10e CAHAG conferentie: Shared decision making – van theorie naar huisartspraktijk

redactie | 22-02-2019

Dat behandeling van astma of COPD een grotere kans van slagen heeft als betrokken zorgverleners én de patiënt samen tot een passend beleid komen, is alom bekend. Shared decision making is echter slechts het begin, zo werd onlangs benadrukt tijdens de tiende CAHAG conferentie (COPD & Astma Huisartsen Advies Groep); ook nauwlettende monitoring van de zorgverlener is bepalend voor de behandelingsuitkomst. Maar uit reacties van de aanwezige huisartsen kon worden opgemaakt dat dit in de klinische praktijk nog ver van de dagelijkse werkelijkheid is.

Een lange dag bomvol presentaties over de laatste ontwikkelingen op het gebied van astma & COPD; de hierin gespecialiseerde onderzoekers, huisartsen en andere zorgverleners halen hun hart zichtbaar op tijdens de jaarlijkse CAHAG conferentie. De reacties op diverse sociale media daags na de bijeenkomst die medio januari in Zeist plaatsvond, zijn louter lovend in superlatieven. Shared decision making was deze keer het thema; voordrachten liepen uiteen van eHealth-applicaties, tot medicatietrouw, zelfhulpprogramma’s, vernieuwde inhalatietechniek-instructies en het gesprek in de palliatieve fase bij COPD-patiënten.

Shared decision making
Hoewel onderzoek naar betere medicatie en -behandeling onontbeerlijk blijft, is er al veel gewonnen met het realiseren van therapietrouw en correcte medicatie-inhalatie. Veel nieuwe studies richten zich dan ook hier op. Zo hielden Janwillem Kocks en Esther Metting een duo-presentatie over hun onderzoek naar shared decision making rond het kiezen van de juiste inhalator. Een optimale match tussen patiënt en inhalator resulteert namelijk niet alleen in effectievere medicatie-inhalatie, maar ook in meer therapietrouw. Kocks en Metting lieten zien dat de technieken om dit te realiseren, verrassend basaal en eenvoudig zijn; adequate begeleiding door de zorgverlener speelt een cruciale rol. Kocks, onder meer huisarts, hoofd van GPRI (General Practitioners Research Instituut) en sinds kort hoogleraar Inhalatiemedicatie in Singapore, vroeg na het tonen van een filmpje waarin een oudere astmapatiënt loopt te stuntelen met zijn inhalator: “Hoe vaak neem je als huisarts bij een astma- of COPD-patiënt de tijd om nog eens de inhalatie-instructie door te nemen? Hoe vaak check je of de inhalator wel de meest geschikte is voor de patiënt?” De stilte die op Kocks’ vraag volgde, was veelbetekenend. Nog geen procent van de huisartsen doet dit, zo rekende hij snel uit. Kocks: “Ik doe dit nu sinds een jaar of vijf wel en ik heb daarmee veel geleerd over de werkelijkheid rond inhaleren; het gaat heel vaak fout. Waar ik voorheen de dosis zou hebben verhoogd, bereik ik nu met een aanpassing van de inhalator of het doen van een inhalatie-instructie wel mijn doel, namelijk een verbetering van de situatie.”

Primen en framen
Metting, als onderzoekster verbonden aan GRIAC Primary Care (de eerstelijnspoot van het Groningen Research Institute for Asthma and COPD), had al verteld hoe belangrijk het is om erachter te komen welke inhalator-eigenschappen voor de patiënt belangrijk zijn. Op basis van een online vragenlijst die zij bij 452 astma- en COPD-patiënten afnam, concludeert ze dat eenvoudig en snel gebruik van de inhalator zwaarwegend zijn en dat het gemakkelijk meegenomen moet kunnen worden. Ook een feedback mechanisme en dosisteller blijken belangrijke eigenschappen. Dat laatste, vertelde Metting, is opmerkelijk: nog steeds wordt vaak een dosis-aërosol voorgeschreven; deze bevat meestal geen dosisteller. Tijdens een andere presentatie later op de middag vertelde Corina de Jong, hoofd van GRIAC Primary Care, dat de Groningse onderzoekers op basis van hun onderzoeksresultaten een nieuwe instructiemethode hebben ontwikkeld. Cruciaal in deze methode, zo liet De Jong zien, is ‘primen en framen’; technieken die gebruikt worden in de marketing en psychologie om ergens aandacht op te vestigen. In dit geval op het belang van goed inhaleren. Zonder zich er heel erg bewust van te zijn, verdiepen patiënten zich dan toch in het verbeteren van het inhaleren. Ander aspect van primen en framen, is de patiënt voorbereiden op de inhalatie-instructie die gaat komen. De Jong: “Heel simpel, als je bij het voorschrijven al vertelt dat het belangrijk is echt tijd vrij te maken voor de instructie en je neemt er als zorgverlener vervolgens ook alle tijd voor, dan geeft dit een beter resultaat. Je ziet meteen of de gekozen inhalator wel de juiste is en of de patiënt op de juiste wijze inhaleert. Zo nodig breng je aanpassingen aan. Dit doe je niet alleen bij eerste uitgifte, maar elk jaar en bij exacerbaties en als er van device wordt gewisseld. Want omstandigheden van de patiënt kunnen dusdanig veranderen, dat een andere device nodig is.”

Inhalatiecorticosteroïden
Tijdens een andere parallelsessie werd ingegaan op onderzoek naar behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS). Lisette van den Bemt, onderzoeker aan het Radboudumc, liet zien dat een cohortstudie waaraan ze heeft meegewerkt, uitwijst dat ICS in de klinische praktijk vaak worden voorgeschreven voordat de juiste diagnose gesteld is. Terwijl dit in de NHG-richtlijn juist wordt afgeraden en de meerwaarde van ICS bij COPD sowieso wordt betwist. In deze studie, waaraan 78 huisartsenpraktijken meededen, kwam bovendien naar voren dat het in de meeste gevallen een combinatiepreparaat betreft. Waarom, was de grote vraag, doen huisartsen dit? “Eigenlijk ligt het antwoord voor de hand,” concludeerde Van den Bemt: “Als je een patiënt voor je hebt met luchtwegklachten, dan wil je meteen iets betekenen en schrijf je medicatie voor waarvan je hoopt dat de klachten verdwijnen. Gelijktijdig start je allerlei onderzoek om tot de juiste diagnose te komen.” In de presentatie daarvoor had Corina de Jong al aangegeven dat ICS te vaak onnodig worden voorgeschreven; de medicatie heeft vaak geen toegevoegde waarde en de bijwerkingen zijn veelal niet mals. Hier zou zorgvuldiger mee omgegaan moeten worden, meende De Jong. In een studie die zij heeft gedaan naar de vraag waarom en wanneer artsen ICS voorschrijven en hoe ze het beste kunnen stoppen, blijkt dat veel artsen herhaalrecepten uitschrijven, zonder af te vragen of het (nog) wel echt nodig is. Stoppen vinden ze lastig, omdat ze vermoeden dat de patiënt hier niets van wil weten. “Maar dat blijkt niet het geval,” vertelde De Jong: “Het staat en valt met de manier waarop wordt gestopt. Als je aangeeft dat onderzoek aantoont dat het beter is te stoppen, dan staan de meeste patiënten hier welwillend tegenover. Ze vinden het fijn mee te varen op nieuwe medische inzichten. Belangrijk hierbij is de follow-up: als patiënten weten dat ze in de gaten worden gehouden, dat regelmatig vinger aan de pols wordt gehouden en ze dus niet het gevoel hebben dat ze er alleen voor staan, geeft dat vertrouwen en zal de kans groter zijn dat naar tevredenheid met ICS wordt gestopt.”

Overlappende verschijnselen
Een belangrijke verklaring voor de onduidelijkheid rond het wel of niet voorschrijven van ICS, zo vertelde Kocks in de hierop volgende presentatie, is dat een aanzienlijk deel van de patiënten overlappende verschijnselen vertoont. Terwijl de richtlijnen gebaseerd zijn op of astma of COPD. Ook in onderzoek wordt dit soort patiënten niet geïncludeerd. Sterker: therapiestudies naar de patiëntengroep met overlap is op een hand te tellen. Kocks: “Het maakt dat de meeste studieresultaten niet direct van toepassing zijn op wat de huisarts veelal in de dagelijkse praktijk ziet. Dus wat gebeurt er als je een patiënt met astmakarakteristieken op het spreekuur hebt? Dan behandel je navenant en schrijf je ICS voor. De vraag die we nu hebben, is: hoe moeten we deze groep wél behandelen?” Om daar een antwoord op te krijgen, doet Kocks momenteel een studie naar astmakarakteristieken in COPD en ACO-patiënten. Hiervoor gebruikt hij de COPD/astma database met karakteristieken van bijna twintigduizend patiënten. “We zien bij patiënten met overlap dat de diagnose COPD vaker op jongere leeftijd wordt gesteld. Bovendien betreft het iets vaker mannen en hebben ze geen geschiedenis van roken. Wat ook opvalt is dat deze groep relatief vaak aangeeft bekend te zijn met astma, eczeem, hooikoorts en allergieën en een grotere kans heeft op reversibiliteit. We willen ook naar andere aspecten kijken, zoals het aantal circulerende eosinofiele cellen in het bloed dat, zo is het vermoeden, iets zegt over de kans op het krijgen van een exacerbatie. Dat bepaalt weer het wel of niet voorschrijven van ICS. We zitten nog midden in het proces van dataverzameling, maar het gevoel groeit dat we tot afkappunten zullen komen.”

Tekst: Caroline Wellink | Foto: Adobe Stock

Follow