Meteen naar de inhoud

Aantal geneesmiddelen voor MS blijft groeien

Het aantal geneesmiddelen dat het ziektebeloop bij patiënten met multiple sclerose (MS) in gunstige zin kan beïnvloeden blijft toenemen. Welke ziektemodulerende medicatie is momenteel beschikbaar en wat zit er in de pijnlijn?

MS is een progressieve auto-immuunziekte van het centraal zenuwstelsel (CZS). Door ontstekingsprocessen worden zenuwbanen in de hersenen en het ruggenmerg aangetast. Op de aangetaste plaatsen ontstaan sclerose en demyelinisering met als gevolg verlies van axonen en neuronen leidend tot neurologische uitvalsverschijnselen zoals verlammingen en gevoelsstoornissen. MS-patiënten krijgen geleidelijk meer lichamelijke en daarnaast ook cognitieve problematiek zoals problemen met aandacht, geheugen en concentratie.

MS is de meest voorkomende oorzaak van invaliditeit bij jongvolwassenen. Deze ziekte komt tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en begint meestal op een leeftijd tussen 20 en 40 jaar. In Nederland waren in 2019 ongeveer 35.400 mensen bij hun huisarts bekend met MS. In dat jaar overleden 273 mensen aan de ziekte. De gemiddelde huisartsenpraktijk telt slechts enkele MS-patiënten en de gemiddelde openbare apotheek zal iets meer patiënten tellen.

MS verloopt bij elke getroffen persoon anders. Daardoor duurt het vaak lang voordat de diagnose wordt gesteld. De klachten kunnen onder meer moeheid, wazig of dubbelzien, spierklachten, tintelende of ‘slapende’ lichaamsdelen, evenwichtsstoornissen, defecatieproblemen en stoornissen van concentratie, geheugen en aandacht omvatten.

Vormen van MS
Op grond van het klinisch beloop onderscheidt men drie verschillende vormen van MS: relapsing-remitting MS (RRMS), secundair progressieve MS (SPMS) en primair progressieve MS (PPMS). RRMS komt het meest voor: 85 procent van de gevallen begint als RRMS. Deze vorm kan overgaan in SPMS. De overige 15 procent wordt gevormd door PPMS.

De diagnose wordt doorgaans gesteld aan de hand van het klinisch beeld, een MRI-scan en soms – als de MRI-scan onvoldoende duidelijkheid geeft – ook een lumbaalpunctie om te zien of daarin bepaalde eiwitten aanwezig zijn die op MS wijzen. Om de diagnose MS te stellen moeten op ten minste twee plaatsen in de hersenen ontstekingen en/of littekens (‘witte plekken’) op de MRI-scan zijn gevonden.

De oorzaak van MS is niet goed bekend. Er zijn wel aanwijzingen dat bepaalde erfelijke eigenschappen iemand vatbaarder maken voor omgevingsfactoren zoals virusinfecties, onvoldoende blootstelling aan zonlicht, onvoldoende vorming of opname van vitamine D, overgewicht en roken, waardoor de ontstekingen en de degeneratieve verschijnselen in de witte en grijze stof van hersenen en ruggenmerg ontstaan.

De behandeling van MS-patiënten wordt primair door de neuroloog uitgevoerd en vaak in overleg met multidisciplinaire teams. De revalidatiearts is daarin vaak de centrale persoon. Daarnaast kunnen ook de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, seksuoloog, uroloog en oogarts bijdragen leveren. Als het om de begeleiding en medicamenteuze behandeling gaat, is er een belangrijke rol weggelegd voor respectievelijk de huisarts en apotheker.

Ziektemodulerende middelen
Genezing van MS is nog niet mogelijk. Wel kunnen verschillende geneesmiddelen het ziektebeloop in gunstige zin beïnvloeden en daarnaast kunnen de klachten met symptomatische behandeling zoveel mogelijk worden verminderd. Dit artikel gaat voornamelijk in op geneesmiddelen die het ziektebeloop kunnen beïnvloeden; de zogenoemde ziektemodulerende middelen. Naast deze medicatie kan ook de toepassing van pijnstillende en/of spasmolytische middelen aangewezen zijn. De ontwikkeling van nieuwe middelen staat niet stil; ook daaraan wordt aandacht besteed.
Bij de momenteel beschikbare ziektemodulerende middelen onderscheidt men eerstelijns- en tweedelijnsmiddelen (zie tabel), terwijl voor de aanvalsbehandeling methylprednisolon wordt toegepast.

Al deze middelen verminderen in bepaalde mate de kans op nieuwe ontstekingshaarden, klinische aanvallen en geleidelijke achteruitgang. In de klinische onderzoeken maakt men gebruik van schalen om de mate van invaliditeit vast te leggen (zoals de Expanded Disability Status Scale), maar ook de tijd tot een nieuwe aanval, benodigde symptomatische behandeling, health-related quality of life-schalen en parameters die worden bepaald met MRI-scans (zoals gadolinium-aankleurende laesies en nieuwe of in omvang toenemende T2-laesies).

Voordat behandeling wordt ingesteld is het van belang om een patiënt uitgebreid voorlichting over de ziekte MS en over leefstijladviezen te geven (onder meer niet roken, voldoende bewegen en gezonde voeding). De keuze van het geneesmiddel is afhankelijk van klinisch beeld, MRI-scan, comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en de voorkeur van de betreffende patiënt. In verband met interacties kan ook comedicatie een rol spelen. Voorafgaand aan behandeling met siponimod is bepaling van het CYP2C9-genotype nodig voordat dit middel veilig kan worden voorgeschreven. De werkingsmechanismen van al deze middelen lopen nogal uiteen, maar er zijn soms ook onderlinge farmacologische verwantschappen. In dit artikel zullen deze aspecten van de betreffende medicatie niet uitvoerig worden besproken.

De behandeling van relapsing MS (RMS) – RRMS én SPMS tezamen – begint doorgaans in de tweedelijnszorg met een ziektemodulerend middel waarna regelmatig evaluatie plaatsvindt. Indien er gedurende meer dan 5 jaar geen aanvallen meer zijn geweest en geen ziekteactiviteit of ziekteprogressie is opgetreden, dan kan worden overwogen de behandeling te staken. Bij aanwezigheid van niet-aanvaardbare bijwerkingen of onvoldoende werkzaamheid wordt een ander eerste- of tweedelijnsmiddel gekozen. Hierbij moet worden aangetekend dat de tweedelijnsmiddelen mogelijk werkzamer zijn dan de eerstelijnsmiddelen, maar ook meer risico’s met zich meebrengen. Desondanks is er tegenwoordig de neiging om eerder met een tweedelijnsmiddel te beginnen dan voorheen. Voor de behandeling van PPMS is als enig middel ocrelizumab geregistreerd.

Gaandeweg wordt met deze middelen steeds meer ervaring opgedaan en dat betekent dat er meer duidelijkheid wordt verkregen over de voor- en nadelen van de verschillende middelen, de benodigde frequentie van toediening en de kosten (sommige middelen zijn erg duur!).

Nieuwe middelen
Hoewel met de thans beschikbare middelen redelijke tot goede resultaten kunnen worden verkregen en patiënten vaak langzamer dan voorheen in hun algemene gezondheid achteruitgaan, blijft er veel te wensen over. Er zijn nieuwe middelen in klinische ontwikkeling.

Evobrutinib is een remmer van Bruton’s tyrosinekinase; een kinase dat een belangrijke rol speelt bij de vorming en ontwikkeling van B-lymfocyten. Orelabrutinib en tolebrutinib zijn verwante middelen die thans ook voor de indicatie MS in klinische ontwikkeling zijn.

Rituximab is een chimeer monoklonaal antilichaam gericht tegen CD20-positieve B-lymfocyten dat aldus apoptose teweegbrengt. Het is al geruime tijd beschikbaar (thans onder verschillende merknamen) en wordt soms off-label gebruikt voor de behandeling van MS-patiënten. Ublituximab is een recombinant gehumaniseerd anti-CD20-monoklonaal antilichaam dat in klinische ontwikkeling is en waarvan onlangs gunstige resultaten zijn gepubliceerd van twee identieke klinische trials voor recidiverende MS.

Masitinib is een remmer van tyrosinekinasen die betrokken zijn bij de activiteit van mestcellen en microglia. Deze cellen zijn onderdeel van het aangeboren immuunsysteem en zijn betrokken bij de voor MS kenmerkende ontstekingen en neurodegeneratie. Het medicament is in fase 3 van klinische ontwikkeling.

Vidofludimus calcium remt het enzym dihydroörotaatdehydrogenase (DHODH), dat een belangrijke rol speelt bij de proliferatie van geactiveerde T- en B-lymfocyten. Dit middel is nog in de vroege klinische ontwikkeling.

Verder worden thans de mogelijkheden van stamceltransplantatie – en op termijn misschien ook CAR-T-behandeling – bij MS-patiënten uitgebreid onderzocht. Tot slot is fampridine niet een ziektemodulerend middel, maar een middel dat is geregistreerd voor het verbeteren van het loopvermogen van MS-patiënten bij wie dit beperkt is.

Rol huisarts en apotheker
De huisarts speelt een belangrijke rol bij de begeleiding van MS-patiënten. Door de toegenomen behandelmogelijkheden nemen ook de doelen van behandeling en begeleiding toe en wordt er vaker gewerkt aan langdurige multidisciplinaire zorg voor deze patiëntengroep. Huisartsen kunnen daardoor te maken krijgen met een MS-patiënt die immuunmodulerende geneesmiddelen gebruikt en afwijkende uitslagen van bloedonderzoek krijgt. Voor vragen over bijwerkingen of mogelijke interacties kan de patiënt natuurlijk goed bij de apotheker terecht. Deze kan ook inzicht geven in en adviseren bij de therapietrouw van MS-patiënten.

Literatuur

  • Jonge L de. Hoog-effectieve therapie voorkomt 70-80% van MS-aanvallen. Pharm Weekbl 2022;157:16-19. • Richtlijn multiple sclerose. Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2021.
  • Peterson S, Jalil A, Beard K, Kakara M, Sriwastava S. Updates on efficacy and safety outcomes of new and emerging disease modifying therapies and stem cell therapy for Multiple Sclerosis: a review. Mult Scler Relat Disord 2022 Aug 31;68:104125.
  • Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2018 Jan 11;378(2):169-180.
  • Steinman L, Fox E, Hans-Hartung H-P, et al; ULTIMATE I and ULTIMATE II Investigators. Ublituximab versus teriflunomide in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2022 Aug 25;387(8):704-714.

Meer informatie
Een pdf-versie van de brochure “Brain health: een handboek voor mensen met multiple sclerose” is kosteloos te downloaden in het onderdeel van People with MS van msbrainhealth.org. Een overzicht van experimentele behandelingen bij MS staat in het onderdeel About MS van https://multiplesclerosisnewstoday.com/

tekst: prof. dr. Ad Sitsen, redacteur en emeritus hoogleraar Klinische farmacologie

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Subsidie ZonMw voor verbeteren van hooikoortsverwachting

Hooikoorts beperkt het dagelijks functioneren van vele Nederlanders. ZonMw subsidieert een onderzoeksproject dat onder meer de ontwikkeling van een betrouwbare pollenverwachting als doel heeft. Daarmee kan hun gerelateerde ziektelast worden verlaagd.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens