Apothekers, stop eens met dat Calimero-syndroom

Minder regels, meer samenwerken, minder investeren in robots en meer in het betrekken van de patiënt bij de behandeling. Dát en één centraal medisch dossier moeten volgens hoogleraar klinische farmacie Patricia van den Bemt een einde maken aan medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames.

Patricia van den Bemt, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog in het Universitair Medisch Centrum Groningen is onlangs benoemd tot hoogleraar klinische farmacie, in het bijzonder farmaceutisch zorgonderzoek aldaar. Haar bijzondere expertise ligt op het gebied van (onderzoek naar) medicatieveiligheid. Dat ze apotheker en de specialist in medicatieveiligheid zou worden lag niet helemaal in de lijn der verwachtingen. Op de middelbare school goed in bèta en taal maakte de keuze voor een studie niet eenvoudiger. “Het werd uiteindelijk farmacie terwijl ik geen idee had wat een apotheker precies deed. In ons dorp was geen apotheek. Even dacht ik de verkeerde keuze te hebben gemaakt want de opleiding bestond vooral uit titreren. En na vier jaar kon ik nog steeds niet uitleggen hoe een aspirientje werkt. De snaar werd geraakt in de doctoraalfase: tijdens een stage bij bijwerkingencentrum Lareb werd mijn interesse geboren in veiligheid en bijwerkingen van geneesmiddelen, de werking van geneesmiddelen vanuit het perspectief van de patiënt.”

En toen ging het snel. Van den Bemt is ambitieus, geboren met een snelle geest en een overdosis onrust zoals ze zelf zegt. “Ben snel verveeld en stel telkens nieuwe doelen.” En dus werd ze na epidemioloog en klinisch farmacoloog ook hoogleraar.

HARM-onderzoek

Patricia van den Bemt is vooral bekend van de diverse landelijke onderzoeken naar medicatieveiligheid en vermijdbare ziekenhuisopnames. Het HARM-onderzoek uit 2004, het eerste multicentrische, prospectieve onderzoek naar geneesmiddelengerelateerde opnamen in Nederland laat zien dat er ten gevolge van geneesmiddel gerelateerde problemen 36.000 ziekenhuisopnames en 16.000 potentieel vermijdbare opnames per jaar zijn. De geschatte kosten: 85 miljoen euro per jaar. Voor het ministerie van VWS aanleiding om in het HARM Wrestling (HW)-rapport uit 2009 aanbevelingen te doen om de vermijdbare opnames tegen te gaan. En wat blijkt uit het vervolgonderzoek medicatieveiligheid? Tussen 2009 en 2013 zijn de potentieel vermijdbare opnames niet afgenomen maar gestegen. Bij de groep 65-plussers zelfs vier keer vaker opname na medicijnfouten, 50 procent van de opnames vermijdbaar. “De onderzoeken uit 2004 leidden tot heel veel media-aandacht, grote koppen in de kranten en vragen in de Tweede Kamer”, stelt Van den Bemt. “Dan moet de minister iets doen, stelt het wrestling-team op en geeft een opdracht mee. Dit team heeft vooral het laaghangend fruit proberen te plukken. Vervolgonderzoek liet echter zien dat die daling van 50 procent minder vermijdbare opnames niet is gehaald.”

Wat is sindsdien wel bereikt?

“Op de eerste plaats zijn apothekers gestart met medicatiereviews, een belangrijke stap om regelmatig stil te staan bij het gebruik van chronische medicatie. Daarnaast zijn apothekers begonnen om de nierfuncties op te vragen. Hoewel er veel initiatieven zijn geweest om de nierfunctie standaard te verkrijgen, loopt dit nog altijd moeizaam. Het is en blijft namelijk ingewikkeld om dossiers te delen. Door de jaren heen zijn er tal van initiatieven geweest om medische data tussen zorgverleners te delen, onder meer in samenwerking met klinisch chemici, maar veel daarvan sneuvelden door privacyregels. Nu zitten we opgescheept met het LSP. Gelukkig zie ik dat de huidige minister de komst van betere platforms om data te delen stimuleert. Maar ook dit gaat moeizaam.”

Waarom willen die cijfers over vermijdbare ziekenhuisopnamen nu niet dalen?

“Uit onderzoeken weten we dat het gedrag van patiënten een grote rol speelt. Therapieontrouw is de belangrijkste reden voor vermijdbare opnames en vermijdbare heropnames. Patiënten gebruiken de medicatie niet zoals zorgverleners wensen. We moeten dan ook veel meer de patiënt betrekken bij de eigen behandeling: maximaal inzetten op therapietrouw dus.”

Verbeteren van de therapietrouw is een ingewikkeld proces. Gedrag van mensen is niet eenvoudig te beïnvloeden. Ook de manier waarop de zorg is ingericht werkt niet mee. “Traditioneel is de zorg paternalistisch ingericht. Nog niet eens zo lang geleden kreeg de patiënt een verwijsbrief van de huisarts mee in een gesloten envelop. Open maken mocht niet. De patiënt werd letterlijk buiten gesloten. Tegenwoordig kan de patiënt meekijken in het dossier, maar dat is iets anders dan de patiënt betrekken bij de behandeling. Neem nu het onderwerp opname en medicatie. Gaat een patiënt naar het ziekenhuis dan neemt het ziekenhuis het toedienen van geneesmiddelen over. In het ziekenhuis wordt veel veranderd aan de medicatie: nieuwe medicatie, andere dosering, andere momenten van toediening en ga zo maar door. En bij het ontslag uit het ziekenhuis vertellen we de patiënt even snel wat er allemaal aan medicatie is veranderd en wat dat betekent voor het gebruik thuis. Daar gaat het mis. Op het moment van ontslag staat het hoofd van de patiënt helemaal niet naar het opnemen van al deze vaak ingewikkelde informatie. Die wil maar een ding en dat is naar huis. Wat we tijdens het ontslag bespreken over medicatie beklijft dus niet. Beter is om de patiënt gedurende zijn verblijf in het ziekenhuis mee te nemen in de verandering in medicatie en dosering zodat hij bij ontslag alles goed begrijpt. Dát beklijft wel en we zien dan meer therapietrouw. Dit betekent de medicatie in het ziekenhuis in eigen beheer geven. Daarbij hoort vaak dat je ook de thuismedicatie laat doorgebruiken. Maar eigenlijk zijn we dan in overtreding. Hoewel de NZa het wel toestaat is het officieel een economisch delict als de patiënt in het ziekenhuis de thuismedicatie gebruikt. Dat moet nog in de wet worden opgenomen.”

Consument versus patiënt

Van den Bemt wijst op het boek The patiënt will see you now , de bestseller van Eric Topic over consument versus patiënt, wat de zorg kan leren. “Consumenten hebben the lead, bepalen zelf waar en wanneer wat wordt gekocht. In de zorg bepalen echter instituties en de zorgverlener wat er met de patiënt gebeurt. Het wordt tijd dat we dat omdraaien: De patiënt centraal en wij zorgverleners cirkelen om de patiënt om die optimaal te ondersteunen bij zijn keuzes.”

Ziekenhuizen doen er dan ook goed aan de patiënt meer te betrekken bij de behandeling om zo de medicatietrouw te verbeteren. Van den Bemt probeert die cultuur mee te veranderen. “In het ziekenhuis staat veilig werken centraal. Controle op controle, robots moeten menselijk fouten uitbannen. Maar we vergeten het simpelste, het goedkoopste en het best werkende: laat de patiënt het zelf doen. In plaats van investeren in robotiseren meer aandacht voor de rol van de patiënt. En haal een streep door bepaalde regels. Minder strikte eisen van de inspectie helpt ook want nu is het ziekenhuis verantwoordelijk voor de patiënt tijdens zijn verblijf terwijl de patiënt ook een eigen verantwoordelijkheid heeft. Verder moeten we activiteiten afschaffen waarvan niet is aangetoond dat ze nut hebben. Zo checkt in het ziekenhuis altijd een tweede verpleegkundige de toediening van medicatie. Recent onderzoek toont aan dat het effect hiervan niet is aangetoond. En toch staat die tweede verpleegkundige in de richtlijnen. Stop daarmee.”

Zijn we op de goede weg?

“Er worden zeker stappen gezet. Een voorwaarde voor succes is multidisciplinaire samenwerking. De apotheker als onderdeel van het behandelteam, zowel intra- als extramuraal, zodat medische en geneesmiddelkennis optimaal samen komen. Die samenwerking kan nog wel beter. Wat niet helpt is dat tijdens dat verbetertraject verkeerde afslagen worden genomen. Een van de aanbevelingen uit de onderzoeken was bijvoorbeeld het opnemen van de indicatie op het recept. Een prima idee, want dan weet ook de apotheker de indicatie en kan zo rekening houden bij de keuze en het afleveren van het geneesmiddel en bij het bewaken van de medicatieveiligheid. Maar dan bedenkt iemand dat slechts een beperkt aantal indicaties op het recept mag. Wie verzint zoiets? Wat is dan nut als niet alle indicaties op het recept staan? Dat zet geen zoden aan de dijk. Direct stoppen met die beperkte lijst met indicaties en álle indicaties op het recept. Maar dat laatste is technisch vrijwel onmogelijk. Een betere oplossing is werken vanuit één dossier. Als ík de gezondheidszorg mag reorganiseren dan is de eerste stap een centraal patiëntgebonden dossier waarin alle betrokken zorgverleners kunnen werken. Dan zijn direct alle indicaties zichtbaar.”

Pakken zorgverleners in de eerste lijn hun verantwoordelijkheid als het gaat om medicatieveiligheid?

“De huisartsenzorg is uitstekend georganiseerd. Ook als het gaat om de multidisciplinaire samenwerking met apothekers neemt de huisarts voldoende initiatief. Apothekers zouden zich echter wat steviger mogen opstellen. Maak je niet zo klein, stop eens met dat Calimero-syndroom. Ik krijg stagiaires farmacie die tijdens de opleiding doodsbang zijn gemaakt om te bellen met artsen. Want die zou wel een bot kunnen reageren als je belt met een advies over een bepaalde interactie, zo wordt hen geleerd. De verbazing van de stagiair als vervolgens blijkt de arts de telefoon opneemt, luistert naar de apotheker en het advies overneemt! Medisch specialist en huisarts hebben enorm veel waardering voor de specialistische kennis van de apotheker. Tijdens de colleges die ik heb gegeven aan studenten geneeskunde blijkt dat artsen willen kunnen vertrouwen op de interventies door de apotheker. Het wordt dan ook tijd dat de opleiding farmacie stopt met het bang maken van apothekers voor die zogenaamde botte voorschrijver.”

De apotheker moet zich volgens Van den Bemt meer positioneren als zorgverlener en bewust kiezen voor patiëntgerichte zorg. “Zorgverlenen combineren met het runnen van een zaak is ingewikkeld. Soms lijkt het ondernemerschap belangrijker terwijl het verlenen van zorg op één moet staan. De balans tussen logistiek, administratie en bedrijfsvoering aan de ene kant en patiëntgerichte zorg aan de andere kant slaat wel eens de verkeerde kant op. Dat geldt zowel voor apothekers in de eerste lijn als in het ziekenhuis. Activiteiten die niet horen bij ons academische vak moeten we zoveel mogelijk delegeren of uitbesteden. Zo zouden zelfstandige apothekers onderling meer kunnen samenwerken door de logistiek en bedrijfsvoering uit te besteden waardoor de focus meer komt te liggen op zorg. Het vergoedingensysteem voor apothekers werkt natuurlijk niet mee om die balans de goede kant op te krijgen daar apothekers betaald worden voor het afleveren van medicatie. Logischer zou zijn om apothekers te betalen voor de zorg die we verlenen.”

Wat heeft u over vijf jaar bereikt?

“Dan worden artsen en apotheker samen opgeleid om de patiënt centraal te stellen en om goed samen te werken. Tevens kijken we integraal naar de patiënt en worden we niet meer geremd door muren, regels en financiering. En dan werken zorgverleners uit een centraal dossier waardoor we wel een daling in vermijdbare opnames door medicatie zien. Ja, ik ben een optimist.”