Peter van de Kerkhof: “Benut de ruimte om uit te gaan van de individuele patiënt­behoefte bij psoriasis”

redactie | 03-08-2019

Voor mensen met psoriasis is de ontwikkeling van biologicals een belangrijke verbetering gebleken om de ziekte onder controle te krijgen. Het feit dat nu met biosimilars een forse kostenreductie kan worden bereikt, schept in principe ruimte om patiënten die dat nodig hebben ook de nieuwe en duurdere biologicals te bieden, betoogt emeritus hoogleraar dermatologie en venerologie (Radboudumc) Peter van de Kerkhof.

Mensen met psoriasis hebben het voordeel dat hun aangeboren afweer tegen bacteriële infecties hoger dan gemiddeld is. Voor dit voordeel moet zo iemand echter wel een prijs betalen en dat is het hebben van psoriasis. De huidafwijkingen bij psoriasis kun je zien als een overmatige reactie op het microbioom dat op de huid leeft. Bij ieder leiden bacterie producten op de huid tot nauwelijks waarneembare afweerreacties in de vorm van wat roodheid of irritatie, maar bij mensen met psoriasis is de afweer scherper afgesteld. Bovendien hebben mensen met psoriasis een verhoogd risico op gewrichtsproblemen en metabole ziekten zoals type II diabetes.

Psoriasis is een ziekte die in Nederland twee tot vier procent van de bevolking treft, maar dat is niet overal zo. In het Verre Oosten is dit circa één procent, net als in Lapland. Ook onder Amerikaanse indianen komt het minder frequent voor. ‘Er is dus niet alleen sprake van genetische, maar ook van etnisch bepaalde factoren’, zegt Van de Kerkhof. ‘In het ontstaan ervan speelt een set van genen een rol. Genen die betrokken zijn bij psoriasis, zijn de pro-inflammatoire cytokinen IL-17 en IL-23, het eiwitcomplex NF-kappa B en het Janus kinase TYK2. Sommige mensen hebben psoriasis in heel milde vorm, anderen veel uitgebreider. Bij de een is behandeling niet nodig of is het makkelijk te behandelen, bij de andere zijn sterker werkende behandelingen nodig .’

Goede uitleg belangrijk
Behandeling van psoriasis is niet altijd nodig. Van de Kerkhof: ‘Soms is slechts sprake van een beetje schilfering op bijvoorbeeld de ellenboog of de knie. Uitleg aan de patiënt dat dit niet infectieus en niet gevaarlijk is kan dan voldoende zijn. Wel is het belangrijk iemand hierbij te informeren over het belang van een gezonde leefstijl. Bij het hebben van psoriasis bestaat vaak een aanleg voor overgewicht en de mogelijke gevolgen daarvan.’

Ook informatie over de omgevingsfactoren die psoriasis kunnen beïnvloeden is van belang. Bij een verwonding, ook bij een operatiewond dus, is bij 25 procent van de patiënten sprake van ontwikkeling van psoriasis ter plaatse van de wond. Verder kan medicatie van invloed zijn, vooral bètablokkers, antimalariamiddelen en lithiumcarbonaat. Ook focale infecties zoals een keel- of urinewegontsteking kunnen een trigger zijn, net als psychische stress. Zonlicht heeft juist een gunstig effect. Of een ongezonde leefomgeving – luchtvervuiling – invloed heeft, is nooit uit onderzoeken naar voren gekomen.

Uitwendige behandeling of systeembehandeling
Is behandeling nodig om de psoriasis onder controle te brengen, dan is uitwendige behandeling met zalven, corticosteroïden of vitamine D-preparaten mogelijk. Of lichttherapie met ultraviolet licht. ‘Maar dat zijn allemaal kuren en psoriasis is een lange termijn ziekte’, zegt Van de Kerkhof. ‘Voor wie bijvoorbeeld in de winter geen last heeft maar in de zomer niet gehinderd wil worden door die vlekjes op de huid is het prima, maar als de psoriasis ernstiger is, is systemische behandeling aan de orde. Het uitgangspunt is dan controle op de lange termijn. De klassieke middelen daarvoor zijn methotrexaat, ciclosporine, fumaraten en retinoïden. Meer recent is ook apremilast beschikbaar. Later kwamen daar biologicals bij, die voor een enorme verbetering hebben gezorgd.’

De keuze voor uitwendige behandeling of systemische behandeling kan van veel verschillende factoren afhankelijk zijn. In de eerste plaats kan uitwendige behandeling of lichttherapie te weinig resultaat geven. Daarnaast kan uitwendige therapie ook irritatie geven. Maar er is meer dan alleen dat, stelt Van de Kerkhof. Als een patiënt naast psoriasis ook gewrichtsproblemen krijgt, volstaat uitwendige therapie niet. ‘Hetzelfde geldt iemand bij wie uitwendige therapie of lichttherapie wel deels werkt, maar nu net niet op lichaamsdelen die voor iemands beroepsuitoefening relevant zijn’, zegt hij. ‘Denk aan de handen bij een slager of de voeten van iemand die voor zijn werk veel moet staan of lopen. Dan kan juist eerder de stap naar systemische therapie aan de orde zijn. Net als bij iemand die een jong gezin, een drukke nieuwe baan en de nodige stress heeft. Bij zo iemand verlies je waardevolle tijd als wordt gekozen voor een stapsgewijze aanpak waarin pas na verloop van tijd de stap naar systemische therapie wordt gezet.’

Geen ziekenhuisopnamen meer
Systemische therapie betekent wel vaak jarenlang behandelen. ‘Terugvallen naar alleen een uitwendige behandeling komt niet vaak voor’, zegt Van de Kerkhof. ‘Wel kan soms in overleg met de patiënt worden besloten een fase zonder therapie in te lassen en te kijken hoe het gaat.’

Van de Kerkhof noemde al de meerwaarde van de biologicals die op een gegeven moment beschikbaar kwamen. Een biologic is een groot molecuul dat door levende organismen wordt gemaakt. Daarom is de toediening via injecties. ‘De eerste daarvan kwamen rond 2000 op de markt’, zegt Van de Kerkhof, ‘de TNF-alfaremmers infliximab, adalimumab en entanercept. Later kwam daar certolizumab bij, met als belangrijk voordeel dat het niet door de placenta gaat en dus ook door zwangere vrouwen kan worden gebruikt. De ontwikkeling van biologicals heeft een grote verandering gebracht. Voor die tijd werden patiënten nog wel eens in het ziekenhuis opgenomen, en dan zelfs wel voor een periode van vier tot acht weken. Sinds de komst van de biologicals zien we vrijwel geen ziekenhuisopnamen meer. De effectiviteit is groot: vijftig tot zestig procent van de patiënten bereikt er een reductie van 75 procent van de initiële PASI, de Psoriasis Area and Severity Index-score, mee.’

Ruimte voor innovatie nodig
Maar een PASI75, zoals de term luidt, betekent nog steeds 25 procent last van de psoriasis. ‘Toch is het een heel goed uitgangspunt’, zegt Van de Kerkhof, ‘en het is natuurlijk ook geen eindstation. Uit onderzoek weten we al dat met nieuwe biologicals die gericht het immuunmechanisme bij IL-17 en IL-23 uitschakelen PASI90 mogelijk wordt.’

Maar daarvoor zijn – in tegenstelling tot de eerdere biologicals – nog geen biosimilars beschikbaar. ‘Biosimilars zijn in economisch perspectief een geweldige ontwikkeling’, zegt Van de Kerkhof. ‘De komst van een biosimilar voor adalimumab, nadat dat uit patent kwam, heeft tot een kostenreductie van tachtig procent geleid. Daarom ben ik van mening dat juist de kostenreductie die de beschikbaarheid van biosimilars met zich meebrengt ruimte moet scheppen om de duurdere biologicals te gebruiken voor die patiënten voor wie dit relevant is. Neem bijvoorbeeld weer die man met een jong gezin, een drukke nieuwe baan en veel stress. Moet je bij hem eerst maanden lang alle behandelstappen uitproberen voordat je bij die biological uitkomt waarvan je weet dat die PASI90 biedt? Met al die stappen ben je zo een paar jaar verder en daar bezorg je iemand in die situatie echt een groot probleem mee. Er moet ruimte zijn voor innovatie. Natuurlijk is het goed dat er een behandelrichtlijn is, en het is ook niet verantwoord om íedere patiënt direct op een dure biological te zetten, maar je moet wel uitgaan van de individuele patiënt. Het gaat er niet uitsluitend om of iets duur is, maar juist of het doelmatig is, of het middel een therapeutische waarde creëert. Het niet voorschrijven van duurdere medicatie kan heel duur zijn omdat je per euro aan kosten weinig waarde voor de patiënt creëert, Daarom vind ik ook dat behandelaars actief betrokken moeten zijn bij de discussie over het vergoedingensysteem in de zorg.’

En daarbij moet ook oog worden gehouden voor verdere innovaties. Een interessante ontwikkeling zijn inhibitors die specifiek ingrijpen op IL-17 of IL-23.

Recent is ook een klein molecuul in ontwikkeling, een TYK2 remmer ‘Een fase II studie liet veelbelovende resultaten zien’, vertelt Van de Kerkhof. ‘Het is een klein molecuul, geen biological dus, en het kan oraal worden ingenomen. Inmiddels loopt al een fase III studie.’

De huisarts en apotheker
Moeten huisartsen en openbare apothekers ook op de hoogte zijn van de ontwikkelingen in de behandelmogelijkheden van psoriasis? ‘Zeker’, zegt Van de Kerkhof. ‘Beiden spelen een rol in de behandeling van milde tot matig ernstige psoriasis. En ik kan mij voorstellen dat ook voor ernstiger psoriasis op termijn een verschuiving plaatsvindt van tweede naar eerste lijn. Maar afgezien daarvan: de huisarts moet van alle behandelmogelijkheden op de hoogte zijn om zijn patiënten daarover te kunnen voorlichten. En hij moet de relatie van biologicals en biosimilars met vaccinaties, zwangerschap en actieve infecties kennen. Ook de apotheker moet kennis van zaken hebben. Maar ook de klassiek systemische behandelingen vragen de aandacht van huisarts en apotheker. Methotrexaat, dat nog steeds veel wordt toegepast, mag bijvoorbeeld niet met een aantal geneesmiddelen worden gecombineerd omdat het de klaring door de nier beïnvloedt. Verder moet rekening worden gehouden met het feit dat immuunsuppresieve middelen op termijn een ongunstig beloop van infecties of maligniteiten kunnen geven. Met ciclosporine en prednison moet dus zorgvuldig worden omgegaan.’

Follow