de epidermis grote aantallen geactiveerde T-lymfocyten die op enigerlei wijze de proliferatie van keratinocyten bevorderen. Er ontstaat uiteindelijk een ontstekingsproces met vorming van verschillende cytokines, zoals onder andere TNF, interferon-γ en IL-12.

Psoriasis kan tot dusver niet worden genezen. Het is een aandoening die met remissies en exacerbaties levenslang aanwezig blijft. Het is dan ook van groot belang dat bij de begeleiding en behandeling niet uitsluitend wordt gekeken naar de huidafwijkingen als zodanig, maar ook naar de invloed van de huidafwijkingen op de dagelijkse bezigheden, werk of school of studie, de omgang met familie, vrienden, vrijetijdsbesteding en ook seksualiteit. Naar schatting is de totale prevalentie van psoriasis in Nederland ongeveer 2-3%. In 90% van de gevallen gaat het om plaque psoriasis. Psoriasis komt vaker voor bij oudere volwassenen, bij mannen iets vaker dan bij vrouwen.

Verschillende vormen
Bij psoriasis toont de huid scherp omschreven, verheven, erythemateuze plekken die huidschilfers loslaten. Deze komen met name voor aan de strekzijde van ellebogen en knieën, maar ook op het hoofd, de romp en andere delen van het lichaam. Soms is er daarbij pijn, die zich ook in de gewrichten kan voordoen (artritis psoriatica die bij 20-30% van de patiënten met psoriasis voorkomt). Jeuk, nagelafwijkingen, conjunctivitis en blefaritis kunnen ook optreden. Psoriasis kan zich in verschillende vormen openbaren zoals onder andere plaque psoriasis en psoriasis guttata. De diagnose psoriasis wordt gesteld aan de hand van de huidafwijkingen en mogelijke klinische verschijnselen. Er is geen specifiek bloedonderzoek waarmee de diagnose kan worden bevestigd. De reumafactor is negatief en de erytrocytenbezinkingssnelheid (BSE) is meestal normaal behalve in geval van de (zeldzame) psoriasis pustulosa en erytrodermie op basis van psoriasis.

Artritis psoriatica
Artritis psoriatica is een aandoening die wordt gerangschikt in een groep met andere spondylartritiden, zoals o.a. reumatoïde artritis, artrose/osteoartritis, jicht, pseudojicht, systemische lupus erythematosus. Sinds 2006 bestaan er diagnostische criteria voor artritis psoriatica: de Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR). Artritis psoriatica is een ernstige aandoening die vaak leidt tot een vermindering van de functie van de aangedane gewrichten en ook tot een afgenomen kwaliteit van leven. De behandeling is vaak verre van eenvoudig doordat de aandoening zich op zeer verschillende wijzen kan uiten en daarnaast in de tijd meer of minder actief kan zijn. Later hierover meer.

Behandeling van psoriasis
Bij de behandeling van psoriasis maakt men gebruikt van verschillende vormen van plaatselijke behandeling maar ook van lichtbehandeling en systemische geneesmiddelen. De keuze wordt in belangrijke mate bepaald door de grootte van het aangedane oppervlak van de huid, plaats van de afwijkingen (behaarde huid of elders), de aan- of afwezigheid van artritis psoriatica en de dikte van de plaques en de huidschilfers. De NHG-Standaard Psoriasis uit 2014 geeft een nuttig stappenplan.

Aanbevolen wordt om altijd een basisbehandeling met een indifferent middel te geven, zoals cetomacrogolzalf FNA, lanettezalf FNA, vaselinecetomacrogolcrème FNA, vaselinelanettecrème FNA, koelzalf FNA of cetomacrogolcrème FNA. Bij de keuze hiervan speelt de voorkeur en/of ervaring van de patiënt een belangrijke rol. Deze indifferente middelen verminderen de schilfering, versterken de barrièrefunctie en de hydratatie van de huid, en verminderen de irritatie. Zij moeten niet tegelijkertijd met een lokaal corticosteroïd of vitamine-D-analoog worden aangebracht, maar bijvoorbeeld één uur of langer erna.

Behaarde hoofdhuid
Een schilferlaag op de behaarde hoofdhuid wordt behandeld met koolteershampoo (als apotheker kunt u hierbij instructie geven over het gebruik), aanvankelijk om de dag, later twee- of driemaal per week. Bij een dikke schilferlaag gaat de voorkeur uit naar 10% salicylzuur in lanettesmeersel FNA (’s avonds aanbrengen, ’s ochtends kammen om de schilfers te verwijderen en wassen met gewone en daarna koolteershampoo). Bij zeer dikke schilferlagen verweekt men de laag met cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V (’s avonds aanbrengen, ’s ochtends kammen om de schilfers te verwijderen, daarna het haar wassen met gewone shampoo en daarna met koolteershampoo).
Bij een dikke schilferlaag elders op het lichaam past men meestal 10% salicylzuur in vaselinelanettewascrème FNA toe.

Stappenplan
Het Stappenplan ziet er kort samengevat als volgt uit voor de behandeling van volwassenen met erupties op het behaarde hoofd of andere lokalisaties dan gelaat en/of lichaamsplooien:

Stap 1 klasse-3-corticosteroïd, eenmaal daags, gedurende 4 weken.
Stap 2 bij onvoldoende effect van stap 1: combinatiebehandeling met vitamine-D-analoog in de ochtend en een klasse-3-corticosteroïd in de avond gedurende 4 weken; wellicht te vervangen door een (duurder, eenmaal daags aan te brengen) combinatiepreparaat.
Stap 3 bij onvoldoende effect van stap 2: klasse-4-corticosteroïd, eenmaal daags, gedurende 4 weken; bij hardnekkige schilfering kan men een klasse-3-corticosteroïd onder occlusie overwegen.

En voor volwassenen met erupties in het gelaat en/of in de lichaamsplooien, en kinderen:

Stap 1 klasse-2-corticosteroïd, eenmaal daags, gedurende 4 weken.
Stap 2 bij onvoldoende effect van stap 1: combinatiebehandeling met vitamine-D-analoog in de ochtend en een klasse-2-corticosteroïd in de avond gedurende 4 weken.

Biologicals versus biosimilars
Bij psoriasis vulgaris en psoriasis guttata bereikt men meestal een aanvaardbaar resultaat met de preparaten genoemd in het Stappenplan, dat wil zeggen glucocorticosteroïden, teerpreparaten, ditranol, en de vitamine–D-analogen calcitriol en calcipotriol. Pas indien het zo niet goed lukt om een voor de patiënt cosmetisch aanvaardbare toestand te bereiken komt verdergaande, specialistische behandeling in aanmerking. Het gaat dan om intensivering van de plaatselijke behandeling, lichttherapie en/of systemische behandeling met ciclosporine, methotrexaat (mogelijk ook subcutaan toegediend), de fosfodiësterase-4-remmer apremilast (Otezla®), TNF-α blokkers of nieuwere ‘biologicals’.  De TNF-α remmers adalimumab, certolizumab pegol, etanercept en infliximab spelen een steeds belangrijkere rol, mogelijk ook omdat zij goedkoper zijn geworden door de komst van ‘biosimilars’. Infliximab is inmiddels niet meer alleen als Remicade® verkrijgbaar, maar ook als biosimilar, namelijk Flixabi®, Inflectra® en Remsina®. Etanercept is verkrijgbaar als Enbrel® en als Benepali®. Adalimumab en certolizumab pegol kennen (nog) geen biosimilar en zijn verkrijgbaar als Humira 40® resp. Cimzia®. Golimumab (Simponi®) is alleen geregistreerd voor toepassing bij artritis psoriatica en kent tot dusver ook geen biosimilar.

De biologicals ixekizumab (Taltz®), secukinumab  (Cosentyx®) (beide gericht tegen IL-17A) en ustekinumab (Stelara®)(gericht tegen IL-12 en IL-23) zijn geregistreerd voor matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met onvoldoende verbetering op, of een contra-indicatie of intolerantie voor andere systemische middelen zoals ciclosporine, methotrexaat en PUVA.

Bij de behandeling van artritis psoriatica maakt men gebruik van NSAIDs en – indien nodig door onvoldoende verbetering – vervolgens al dan niet in combinatie met DMARDs zoals methotrexaat, leflunomide en sulfasalazine, en TNF-α blokkers, IL-17-antagonisten en ustekinumab of apremilast. Deze middelen verbeteren allen de gewrichtsklachten als zwelling en pijn. Van de biologicals is aangetoond dat er enige invloed is op de structurele gewrichtsafwijkingen; van de NSAIDs, DMARDs  en apremilast is dat blijkens een zeer recent artikel in de New England Journal of Medicine (Ritchin et al., 2017) niet bekend.

Nieuwe middelen in ontwikkeling
Er zijn verschillende nieuwe middelen ter behandeling van psoriasis in klinische ontwikkeling. Het gaat daarbij niet alleen om ‘meer van hetzelfde’ maar ook om preparaten met een nieuw (althans voor psoriasis nieuw) werkingsmechanisme. Icotinib is een tyrosinekinaseremmer voor plaatselijke toediening, LEO 32731 is een middel dat de werking van TNF-α, interferon en IL-5 tegengaat en die van IL-10 versterkt, Pf-06700841 is een TYR2/JAK1-remmer,  bimekizumab remt IL-17A en IL-17F, guselkumab is een monoklonaal antilichaam gericht tegen IL-23, en de lijst is nog veel langer te maken. De nabije toekomst zal leren wat deze middelen de patiënt met psoriasis daadwerkelijk te bieden hebben (en tegen welke prijs!).

Rol van de apotheek
Het apotheekteam heeft belangrijke taken bij de begeleiding van de patiënt met psoriasis. Bewaking op verminderde nierfunctie (ciclosporine, fumaraten, methotrexaat), interacties (acitretine, ciclosporine, methotrexaat), anticonceptie (acitretine, maar ook ciclosporine, methotrexaat en de ‘biologicals’) vergen de nodige aandacht. Voor een goed gebruik van de verschillende middelen voor plaatselijk gebruik is een goede instructie van de patiënten door middel van ‘smeerinstructie’ omtrent tijdstip en wijze van toepassing en de toe te passen hoeveelheid van groot belang (een ‘vingertopeenheid’ is ongeveer 0,5 g; het aantal door volwassenen te gebruiken vingertopeenheden wisselt per huidgebied van 2,5 voor hoofd en hals tot 40,5 [=140 g/week bij 1dd gebruik!] voor het gehele lichaam).
De apotheker kan huisartsen helpen bij de keuze van de indifferente middelen en de middelen uit het Stappenplan (voorlichting over de maximaal toe te passen hoeveelheden [corticosteroïden!]). En daarbij natuurlijk de voorlichting over de te verwachten resultaten en mogelijke bijwerkingen en hoe daarmee om te gaan.  En niet te vergeten de therapietrouw. Bij goede resultaten na langdurige behandeling kan instructie om de toepassing van de corticosteroïdmedicatie geleidelijk te staken ook uitermate nuttig zijn.

Tekst: A.J.M. Sitsen

Literatuur
Van Peet PG et al. NHG-Standaard Psoriasis (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:128-35.

Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Utrecht, 2015.

Ritchlin CT et al. Psoriatic arthritis. N Engl J Med 2017;376:957-70.

Warren RB et al. An intensified dosing schedule of subcutaneous methotrexate in patients with moderate tot severe plaque-type psoriasis (METOP): a 52 week, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet  2017;389:528-537. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32127-4.

http://www.huidziekten.nl/folders/nederlands/psoriasis.htm
https://www.psoriasisvereniging.nl
https://www.psoriasis-fn.nl
https://www.thuisarts.nl/psoriasis/ik-heb-psoriasis

 

 

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: 2017
Tags: ,

Plaats een Reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *