Meteen naar de inhoud

‘Alleen medische aanpak bij diabetes is onvoldoende’

“Met alleen een NHG-Standaard redden we het niet”, zegt internist n.p. prof. dr. Henk Bilo naar aanleiding van de recente herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, waarbij een apart nieuw medicamenteus behandelplan is toegevoegd voor mensen met diabetes met een zeer hoog cardiovasculair risico. “Uiteraard draagt medicatie bij aan de bestrijding van diabetes type 2, maar deze aandoening is ook in Nederland vooral een sociaaleconomisch probleem.”

Prof. dr. Henk Bilo, hoogleraar interne geneeskunde aan het UMC Groningen, is sinds 2014 namens de Nederlandse Internisten Vereniging betrokken bij de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [1]. Hij was tot zijn pensionering in 2017 praktiserend internist in Isala Zwolle, nu begeleidt hij als hoogleraar nog diverse promovendi en doet hij zelf nog onderzoek op het gebied van diabetes. Hij vertelt over de meest recente wijzigingen in de NHG-Standaard, de toevoeging van een nieuw stappenplan voor de medicamenteuze behandeling van mensen met diabetes met een zeer hoog cardiovasculair risico, met een nadrukkelijke rol voor de SGLT-2-remmers. Maar tijdens het gesprek benadrukt hij het regelmatig: “Diabetes is niet opgelost met een NHG-Standaard, het is vooral een sociaaleconomisch probleem.”

Literatuur

Wat was de aanleiding om de NHG-Standaard op dit punt te herzien? “Dat was de literatuur rondom de SGLT-2-remmers. Die staat heel mooi beschreven in een overzichtsartikel in het Geneesmiddelenbulletin. SGLT-2-remmers zorgen dat de uitscheiding van glucose in de nieren hoger wordt en hebben daardoor ook een diuretisch effect. Ze bleken niet alleen het HbA1c te verlagen, maar ook de cardiovasculaire en de totale sterfte bij patiënten met diabetes type 2 met bestaande hart- en nierziekten.”

Het genoemde artikel beschrijft dat SGLT-2-remmers vooral een klinisch relevant cardiovasculair effect hebben bij patiënten met diabetes type 2 met bestaande cardiovasculaire aandoeningen. Bij hartfalen is gebleken dat dapagliflozine en empagliflozine de kans op ziekenhuisopname en/of cardiovasculaire sterfte kleiner maken vergeleken met placebo. Patiënten met chronische nierschade hebben door SGLT-2-remmers een lager risico op nierfalen in vergelijking met placebo. Daarnaast geven SGLT-2-remmers gewichtsverlies wat bij mensen met diabetes en obesitas een voordeel is ten opzichte van glucoseverlagende middelen die het lichaamsgewicht juist kunnen verhogen [2].

Zeer hoog cardiovasculair risico

Op grond van deze bewijzen besloot de NHG-werkgroep om een apart medicamenteus behandelplan te introduceren voor een selecte groep van mensen met diabetes met een zeer hoog cardiovasculair risico, waarbij er een glansrol is weggelegd voor de SGLT-2-remmers. Welke patiënten dit precies zijn, werd op grond van de literatuur afgebakend aan de hand van een aantal duidelijke criteria. Het gaat om niet-kwetsbare patiënten, met een levensverwachting van meer dan 5 jaar en met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van meer dan 10 ml/min/1,73 m2. Concreet betreft dit patiënten met eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten, zoals acuut coronair syndroom, angina pectoris of een beroerte, patiënten met chronische nierschade met een matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico en patiënten met hartfalen [1].
“Bij deze groep wordt gestart met een SGTL-2-remmer (zie kader voor het complete stappenplan). En als een patiënt met een zeer hoog risico al behandeld wordt met diabetesmedicatie dan wordt bij ontregeling van de bloedglucosespiegel alsnog een SGLT-2-remmer toegevoegd. Bij de rest van de mensen met diabetes wordt het al eerder vastgestelde medicamenteuze stappenplan aangehouden (zie kader), waarbij de hoeksteen metformine is.”

Duidelijk bewijs

De vraag rijst waarom dit nieuwe stappenplan dan niet voor alle mensen met diabetes is gaan gelden. “Alleen voor de zeer hoog risicopatiënten is er duidelijk bewijs dat SGLT-2-remmers meerwaarde hebben. En de behandeling met deze nieuwe glucoseverlagende middelen kost vele malen meer dan met de ‘oude’ middelen waarmee ook veel meer ervaring is opgedaan. Dat zou de diabeteszorg onnodig duur maken. Er was dus geen enkele reden om het schema bij niet-zeer hoog risicopatiënten te wijzigen.”

Een andere reden om SGLT-2-remmers niet zomaar los te laten op de hele populatie patiënten met diabetes type 2 zijn de bijwerkingen. “Er kunnen toch complicaties optreden zoals urogenitale infecties. Dat kunnen gemene infecties zijn die leiden tot het stoppen van de SGLT-2-remmer. Eerst werd er ook gevreesd voor een verhoogd risico op amputaties, maar in later onderzoek werd duidelijk dat dit risico bij SGLT-2-remmers niet is verhoogd.”

Differentiëren

Huisartsen hebben met de herziene NHG-Standaard een instrument in handen om de medicamenteuze behandeling van diabetes type 2 fijnmaziger te maken. “Belangrijk is dat huisartsen differentiëren welke patiënten een zeer hoog cardiovasculair risico hebben en bij wie je welke volgende stap zet in de behandeling, hetzij initiëren of intensiveren.”

Voor apothekers is het belangrijk om alert te zijn op bijwerkingen van SGLT-2-remmers, geeft Bilo aan. “Bij een urogenitale infectie moeten ze de patiënt onmiddellijk doorverwijzen naar de huisarts. Behandeling met bijvoorbeeld cranberrysap is dan niet iets om eerst nog te gaan uitproberen.”

Ketoacidose

Een andere mogelijk bijwerking die alertheid vereist, is euglykemische ketoacidose. “Hierin kunnen patiënten verzeild raken door de verhoogde glucose-uitscheiding bij SGLT-2-remmers: ook al is er een absoluut tekort aan insuline en is het noodzaak voor het lichaam om op een vetzuurverbranding over te gaan, met als gevolg ketoacidose, dan kan het zo zijn dat de glucosewaarden relatief laag blijven, omdat dankzij de SGLT-2-remmer veel glucose wordt uitgescheiden en de bloedglucosewaarden dus niet navenant hoog zullen zijn Verder kunnen SGLT-2-remmers door hun diuretische effect de vochtbalans verslechteren.”

Het EMA heeft daarom geadviseerd om het risico op ketoacidose te beperken door patiënten die deze nieuwe glucoseverlagende middelen gebruiken te wijzen op alarmsymptomen, zoals snel gewichtsverlies, misselijkheid of braken, maagpijn, overmatige dorst, snelle diepe ademhaling, verwarring, slaperigheid of moeheid, een zoet ruikende adem, zoete of metaalachtige smaak, of een afwijkende geur van urine of zweet [3].

Dweilen met de kraan open

De medicamenteuze behandeling van mensen met diabetes type 2 – al dan niet met een zeer hoog cardiovasculair risico – is dweilen met de kraan open als er niet veel meer aandacht komt voor de sociaaleconomische achtergrond van diabetes en leefstijl, stelt Bilo. “De cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek zijn daarover helder. Bij mensen met de laagste sociaaleconomische status – denk aan mensen in de bijstand – is de kans op diabetes type 2 12 tot 15%, terwijl bij mensen met de hoogste sociaaleconomische status deze kans ongeveer 2% is. Met alleen de NHG-Standaard redden we het dus niet. De overheid heeft een belangrijke rol om de mensen uit de laagste sociaaleconomische klasse te bereiken.”

Het frustreert Bilo dat er in Nederland nog zo weinig vorderingen zijn gemaakt om met verbetering van leefstijl het aantal gevallen van diabetes type 2 te beteugelen. “In 1993 waren er ongeveer 165.000 mensen met diabetes type 2 bekend, nu zijn dat er ongeveer een miljoen. Daarom hebben we in de vorige herziening van deze NHG-Standaard het belang van de leefstijl benadrukt. Het klinkt makkelijk om maar medicatie in te zetten. Maar het gaat om de bestrijding van problemen die anders dan met medicatie opgelost kunnen worden. Bijvoorbeeld met aanpassing van de voeding. Daarover hebben de Universiteit Wageningen en de Nederlandse Diabetesfederatie een goede handleiding geschreven [4]; de uitkomsten daarvan zijn weergegeven in de NHG-Standaard.”

Betere diabeteszorg van de wereld

Gelukkig is er ook veel positiefs te melden rond de diabeteszorg in Nederland, geeft Bilo aan. “De preventie van complicaties van diabetes en bestrijding van cardiovasculaire risicofactoren is ongelooflijk verbeterd door bijvoorbeeld de implementatie van zorgprotocollen door praktijkondersteuners en zorggroepen in de eerste lijn. Denk bijvoorbeeld aan de behandeling van hypertensie, oogcontrole, stoppen met roken en het toevoegen van een statine aan de medicamenteuze behandeling. In Nederland is in 25 jaar tijd het aantal amputaties gedaald en ook het aantal mensen met diabetes dat uiteindelijk blind wordt, lijkt achter te blijven bij andere landen. Onze diabeteszorg hoort bij de betere van de wereld.”

Stappenplan medicamenteuze behandeling DM2

Hieronder worden de medicamenteuze behandelschema’s weergegeven voor respectievelijk de ‘zeer hoog risico’-groep en de ‘overige’ groep patiënten met diabetes type 2.

Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten:
Stap 1: SGLT-2-remmer. Bij contra-indicatie voor een SGLT-2-remmer (bijvoorbeeld een eGFR < 10 ml/min/1,73 m2: start een GLP-1-agonist.
Stap 2: voeg metformine toe.
Stap 3: voeg een GLP-1-agonist toe.
Stap 4: voeg een van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico toe
(combinatie van GLP-1-agonist met DPP-4-remmer is niet rationeel en wordt ontraden).

Bij patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten:
Stap 1: metformine.
Stap 2: voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide).
Stap 3: voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline).
Stap 4: intensiveer insulinebehandeling. Alternatief: DPP-4-remmer of GLP-1-agonist.

Tekst: Marc de Leeuw

Literatuur
1 NHG-werkgroep: Barents ESE, Bilo HJG, Bouma M, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. September 2018. Laatste herziening: november 2021.
2 Van den Bogert S. SGLT-2-remmers bij diabetes mellitus type 2. Slikken voor zoete koek? Gebu 2021;55(5):41-46.
3 European Medicines Agency. SGLT2 inhibitors Article 20 procedure, EMA/265224/2016. EMA confirms recommendations to minimise ketoacidosis risk with SGLT2 inhibitors for diabetes. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/sglt2-inhibitors-article-20-procedure-ema-confirms-recommendations-minimise-ketoacidosis-risk-sglt2_en.pdf
4 NDF Voedingsrichtlijn diabetes. https://diabetesfederatie.nl/images/NDF-Toolkit/NDF_Voedingsrichtlijn_Diabetes_2020.pdf

Lees meer artikelen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse FarmaMagazine nieuwsbrief!

Drijfveren: Lang leve de Anderhalve!

“Overleggen, van elkaar leren, kennis delen en elkaar helpen zit in mijn bloed. Daarnaast heb ik de gelegenheid gekregen om projecten op te zetten zoals de anderhalvelijnszorg in Zuidoost Friesland”, aldus Wim Brunninkhuis

Column Niels van Haarlem: Techno

logie en de zorg. Er zijn succesvollere combinaties voor te stellen. Zo’n negen jaar terug verscheen de eerste e-health monitor. Deze barometer geeft aan hoe digitale zorg zich ontwikkelt.

Vacatures

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

Sluit u aan bij meer dan 6.500 huisartsen en apothekers die tweewekelijks onze nieuwsbrief ontvangen over ontwikkelingen in de eerste lijn.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens

Mis nooit meer het belangrijkste eerstelijns nieuws!

Elke twee weken in 10 minuten op de hoogte van het laatste nieuws en trends in de eerstelijns zorg.

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens