Anticonceptie – er valt veel te kiezen

Anticonceptie – dat wil zeggen voorkoming van zwangerschap – is een belangrijk onderwerp voor elke vrouw en gelukkig zijn daarvoor veel verschillende methoden beschikbaar. Voor vrijwel iedere vrouw is het ongeacht haar leeftijd mogelijk om op een veilige manier anticonceptie toe te passen zonder dat daar grote nadelen of risico’s tegenover staan. Hoewel er belangrijke verschillen in betrouwbaarheid tussen de verschillende methoden zijn, is geen enkele methode voor de volle 100% betrouwbaar.

Men kan de anticonceptiemethoden op verschillende manieren in groepen verdelen, bijvoorbeeld natuurlijke en kunstmatige, lokale en systemische, hormonale en niet-hormonale of reversibele en definitieve methoden. We geven hier een beknopt overzicht van de mogelijkheden en enkele aanvullende gegevens. Voor uitgebreidere informatie zie o.a. de NHG-Standaard Anticonceptie uit 2011 (in herziening) en andere literatuur en websites die hieronder zijn vermeld.

Betrouwbaarheid

Het gebruik van een mannen- of vrouwencondoom is de enige anticonceptiemethode die bescherming biedt tegen soa’s. De betrouwbaarheid als anticonceptivum is niet heel hoog en overgevoeligheid voor latex kan problemen geven.

Het pessarium in combinatie met een zaaddodend middel is nog minder betrouwbaar dan het condoom en biedt geen bescherming tegen soa’s. Dat geldt ook voor periodieke onthouding, coïtus interruptus en methoden die berusten op dagelijkse meting van de basale lichaamstemperatuur of hormoonconcentraties in de urine van de vrouw. ‘Natural family planning’ bestaat uit een combinatie van dagelijkse basale temperatuurmeting en zorgvuldige waarneming van de veranderingen in de slijmafscheiding van de baarmoedermond en is voor wat betreft kans op zwangerschap vergelijkbaar met de methoden gebaseerd op dagelijkse temperatuurmeting of hormoonconcentraties in de urine. Sterilisatie van man (vasectomie) of vrouw (plaatsing van ringetje of klemmetje op of veertje in de eileiders) heeft een hoge betrouwbaarheid maar is – in beginsel – onomkeerbaar.

Intra-uteriene anticonceptie

Intra-uteriene anticonceptie kan plaatsvinden door plaatsing van een spiraaltje (IUD; ‘intrauterine device’). Er zijn twee soorten beschikbaar, namelijk spiraaltjes die langzaam koperionen afgeven en een spiraaltje dat langzaam het progestativum levonorgestrel afgeeft (Mirena®, Kyleena®).

De spiraaltjes veroorzaken een steriele asymptomatische ontsteking in het endometrium en mogelijk ook in de tuba, waardoor de nidatie van een bevruchte eicel wordt verhinderd. Koper vergroot de betrouwbaarheid door o.a. versterking van de ontstekingsreactie en een toxisch effect op zaadcellen. De werkingsduur van de koperhoudende spiraaltjes bedraagt 5 tot 10 jaar. De T–Safe is als enige voor 10 jaar geregistreerd. De betrouwbaarheid van de koperhoudende spiraaltjes is groot.

Spiraaltjes die een progestageen afgeven veroorzaken o.a. atrofie van het endometrium en verdikking van het cervixslijm. De werkingsduur is vijf jaar. Ook van deze spiraaltjes is de betrouwbaarheid groot.
Naast de genoemde methoden is er een groot aantal hormonale methoden voor anticonceptie. Deze kan men onderscheiden in combinatiemiddelen die een oestrogeen en een progestageen bevatten, en de middelen die alleen een progestageen bevatten.

De pil

De groep combinatiemiddelen omvat ‘de pil’, de anticonceptiering en de anticonceptiepleister. De zogenoemde eenfasepil bevat per tablet steeds dezelfde hoeveelheid oestrogeen en progestageen. De hoeveelheid oestrogeen is in de loop der jaren steeds verder verlaagd en onderscheidt men sub-50-pillen en sub-30-pillen die minder dan 50 resp. 30 microgram ethinylestradiol per tablet bevatten. Bij de meerfasenpil worden de natuurlijke schommelingen van de eigen hormonen tijdens de cyclus meer of minder nagebootst. De zogenoemde ‘natuurlijke pil’ geeft estradiol af en het innameschema volgt de natuurlijke hormoonschommelingen. Een nieuwe ontwikkeling is een pil met een doseringsschema van 24 actieve tabletten en vier niet-actieve tabletten, waardoor de schommelingen van de hormoonconcentraties afnemen. Tenslotte is er een combinatiepil met een verlengd doseringsschema, waardoor een onttrekkingsbloeding slechts 4 keer per jaar optreedt.

Anticonceptiering

De anticonceptiering (generiek, Nuvaring®, Ornibel®) wordt om de vier weken in de vagina gebracht en blijft drie weken in situ. In deze periode wordt dagelijks gemiddeld 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur afgegeven. De anticonceptiepleister (Evra®) wordt driemaal achtereen om de 7 dagen op de huid aangebracht gevolgd door een periode van 7 dagen zonder pleister. De pleister geeft 34 microgram ethinylestradiol en 203 microgram norelgestromine af per 24 uur. Bij obese vrouwen (BMI > 30) is deze anticonceptiemethode minder betrouwbaar dan andere methoden.

Progestagen only pill

De zogenoemde ‘progestagen only pill’ is in verschillende vormen verkrijgbaar.
De minipil (generiek, Cerazette®, Delamonie®) bevat 75 microgram desogestrel en moet dagelijks op hetzelfde tijdstip zonder onderbrekingen worden ingenomen. De prikpil (Depo-Provera®, Sayana Press®) bevat medroxyprogesteron en wordt elke 12 of 13 weken i.m. toegediend voor langetermijn anticonceptie (bij voorkeur niet bij adolescenten in verband met verlies van botdichtheid). Het anticonceptiestaafje (Implanon NXT®) bevat etonogestrel en geeft aanvankelijk 60–70 microgram per dag af en aan het einde van het derde jaar nog 25–30 microgram per dag. Het moet onder de huid van de bovenarm worden ingebracht (en na drie jaar [bij obesitas twee jaar] worden verwijderd) door een arts die daartoe een training heeft gevolgd.

Anticonceptie na een bevalling is een onderwerp dat echter buiten het kader van dit artikel valt.

Rol huisarts en apotheker

Voor de vrouw die anticonceptie wil gaan toepassen is er dus heel wat te kiezen. Alleen al om die reden is het van groot belang dat huisartsen een goed overzicht hebben van de beschikbare anticonceptiemethoden, de voor- en nadelen, contra-indicaties, bijwerkingen en andere problemen die zich bij toepassing van een bepaalde methode kunnen voordoen. De meeste tieners beginnen anticonceptie met de pil of condooms. De pil wordt echter vaak vergeten en er wordt wel opgemerkt dat misschien meer uitgebreid advies behulpzaam kan zijn om uit het grote aanbod de voor de betreffende vrouw de optimale methode te kiezen waardoor ongewenste zwangerschappen als gevolg van vergeten pillen kunnen worden voorkomen. Mogelijk kan een deel van deze taak worden overgenomen door doktersassistente of praktijkondersteuner. Op latere leeftijd geldt natuurlijk hetzelfde en kan de vrouw ervoor kiezen van methode te veranderen en bijvoorbeeld de voorkeur geven aan een spiraaltje boven de pil of bij een voltooid gezin op een definitieve methode. Ook apothekers spelen een rol en geven vaak voorlichting en beantwoorden vragen bij bijvoorbeeld zorgen over mogelijke interacties van geneesmiddelen met de pil, vergeten pillen, overgeven of diarree. Desondanks zal de aard van de vragen in de apotheek in het algemeen anders zijn dan die bij de huisarts. De apotheker heeft uiteraard ook een belangrijke taak bij de bewaking van ongewenste geneesmiddeleninteracties en het geven van advies betreffende wat te doen als er een combinatie is met bijvoorbeeld bepaalde anti-epileptica die CYP-enzymen induceren.

Contra-indicaties

Belangrijke contra-indicaties voor toepassing van orale anticonceptiva zijn o.a. roken (bij leeftijd >35 jaar), leveraandoeningen, doorgemaakte veneuze trombo-embolie, hartinfarct, beroerte en endometrium- of mammacarcinoom. Voor de ‘progestagen-only pill’ wordt onverklaard vaginaal bloedverlies ook als contra-indicatie genoemd. Dit geldt ook voor spiraaltjes evenals zwangerschap, soa of anatomische afwijkingen van de baarmoeder. Bijwerkingen bij gebruik van de pil komen veel voor (zie het Farmacotherapeutisch Kompas) maar nemen bij voortgezet gebruik vaak af. Ernstige bijwerkingen betreffen vooral een verhoogde kans op veneuze trombo-embolie (met name bij obesitas, APC (geactiveerd proteïne-C)-resistentie door factor-V-Leiden-mutatie, proteïne-C-, proteïne-S- of antitrombinedeficiënties) en/of borstkanker.

Nieuwe ontwikkelingen

Zijn er nieuwe ontwikkelingen op het gebied van anticonceptie? Het ideale anticonceptiemiddel is nog niet beschikbaar en dat betekent dat de zoektocht daarnaar voorlopig doorgaat.
De pil – straks een keer per maand slikken? Voor vrouwen die regelmatig de pil vergeten in te nemen zou een pil die slechts eenmaal per maand hoeft te worden ingenomen een oplossing kunnen zijn – misschien samen met een appje op de smartphone. Onderzoek is gaande met een capsule van normale grootte waarin een 6-armige doseervorm. Deze laatste vouwt zich in de maag uit, blijft daar een maand ‘steken’ en geeft gedurende ≥ 30 dagen levonorgestrel af. Vervolgens valt de verzwakte doseervorm uit elkaar om met de feces te worden uitgescheiden. De resultaten verkregen met deze doseervorm in varkens zijn veelbelovend maar de humane toepassing zal nog veel ontwikkelingswerk vergen.
Een pil voor mannen? Al sinds ongeveer 2003 verschijnen in de kranten af en toe berichten dat de ‘mannenpil’ er nu echt aankomt. Tot op heden is deze pil echter nog niet op de markt en het is maar de vraag of hij ooit beschikbaar komt. Het is betrekkelijk gemakkelijk om de vorming en uitscheiding van testosteron te onderdrukken waardoor de vorming van zaadcellen ophoudt maar tegelijk is dan de potentie verdwenen. Het kind wordt met het waswater weggegooid en aldus is een dergelijke pil voor mannen niet levensvatbaar. Er wordt onderzoek verricht met 11-ß-methyl-19-nortestosterondodecylcarbonaat (11ß-MNTDC), een testosteronderivaat met androgene en progestagene eigenschappen. De eerste klinische resultaten zijn onlangs gepubliceerd en lijken veelbelovend te zijn: daling van gonadotropines en testosteron zonder belangrijk verlies van libido en seksuele functie. Spermatozoatellingen zijn nog niet gepubliceerd. Ook andere benaderingen worden onderzocht zoals middelen die de motiliteit van spermatozoa blokkeren. Maar de vraag of een vrouw wel voldoende vertrouwen heeft in de man die zegt dat hij ‘de pil’ gebruikt en dus onvruchtbaar is moet nog worden beantwoord.

Literatuur en nuttige websites

  • Kirtane AR et al. A once-a-month oral contraceptive. Sci Transl Med 2019;11:eaay2602.
  • NHG-Standaard Anticonceptie 2011 (wordt herzien).
  • Picavet C, Leusink PM. Meer counseling nodig in de NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 3 augustus 2017.
  • Seksuele Gezondheid in Nederland/Leefstijlmonitor, Rutgers i.s.m. RIVM, 2017
  • Yuen F et al. Daily oral administration of the novel androgen 11β-MNTDC markedly suppresses serum gonadotropins in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2020. pii: dgaa032. doi: 10.1210/clinem/dgaa032.
  • https://www.keuzehulpanticonceptie.nl
  • https://anticonceptievoorjou.nl

Auteur | arts-niet-praktiserend en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde. Hij was o.a. werkzaam bij NV Organon, hoogleraar klinische farmacologie aan de Universiteit Utrecht en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas. Hij publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie en is hoofdredacteur van het Geneeskundig Jaarboek en geeft nascholingen.