Blijvend aandacht nodig voor therapietrouw bij COPD

redactie | 01-11-2019

Rond de medicamenteuze behandeling van COPD zijn er weer wat nieuwe inzichten. Zo noemt de GOLD-richtlijn uit 2019 ook triple-behandeling als optie bij deze aandoening. Wat niet nieuw is, maar blijvend aandacht nodig heeft, is therapietrouw en juist gebruik van inhalatiemedicatie. Het Zorgpad Inhalatiemedicatie van de Long Alliantie Nederland legt daar de vinger bij.

Welke medicamenteuze behandelopties zijn er anno 2019 bij COPD? Hoe kunnen huisartsen en apothekers COPD-patiënten zo goed mogelijk begeleiden bij het gebruik van hun medicatie? Dit artikel schetst twee in het oog springende ontwikkelingen rondom de behandeling van COPD: triple-therapie en therapie(on)trouw.

Medicamenteuze behandeling
Enkele grote studies hebben gekeken naar diverse combinatietherapieën bij COPD. Centraal daarin stonden de zogenaamde langwerkende bèta-agonisten (LABA’s), langwerkende muscarine-antagonisten (LAMA’s) en inhalatiecorticosteroïden (ICS). Een relatief nieuw fenomeen is behandeling van COPD met de zogeheten triple-therapie (LABA + LAMA + ICS).

Enkele van deze triple-therapieën zijn geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassenen met matige tot ernstige COPD die onvoldoende baat hebben bij LABA + ICS of LABA + LAMA. In de NHG-Standaard COPD uit 2015 is nog geen aanbeveling over triple-therapie opgenomen, maar de nieuwe GOLD-richtlijn uit 2019 heeft hierover wel een aanbeveling: triple-therapie is een optie bij patiënten met > 100 cellen bloed-eosinofielen/µl die aanhoudende exacerbaties hebben, ondanks onderhoudsbehandeling met LABA + LAMA of LABA + ICS (zie ook kader).
Zayed et al. (2019) voerden een meta-analyse uit van 12 gerandomiseerde trials die de effecten van triple-therapie (LABA + LAMA + ICS) vergeleken met de die van duo-therapie (LABA + LAMA of LABA + ICS). Behandeling met de triple-therapie leidde minder vaak tot exacerbaties dan therapie met LABA + LAMA of LABA + ICS), maar gaf wel vaker pneumonie dan behandeling met LABA + LAMA. Zayed et al. betrokken in hun meta-analyse data van in totaal 19.322 COPD-patiënten waarvan ongeveer de helft afkomstig was uit de IMPACT-studie (Lipson 2018), die hieronder ook wordt aangestipt. Uit de meta-analyse van Zayed blijkt dat het aantal exacerbaties bij triple-therapie met 25% (95%BI 17 – 31%) verminderde ten opzichte van duotherapie. Een klinisch relevant effect, omdat de grens voor klinische relevantie ligt bij een verschil van 10%. De verschillen in uitkomsten qua longcapaciteit en kwaliteit van leven waren klinisch niet relevant. Toevoegen van ICS aan de behandeling met LABA + LAMA vergroot het risico op pneumonie. De auteurs konden de effecten van triple-therapie niet analyseren in relatie tot het aantal bloed-eosinofielen wat in de GOLD-richtlijn een belangrijk criterium is om drievoudige therapie toe te passen.

In de IMPACT-studie (Lipson 2018) werd het effect van triple-therapie met fluticasonfuroaat + umeclidinium + vilanterol vergeleken met de duo-therapieën fluticasonfuroaat + vilanterol en umeclidinium + vilanterol. Dit gebeurde aan de hand van data van meer dan 10.000 patiënten met matige tot ernstige COPD die minstens één matige of ernstige COPD-exacerbatie meemaakten in het afgelopen jaar. Met de triple-therapie bedroeg het aantal matige/ernstige exacerbaties 0,91 per jaar, 15% minder dan bij de combinatie fluticasonfuroaat + umeclidinium (1,07 per jaar) en 25% minder dan bij umeclidinium + vilanterol (1,21 per jaar). Pneumonie kwam vaker voor bij patiënten met tripletherapie (8%) en fluticasonfuroaat + umeclidinium (7%) dan bij umeclidinium + vilanterol (5%). Opvallend is dat fluticasonfuroaat + umeclidinium effectiever is in het verminderen van exacerbaties dan umeclidinium + vilanterol terwijl in de FLAME-studie (hieronder) juist de combinatie van LABA + LAMA effectiever was dan de combinatie LABA + ICS. Dit houdt waarschijnlijk verband met een verschil in onderzoeksopzet en geïncludeerde patiëntpopulaties tussen de IMPACT- en de FLAME-trial.

De FLAME-trial (2016) vergeleek twee duo-therapieën met elkaar: LABA + LAMA (indacaterol + glycopyrronium) en LABA +ICS (salmeterol + fluticason). Er werd gekeken naar het voorkomen van exacerbaties (mild, matig of ernstig) als primaire uitkomstmaat. Uit deze studie kwam naar voren dat de combinatie indacaterol + glycopyrronium niet alleen gelijkwaardig was aan de combinatie van salmeterol + fluticason, maar deze zelfs overtrof op alle uitkomstmaten rond exacerbaties, longfunctie en kwaliteit van leven.

Therapietrouw
Uit het hierboven staande blijkt dat COPD-patiënten die onvoldoende baat hebben bij de combinatie LABA + LAMA of LABA + ICS, profijt kunnen hebben van de relatief nieuwe triple-therapie. Hier is wel een ‘maar’ aan verbonden. De betrokken huisarts en apotheker zullen moeten kunnen uitsluiten dat verminderde therapietrouw en verkeerd inhaleren reden zijn voor het gebrek aan effect van de behandeling die de patiënt al gebruikt.

Therapietrouw en juist gebruik van inhalatiemedicatie zijn lang niet vanzelfsprekend bij veel COPD-patiënten. Vanuit de literatuur was dit al bekend, maar relatief recent promotieonderzoek van apotheker Kirsten Hoehorst-ter Huurne bekrachtigt dit nog eens. Onder patiënten met COPD leven nog veel misverstanden, zo blijkt uit haar onderzoek waarop ze in juni 2018 promoveerde. Zo gebruiken patiënten met een slechtere longfunctie vaak te veel medicatie uit angst voor een COPD-exacerbatie. Patiënten met een betere longfunctie hebben daarentegen dikwijls de neiging tot ondergebruik.

Dat kwam naar voren uit een twintigtal interviews die Koehorst-ter Huurne bij patiënten afnam. Aan de interviews deden tien onder- en tien overgebruikers van COPD-medicatie mee. Veel patiënten lieten weten dat ze maar moeilijk konden accepteren dat ze COPD hadden. Acceptatie hiervan is echter cruciaal voor goede therapietrouw. Zowel patiënten met over- als ondergebruik wisten weinig van hun ziekte en hoe ze deze in goede banen konden leiden.

Ondergebruikers gaven aan dat ze zuinig waren met inhalatiemedicatie omdat ze zich goed voelden maar ook niet te veel wilden gebruiken. Soms werden aerosolen doorgebruikt nadat de inhalator al leeg was. Overgebruikers noemden vaker dat ze afhankelijk waren van medicatie en in paniek raakten als er te weinig medicatie voor handen was. Verder gooiden ze inhalatoren soms te vroeg weg uit angst dat er te weinig medicatie meer in zou zitten. Ook meldden overgebruikers vaker dan ondergebruikers verdriet en frustratie over het niet kunnen meedoen met dagelijkse activiteiten.

Ook de kennis over de werking van geneesmiddelen liet te wensen over, terwijl patiënten zelf dachten dat ze voldoende kennis over de medicatie hadden. Zo dacht een patiënt dat salbutamol een ontstekingsremmer was. Een andere patiënt dacht dat Spiriva om de 3 à 4 uur moest worden gebruikt, terwijl dit eenmaal daags is.

Dit onderzoek toont dat er voor huisartsen, praktijkondersteuner, apothekers en andere bij COPD betrokken zorgverleners nog veel werk ligt. Volgen van patiënten en nagaan of ze hun medicatie op de juiste wijze en vanuit de juiste gedachte gebruiken, blijft cruciaal.

Zorgpad Inhalatiemedicatie
Om therapietrouw en juist gebruik van medicatie te bevorderen bij COPD – en ook astma – heeft de Long Alliantie Nederland (LAN) een omschrijving opgesteld van de zorg die rondom deze patiënten nodig is: het Zorgpad Inhalatiemedicatie, gepubliceerd in juni 2019. Volgens de LAN maakt ongeveer 90 procent van alle patiënten één of meer fouten, ongeacht de toedieningsvorm van de medicatie. Sommige fouten hebben een groot effect op de uiteindelijke behandel-uitkomst. Een groter risico op fouten is er bij ouderen, laagopgeleiden en patiënten met ernstigere obstructie. Ook het gebruik van verschillende typen inhalatoren door één patiënt leidt tot een groter risico op fouten. Fouten leiden tot minder ziektecontrole, meer exacerbaties en een lagere maatschappelijke participatie van mensen met een longziekte.
Het Zorgpad Inhalatiemedicatie onderscheidt de stappen van diagnose tot het eerste gebruik van medicatie en welke zorgverleners hierbij een rol spelen. Drie momenten zijn daarin cruciaal: diagnose, eerste verstrekking en vervolgverstrekkingen. Het door de LAN beschreven zorgpad is bedoeld als onderlegger voor afspraken die zorgverleners lokaal of regionaal kunnen maken om goed gebruik van inhalatiemedicatie te kunnen bevorderen.

Voor behandelaar is het belangrijk om de juiste diagnose te stellen met de gangbare richtlijnen zoals de NHG-Standaarden. Voor de voorschrijver is het verder belangrijk om na te gaan of de patiënt zijn ziekte onder controle heeft en kan meebewegen met zijn ziektelast. Belangrijk is ook dat de patiënt zoveel mogelijk één type inhalator gebruikt.

Omdat de uitgifte van inhalator en medicatie meestal via de apotheek verloopt, heeft de apotheek een sleutelrol bij de inhalatie-instructie, waarbij herhaling en controle of de patiënt goed inhaleert zeer belangrijk zijn. Volgens het Zorgpad moet binnen twee weken na de eerste-uitgifte de inhalatie-instructie worden herhaald. Bij de evaluatie moeten fouten worden vastgelegd in het medisch dossier zodat daar een volgende keer op kan worden teruggegrepen. Tijdens de behandeling blijft regelmatige controle nodig op de juiste inhalatietechniek, de juiste dosering of combinatie van inhalator en medicatie nog passend is, therapietrouw, ervaren ziektelast en kwaliteit van leven.

Verder lezen in het Zorgpad Inhalatiemedicatie kan via: http://www.longalliantie.nl/files/6715/6803/0304/LAN_Zorgpad_inhalatiemedicatie_2019-6.pdf

Behandelstappen volgens NHG en GOLD
De behandeling van COPD volgens de NHG-Standaard COPD 2015 is opgebouwd volgens de volgende stappen:
• Stap 1:
– optie 1 SAMA (kortwerkende muscarine-antagonist) zo nodig
– optie 2: SABA (kortwerkende bèta-agonist) zo nodig)
• Stap 2: SAMA + SABA
• Stap 3: LAMA óf LABA
• Stap 4: ICS (bij minimaal 2 exacerbaties per jaar), altijd in combinatie met één van de bovenstaande middelen. De ICS moeten worden gestopt als exacerbaties niet afnemen of de patiënt langer dan 2 jaar stabiel is (zonder optreden van exacerbaties).
Behandeling van COPD volgens GOLD-richtlijn 2019
• Groep A (weinig klachten, laag exacerbatierisico): bronchodilatator zo nodig (lang of kortwerkend)
• Groep B (veel klachten, laag exacerbatierisico): LABA of LAMA
• Groep C (weinig klachten, hoog exacerbatierisico): LAMA
• Groep D (veel klachten, hoog exacerbatierisico: LAMA of LAMA + LABA of ICS + LABA. Bij aanhoudende exacerbaties op LAMA + LABA en een eosinofielenaantal van ≥ 100 cellen/µl kan overgestapt worden op triple-therapie (LAMA + LABA + ICS) vanwege superioriteit over andere combinaties of duo-therapie. Bij aanhoudende exacerbaties en een eosinofielenaantal van < 100 cellen/µl kan roflumilast of azitromycine worden toegevoegd. Bij aanhoudende exacerbaties op LABA + ICS wordt triple-therapie (LABA+LAMA+ICS) aanbevolen.
(voor meer details zie GOLD-richtlijn 2019: https://bit.ly/2WJPxv6)

Literatuur:

• Zayed Y et al. Triple versus dual inhaler therapy in moderate to severe COPD: A systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials. Clin Respir J. 2019;00:1–16.
• Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT ea. IMPACT Investigators. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378:1671-1680.
• Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT ea. FLAME Investigators. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222-34.
• Koehorst-ter Huurne K, Movig K, Van der Valk P, Van der Palen J en Brusse-Keizer M. Herkenning en begrip essentieel voor therapietrouw bij COPD. Pharm Weekbl 2019;154(22/23):20-1.
• Koehorst-ter Huurne K, Brusse-Keizer M, vanderValk P, et al. Patients with underuse or overuse of inhaled corticosteroids have different perceptions and beliefs regarding COPD and inhaled medication. Patient Prefer Adherence 2018;12:1777-83.

Tekst: Marc de Leeuw

Follow