ADA en EASD: Herzien Consensus Report voor de behandeling van DM2

In oktober van dit jaar hebben de American Diabetes Association en de European Association for the Study of Diabetes het in 2015 gepubliceerde consensus rapport betreffende de behandeling van DM2 herzien. Dit is nodig omdat de inzichten en mogelijkheden betreffende de behandeling van diabetes mellitus type 2 steeds weer veranderen – en het aantal patiënten blijft toenemen.

In dit geval ging het vooral over de toepassing van de nieuwere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen maar ook op enkele andere punten is het aanbevolen beleid veranderd. De medische vakliteratuur die sinds 2014 over dit onderwerp is verschenen werd beoordeeld en in dit rapport – dat gelijktijdig werd gepubliceerd in Diabetologia en in Diabetes Care tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de EASD in Berlijn – verwerkt.

Het rapport bevat een aantal belangrijke aanbevelingen die hier kort worden samengevat. Zo moeten de voorkeur van de patiënt bij de keuze van bloedglucoseverlagende middelen en de (cardiovasculaire en renale) comorbiditeit een belangrijke rol spelen bij die keuze. Dat geldt ook voor de kosten en beschikbaarheid van de geneesmiddelen. Alle patiënten met DM2 moeten goede voorlichting en instructie krijgen betreffende zelfmanagement en ondersteuning daarbij.

Indien medicatie nodig wordt geacht en de patiënt voldoende is gemotiveerd vormt metformine altijd nog de eerste keus voor de behandeling. Geleidelijke toevoeging daaraan van andere bloedglucoseverlagende middelen heeft de voorkeur boven de toepassing van combinatietherapie vanaf het allereerste begin.

Nieuwe aanbevelingen
Ook wat de keuze van medicatie aangaat zijn er nieuwe aanbevelingen. Natriumglucose-cotransporteiwit-2-remmers (SGLT-2-remmers) of glucagonachtig-peptide-1-agonisten (GLP-1-agonisten) worden nu aanbevolen voor patiënten met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en SGLT-2-remmers worden aanbevolen voor patiënten met comorbiditeit in de vorm van hartfalen.

SGLT-2-remmers waarvan is aangetoond dat zij de progressie van chronische nieraandoeningen kunnen verminderen (zie later) verdienen overweging bij patiënten met DM2 en chronische nierziekten. Indien deze middelen niet in aanmerking komen kan men kiezen voor een GLP-1-agonist.

De aanbeveling om aan alle patiënten met DM2 dieetadvies op maat te geven blijft onverminderd van kracht. Dat geldt evenzeer voor de gezondheidswinst die kan worden bereikt met gewichtsverlies en lichaamsbeweging: deze aanbevelingen kunnen niet genoeg worden benadrukt.

Bariatrische chirurgie (gastric bypass of aanleggen van een buismaag) is zeer werkzaam om de glucoseconcentratie omlaag te krijgen en wordt aanbevolen voor de meeste volwassenen met DM2 en een BMI ≥40.0 kg/m2 of een BMI van 35,0 tot 39,9 kg/m2 die geen blijvend verlies aan lichaamsgewicht verkrijgen met niet-chirurgische methoden.

 

Indien het niet lukt om met basale insulinetoediening in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen de beoogde glucoseconcentraties in het bloed te verkrijgen kan de behandeling worden geïntensiveerd met SGLT-2-remmers, GLP-1-agonists of insulinetoediening rond de maaltijden. Als patiënten medicatie nodig hebben die moet worden ingespoten, gaat de voorkeur uit naar GLP-1-agonisten boven insuline.

De NHG-Standaard versus het rapport van de ADA en EASD
De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is ook onlangs herzien – althans gedeeltelijk. In juni 2018 werd deze vierde gedeeltelijke herziening gepubliceerd en het is interessant om te bezien of er belangrijke verschillen zijn tussen enerzijds de herziene NHG-Standaard en anderzijds het zojuist gepubliceerde rapport van de ADA en EASD.

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is op enkele punten aangepast. Allereerst is er een wijziging in het screeningsinterval op diabetische retinopathie. Indien tweemaal achtereen bij deze screening geen retinopathie zichtbaar is, kan het screeningsinterval worden verlangd naar eenmaal per drie jaar. De aanbeveling over insuline degludec is niet gewijzigd, dat wil zeggen insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml worden niet aanbevolen. Deze middelen hebben geen duidelijke voordelen boven de andere langwerkende insulineanalogen en NPH-insuline. Daarnaast zijn zij duurder en is er bij insuline degludec onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid. De voorkeur gaat uit naar NPH-insuline. Voorts zijn de voorwaarden voor vergoeding van GLP-1-agonisten verruimd. De huisarts kan deze middelen nu ook kan voorschrijven mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan.

Het medicamenteuze stappenplan is op enkele punten aangepast. De belangrijkste wijziging is dat gebruik van DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten kan worden overwogen als alternatief voor (intensivering van) de toepassing van insuline bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (denk aan chauffeurs of mensen met andere beroepen waarbij voortdurende aandacht is vereist).

De algemene uitgangspunten en doelstellingen zijn niet veranderd. Het doel van de behandeling is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Daartoe zijn voorlichting en leefstijladviezen (niet roken, goede voeding, gewichtsvermindering, voldoende bewegen) van het grootste belang maar in de praktijk leveren deze – helaas – vaak onvoldoende resultaat op. De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur. Bij (kwetsbare) ouderen is de HbA1c-streefwaarde in het algemeen hoger dan bij minder oude patiënten. Metformine, sulfonylureumderivaten (bij voorkeur gliclazide) en insuline blijven de belangrijkste middelen bij de behandeling van DM2. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 doet de aanbeveling de overige bloedglucoseverlagende middelen alleen op indicatie voor te schrijven. Naast de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is vanzelfsprekend ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (die overigens thans wordt herzien) van belang voor de indicatie voor een antihypertensivum en/of een statine. De zorg voor patiënten met DM2 wordt in toenemende mate gericht op de kenmerken van het individu voor wat betreft de te behalen streefwaarden en controlefrequenties.

Kenmerken van de patiënt voorop
Er zijn enkele verschillen tussen de behandelplannen die in het rapport van ADA/EASD en in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 zijn opgenomen, te ontwaren. In hoeverre die werkelijk belangrijk zijn valt te bezien. ADA/EASD gaat uit van verandering van leefstijl en zo nodig metformine maar stelt bij verdergaande behandeling de kenmerken van de patiënt vanaf de allereerste stap voorop. Enkele voorbeelden: heeft de patiënt een atherosclerotische hart- en vaatziekte of een chronische nieraandoening? Zo ja, gaat het dan om ischemische hartziekte of hartfalen of nieraandoening? Steeds worden dan andere ‘bijpassende’ middelen gekozen: bij goede nierfunctie en ischemische hartziekte een GLP-1-agonist of een SGLT-2-remmer met aangetoonde gunstige werking bij deze comorbiditeit (liraglutide [Saxenda®, Victoza®], semaglutide [Ozempic®] of exenatide [Bydureon®, Byetta®] resp. empagliflozine [Jardiance®] of canagliflozine [Invokana®]). Indien hartfalen of chronische nierziekte op de voorgrond staat gaat de voorkeur uit naar een SGLT-2-remmer (empagliflozine of canagliflozine) of – indien deze middelen niet worden verdragen of een contra-indicatie hebben – naar een GLP-1-agonist (liraglutide, semaglutide of exenatide). Is er geen hart- of vaatziekte of chronische nieraandoening en moeten hypoglykemieën zoveel mogelijk worden vermeden, dan kiest men een DPP-4-remmer, GLP-1-agonist, SGLT-2-remmer of een thiazolidine (!) en als de HbA1c-waarde te hoog blijft, wordt een middel uit een andere groep toegevoegd. Bij overgewicht gaat dan de voorkeur uit naar een GLP-1-agonist (semaglutide, liraglutide, dulaglutide [Truliciy®], exenatide of lixisenatide [Lyxumia®]; in deze volgorde van werkzaamheid) of een SGLT-2-remmer. Spelen de kosten een belangrijke rol (!), dan wordt een sulfonylureumderivaat of een thiazolidine aanbevolen. Indien de HbA1c-waarden te hoog blijven, dan wordt de behandeling uitgebreid met middelen uit andere groepen en uiteindelijk met insuline (insuline degludec [Tresiba®] of insuline glargine 100 E [Abasaglar®, Lantus®] in verband met de aangetoonde cardiovasculaire veiligheid).

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 geeft een stappenplan dat eenvoudiger (en goedkoper) is, waarin na metformine bij stap 2 wordt gekozen voor combinatie met een sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide) en bij stap 3 insuline (bij voorkeur NPH-insuline) of – op indicatie (HbA1c-waarde <15 mmol/mol boven de streefwaarde voor de betreffende patiënt) – een DPP-4-remmer of GLP-1-agonist wordt toegevoegd. Stap 4 bestaat uit intensivering van de behandeling met insuline. Op www.thuisarts.nl is een handig en duidelijk schema opgenomen dat kan worden gebruikt om de verschillende mogelijkheden met voor- en nadelen met de patiënt te bespreken.

GLP-1-receptoragonisten hebben dus in de herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 een beperkte plaats in stap 3 en 4 van de behandeling gekregen als alternatief voor behandeling met eenmaal daags (middel)langwerkende insuline of intensivering van de insulinebehandeling.

Vergoeding
De vergoeding van GLP-1-receptoragonisten is aan voorwaarden gebonden. De voorwaarde dat het eerste voorschrift van een internist afkomstig moet zijn is vervallen. Voortaan kunnen ook huisartsen GLP-1-receptoragonisten voorschrijven. De overige voorwaarden voor vergoeding (zoals de hoogte van het BMI) zijn ongewijzigd. Zie voor de vergoedingsvoorwaarden Bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering (zie https://wetten.overheid.nl/BWBR0018715/2018-10-05): a. uitsluitend voor een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥35 kg/m2, bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende kunnen worden gereguleerd met de combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in de maximaal verdraagbare doseringen en die geen insuline gebruikt, of
b. als toevoeging aan metformine en basaal-insuline (NPH-insuline/langwerkend insuline analoog) bij een verzekerde met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 30 kg/m2 bij wie de bloedglucosewaarden onvoldoende zijn gereguleerd na ≥ 3 maanden behandeling met optimaal getitreerd basaal insuline in combinatie met metformine (al dan niet met een sulfonylureumderivaat) in een maximaal verdraagbare dosering.

Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet de huisarts een formulier invullen waaruit blijkt dat de indicatie voor GLP-1-receptoragonisten overeenkomt met die in het stappenplan, zoals beschreven in de NHG-Standaard. Dit formulier is te vinden op de website van Zorgverzekeraars Nederland (https://www.znformulieren.nl/337936417/Formulieren?folderid=2760278016&title=GLP-1-agonist). Op deze website is ook de apotheekinstructie hieromtrent te vinden.

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.

 

Meer lezen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Overzicht inhalatoren helpt huisarts bij inhalatorkeuze

Het NHG heeft overzichten gepubliceerd van inhalatoren die gebruikt kunnen worden bij astma en COPD. Deze tabellen zijn een aanvulling op de behandelstappenplannen uit de recente herziene NHG-Standaarden Astma bij volwassenen en COPD. Huisartsen kunnen deze tabellen gebruiken als keuzehulp bij het voorschrijven van een inhalator. “Onder huisartsen was er duidelijk behoefte aan een overzicht van inhalatoren”, zegt Zamire Damen, niet-praktiserend huisarts en senior wetenschappelijk medewerker bij het NHG. Er zijn veel inhalatoren op de markt voor de behandeling van astma en COPD en voor huisartsen of praktijkondersteuners is het niet altijd eenvoudig daar het overzicht in te krijgen. “De herziene NHG-Standaarden over astma en COPD geven wel algemene aanbevelingen over de inhalatorkeuze, bijvoorbeeld met betrekking tot uniformiteit, gebruiksgemak of kosten. Maar een overzicht met beschikbare inhalatoren en informatie over deze aspecten ontbrak tot nu toe. We besloten daarom na de herziening van de genoemde richtlijnen een project te starten…