Antistollingsmedicatie instellen na maagverkleining: een hele kunst

redactie | 02-03-2020

Antistollingsmedicatie vergt bij een aantal specifieke patiëntengroepen bijzondere aandacht. Zo kunnen afwijkende doseringsadviezen of contra-indicaties gelden bij patiënten met morbide obesitas en na bariatrische chirurgie. Dit artikel geeft hiervan een aantal voorbeelden.

Voorschrijvers en apothekers krijgen in toenemende mate te maken met patiënten met morbide obesitas die al dan niet bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Het aantal zwaarlijvige Nederlanders neemt gestaag toe en daarmee groeit ook het aantal bariatrische operaties. Op dit moment vinden er in Nederland jaarlijks ongeveer 12.000 bariatrische operaties plaats, vaker bij vrouwen dan bij mannen, om extreem overgewicht de baas te worden (zie ook kader). De meest voorkomende ingrepen zijn de gastric bypass – waarbij de absorptiecapaciteit van de dunne darm wordt ingeperkt en de maag wordt verkleind – en de gastric sleeve – waarbij alleen de maag wordt verkleind. De maagband wordt niet of nauwelijks meer toegepast.

Farmacotherapeutisch is het een grote uitdaging geneesmiddelen te doseren bij deze patiënten. Morbide obesitas geeft een aantal fysieke veranderingen, zoals een verhoogd vetpercentage, toename van bloedvolume, sterkere doorbloeding van de lever, een versnelde maaglediging, een verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand, en een veranderde nierfiltratiesnelheid, die invloed kunnen hebben op de kinetiek van geneesmiddelen. Hetzelfde geldt voor bariatrische operaties. Bij een maagverkleining wordt de pH van de maag hoger en kan – afhankelijk van het type operatie – de maaglediging versneld of vertraagd zijn. Een verlaagde zuurgraad in de maag kan invloed hebben op de opname van geneesmiddelen die voor hun opname afhankelijk zijn van de zuurgraad in de maag. Als de opnamecapaciteit van de dunne darm afneemt na een gastric bypass-operatie kan dat ook effect hebben op de opname van medicatie. Veel geneesmiddelen worden namelijk opgenomen in het bloed via de dunne darm.

Kortom, bij deze specifieke patiëntengroep kan het gedrag van geneesmiddelen in het lichaam zodanig veranderd zijn ten opzichte van de gemiddelde patiënt, dat aanpassing van de dosering nodig is voor veilig en effectief medicatiegebruik. Soms is uitwijken naar een alternatief nodig. Apothekerskoepel KNMP werkt op dit moment aan een project waarin doseringsadviezen worden opgesteld voor patiënten met morbide obesitas en na bariatrische chirurgie. Dit is noodzakelijk omdat er tot nog toe geen richtlijnen zijn over veilig en effectief doseren van geneesmiddelen bij deze specifieke patiëntengroepen. Nu is onder meer een reeks adviezen over antistollingsmiddelen gereed, die via apotheek- en huisartseninformatiesystemen kunnen worden geraadpleegd.

Dit artikel zoomt in op de effecten die morbide obesitas – een body mass index (BMI) van 40 kg/m2 of meer – en bariatrische chirurgie kunnen hebben op de werking van antistollingsmiddelen en hoe de dosering kan worden aangepast of welke alternatieven eventueel geboden zijn. Dit wordt gedaan aan de hand van de vitamine K-antagonisten en de directe orale anticoagulantia.

Vitamine K-antagonisten (VKA’s)
Morbide obesitas
In de literatuur zijn geen gegevens over de farmacokinetiek van acenocoumarol en fenprocoumon bij morbide obese patiënten bekend. Dat geldt ook voor warfarine. Van warfarine en fenprocoumon zijn wel data beschikbaar over de totale wekelijkse dosering (TWD) die nodig is om de juiste INR-waarde te bereiken bij patiënten met (morbide) obesitas. Voor acenocoumarol ontbreken deze gegevens nog. Voor warfarine en fenprocoumon geldt dat een toename in BMI samenhangt met een toegenomen benodigde aanvangs- en onderhoudsdosis. Bij patiënten met (morbide) obesitas (BMI>30 kg/m2) ligt de dosis van VKA’s 20 tot 30% hoger dan bij personen met een normaal gewicht. Inlichten van de trombosedienst is daarom noodzakelijk.

Bariatrische chirurgie
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat de benodigde warfarinedosis na een bariatrische ingreep was verlaagd, met ongeveer 24 procent. Dat was vooral zo in de eerste maand na de operatie. Daarna kroop de dosering die nodig was om een goede INR te bereiken geleidelijk omhoog. In enkele studies bleek dat dosering een jaar na de operatie weer (bijna) op het niveau te liggen van voor de operatie. Studies naar acenocoumarol en fenprocoumon na bariatrische chirurgie zijn niet uitgevoerd. Waarom na de operatie tijdelijk een lagere dosis nodig is, is nog niet helemaal helder. Mogelijk speelt mee dat patiënten na de operatie een periode geen vast voedsel tot zich nemen. Een andere verklaring is dat het medicatiegebruik rond de operatie is gewijzigd waardoor nieuwe interacties met warfarine optreden, die zouden kunnen leiden tot een hogere spiegel. Na een bariatrische operatie moet daarom de INR vaker worden gecontroleerd dan gebruikelijk totdat de INR-waarde stabiel is geworden.

Directe orale anticoagulantia (DOAC’s)
Morbide obesitas
De werking van dabigatran kan verminderd zijn bij morbide obesitas, zo blijkt uit de literatuur. Er zijn twee case reports bekend van beroertes die optraden na één tot twee maanden gebruik van deze DOAC. Bij een geval bleek de topspiegel die na toediening werd bereikt, 60 procent lager te liggen ten opzichte van de normaalwaarde. Bij één patiënt bleek iets opvallends: dabigatran gaf subtherapeutische spiegels, maar een andere DOAC – rivaroxaban – gaf wel voldoende hoge, therapeutische spiegels. Een mogelijke verklaring is dat dabigatran voor 80 procent renaal wordt geklaard en rivaroxaban slechts voor 35%. Dit gegeven in combinatie met een mogelijk verhoogde glomerulaire nierfiltratiesnelheid bij morbide obesitas, kan verklaren waarom de rivaroxabanspiegel nauwelijks ‘lijdt’ onder morbide obesitas en de dabigatranspiegel wel.

Op grond van studies bij patiënten met een gewicht van 96-173 kg blijkt dat de farmacokinetiek van rivaroxaban bij personen met morbide obesitas nauwelijks afwijkt van mensen met een normale BMI. Gegevens over de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban bij morbide obesitas zijn niet bekend. Verder blijkt dat ook apixaban in de normale dosering effectief is bij patiënten met morbide obesitas, waarbij de gegevens uit de literatuur reiken tot personen van 175 kg, boven die gewichtsgrens zijn geen data voorhanden. Voor edoxaban geldt dat er te weinig gegevens zijn uit de literatuur om dit middel veilig te kunnen adviseren bij morbide obesitas.

Bij dabigatran en edoxaban zijn bij morbide obesen – afhankelijk van de indicatie – mogelijke alternatieven: een laag molecuulgewicht heparine (LMWH), een vitamine K-antagonist of een andere DOAC (apixaban of rivaroxaban bij patiënten tot 175, resp. 173 kg op grond van data uit studies). Bij morbide obesitas zijn VKA’s een veiligere route naar antistolling omdat er meer gegevens over bekend zijn dan over de DOAC’s en het effect van VKA’s beter is te monitoren.

Bariatrische chirurgie
Bij patiënten die een bariatrische ingreep hebben ondergaan, kan de opname van dabigatran afgenomen zijn. Uit de literatuur zijn casus bekend van trombo-embolie en beroerte wanneer dabigatran werd gebruikt door patiënten die een gastric bypass-operatie hadden ondergaan. Dat is een indicatie voor een mogelijk verminderde werking van deze DOAC. Een case report meldt dat na een gastric sleeve-operatie de dabigatranspiegel in de normale range bleek te liggen. Een verhoogde pH van de maag – door bariatrische chirurgie en/of gebruik van maagzuurremmers – kan de pH-afhankelijke absorptie van dabigatran verminderen. Afhankelijk van de indicatie kan een LMWH of VKA als alternatief worden gekozen.

Hetzelfde advies geldt voor rivaroxaban. Er zijn te weinig gegevens die een veilig en effectief gebruik bij morbide obesitas ondersteunen. Uit beperkte gegevens blijkt dat de absorptie van rivaroxaban mogelijk niet-significant verminderd is na eenmalige toediening van 10 mg. Ook 6-8 maanden na een gastric sleeve- of gastric bypass-operatie geldt dit nog. Gegevens in de literatuur zijn niet eenduidig. Zo bleek in een studie dat bij enkele patiënten die rivaroxaban gebruikten na een gastric sleeve-operatie de spiegels onder therapeutisch niveau lagen, terwijl bij een groepje andere patiënten geen verschil werd gezien in kinetische data voor en na de operatie. Bij een groep patiënten die rivaroxaban kreeg en een gastric bypass-operatie onderging bleken er niet-significante verschillen te zijn in farmacokinetische gegevens voor en na de operatie. Deze gegevens zijn samengenomen een te magere basis om veilig en effectief gebruik van rivaroxaban na een bariatrische operatie te onderbouwen.

Over de werking en veiligheid van edoxaban na een bariatrische ingreep zijn geen gegevens bekend. Uitwijken naar een VKA is daarom een optie. Eenzelfde overweging geldt bij apixaban.

Multidisciplinaire werkgroep
De KNMP heeft ook medicatiebewakingsadviezen voor morbide obesitas en bariatrische chirurgie opgesteld voor andere groepen antistollingsmiddelen, zoals de bloedplaatjesaggregatieremmers en heparines. De medicatiebewakingsadviezen zijn te raadplegen via de KNMP Kennisbank en komen ook naar voren bij het aanschrijven van de betreffende medicatie in apotheek- of huisartseninformatiesystemen. Bij de adviezen is ook uitgebreide achtergrondinformatie beschikbaar, waarin wordt gemotiveerd hoe de adviezen tot stand zijn gekomen.

De adviezen die de KNMP in het hierboven genoemde project opstelt, zijn gebaseerd op literatuur en worden beoordeeld door een multidisciplinaire werkgroep waarin ziekenhuisapothekers, openbaar apothekers, internist-endocrinologen en bariatrisch chirurgen zijn vertegenwoordigd. Naast de adviezen over antistollingsmedicatie zijn ook inmiddels ook medicatiebewakingsadviezen beschikbaar voor bijvoorbeeld antibiotica en een – voorlopig – advies voor NSAID’s.

Enige interventie die echt werkt om blijvend gewicht te verliezen
Bariatrische chirurgie in combinatie met leefstijlinterventies is bij (morbide) obesitas de enige behandeling die leidt tot blijvend gewichtsverlies. Medicatie heeft nagenoeg geen plaats bij deze aandoening. Patiënten met een body mass index (BMI) ≥40 kg/m2 of patiënten met een BMI van ≥35 kg/m2 met één of meer co-morbiditeiten (bijvoorbeeld diabetes type 2 of hypertensie) komen in aanmerking voor een operatie. De meest toegepaste bariatrische operatie is de gastric bypass, gevolgd door de gastric sleeve.
Door een operatie verdwijnen of verbeteren co-morbiditeiten. Ook neemt de kwaliteit van leven en de levensverwachting weer toe. Bij morbide obesitas is de levensverwachting met maar liefst zes jaar afgenomen. Door het verdwijnen van co-morbiditeiten kan meestal het geneesmiddelenarsenaal flink worden uitgedund. Bijvoorbeeld bij diabetes.

Diabetes type 2 komt voor bij meer dan 20 procent van de patiënten met morbide obesitas. Na een bariatrische operatie daalt het gebruik van orale antidiabetica en insuline. Vooral de gastric bypass-operatie heeft een positief effect op de glucosecontrole. De medicatie kan worden gestopt of er kan volstaan worden met een lagere dosering. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met diabetes type 2 die een bariatrische operatie ondergingen, een 18-voudig verhoogde kans op remissie van deze ziekte hadden, vergeleken met controles.

Bronnen
KNMP Kennisdocument Geneesmiddelen bij morbide obesitas en na bariatrische chirurgie (www.knmp.nl)

Tekst | Marc de Leeuw

Follow