Diagnose hiv wordt nogal eens over het hoofd gezien

Nu het preventieve hiv-medicijn PrEP vanaf 1 januari 2019 gedeeltelijk zal worden vergoed, is de verwachting dat het aantal hiv-infecties in Nederland verder zal afnemen. Geen reden om achterover te leunen, menen Jan van Bergen, bijzonder hoogleraar hiv en soa in de eerste lijn, en Godelieve de Bree, internist-infectioloog en wetenschappelijk coördinator van het Hiv-Transmissie Eliminatie Amsterdam. “De kans op het krijgen van hiv moet namelijk wel onderkend worden en PrEP geslikt. Bovendien blijft met minder hiv-positieven de kans op infectie nog steeds aanwezig.” Huisartsen en apothekers, zo benadrukken beide deskundigen, spelen een cruciale rol bij betere preventie en vroegtijdige opsporing.

Hiv voorkomen en vroegtijdig opsporen, is nog steeds geen sinecure. Niet in de laatste plaats omdat hiv en aids onverminderd stigmatiserend blijken. Ook zorgverleners missen nogal eens de diagnose. In sommige gevallen omdat de mogelijkheid van een hiv-infectie niet bij ze opkomt. Maar ook omdat ze het moeilijk vinden een eventuele infectie te bespreken. “Veel huisartsen schromen bijvoorbeeld om bij een oudere heer met recidiverende pneumonie bij een bloedtest ook een hiv-test aan te vragen. Terwijl ook deze man hiv-geïnfecteerd kan zijn. Sterker, een kwart van de nieuwe hiv-diagnoses is bij mensen ouder dan vijftig jaar,” vertelt Jan van Bergen, bijzonder hoogleraar hiv en soa bij huisartsengeneeskunde aan het UMC Amsterdam.

Onderzoeksresultaten, zo somt hij op, bewijzen dat nog veel te winnen valt rond preventie en vroegtijdig opsporen van hiv en andere soa’s. Én dat de huisarts daarbij een belangrijke rol speelt. Zo worden ieder jaar nog altijd bij achthonderd Nederlanders een nieuwe hiv-infectie vastgesteld. Zo’n twaalf procent van alle mensen met een hiv-infectie in Nederland weet niet dat ze hiv-positief zijn. Dat zijn er zo’n twaalfhonderd in heel Nederland. Veertig procent van de mensen met een hiv-infectie wordt te laat gediagnosticeerd, terwijl juist vroeg behandelen erg belangrijk is, zowel voor de individuele gezondheid, alsook voor de publieke gezondheid. Onderzoek toont aan dat iemand die effectief behandeld wordt, de infectie niet meer kan overdragen. Een derde van de hiv-infecties wordt opgespoord door de huisarts. Dertig procent van de huisartsen handelt echter niet altijd conform de richtlijnen over actiever testen op hiv; ook daardoor worden veel mensen met hiv niet tijdig gediagnosticeerd.

“Waar het ons om te doen was, blijkt dus uit het onderzoek: het aantal nieuwe hiv-infecties neemt af.”

Om huisartsen te stimuleren actiever te testen op hiv en andere soa’s, startte het H-team (Hiv Transmissie Eliminatie Amsterdam) in samenwerking met Elaa (voorheen 1ste Lijn Amsterdam) en Huisartsenkring Amsterdam, drie jaar geleden het ‘Diagnostisch Toets Overleg hiv en soa’ (DTO). Inmiddels hebben zo’n tweehonderd Amsterdamse huisartsen aan deze DTO deelgenomen. Van Bergen: “Uit spiegelinformatie die tijdens deze nascholing wordt gebruikt, komt naar voren dat er niet eenduidig wordt gehandeld.” Zo test de ene collega bij een bepaalde casus wel op hiv en de andere niet. De een test alleen op hiv bij patiënten uit risicogroepen en de ander test ook bij indicator-ziekten, zoals recidiverende pneumonie of een herpes zoster. De een volgt de richtlijn en de ander is er slecht bekend mee. De een verricht bij MSM (mannen die (ook) seks hebben met mannen) wel anale diagnostiek en de ander niet. De een stelt voor een hiv-test af te nemen als een patiënt met een heel andere zorgvraag op het spreekuur is, maar in de risicogroep valt én te lang niet meer is gecheckt op een eventuele besmetting. De ander test alleen als de patiënt hiernaar vraagt. Van Bergen vervolgt: “Om te kijken of deze DTO’s daadwerkelijk ertoe leiden dat huisartsen meer conform de richtlijn handelen, zijn we onlangs gestart met DTO2: tijdens deze avonden bespreken eerdere DTO-groepen of ze nu vaker en gerichter testen. We onderzoeken of huisartsen die deze DTO bijwonen hiv en soa beter meenemen in de diagnostiek. Daar lijkt het wel op. We zien bijvoorbeeld al dat vaker de juiste diagnostiek wordt gedaan, zoals anale diagnostiek bij MSM. Grootste winst is overigens het verdwijnen van de beladenheid rondom soa- en hiv-testen. Als dit de standaard wordt, zal het aantal mensen dat niet weet dat het een hiv-infectie heeft, beduidend minder zijn.”

PrEP

Omdat voorkomen beter is dan vroegtijdig opsporen, speelt het preventieve hiv-medicijn PrEP een belangrijke rol bij het beheersen van hiv en aids: een hiv-remmer die dagelijks kan worden ingenomen of volgens een vaststaand schema voor en na seks. Nu het (deels) wordt vergoed, is de verwachting dat meer MSM en transgenders, de grootste groepen met een hoog risico op het oplopen van een hiv-infectie, deze vorm van bescherming zullen kiezen. Het gaat overigens om een voorlopige vergoeding die over vijf jaar geëvalueerd wordt. De Bree: “Critici voorspelden dat dankzij PrEP het aantal andere soa’s explosief zou toenemen, aangezien het gevoel van noodzaak van condooms er minder urgent door zou kunnen worden. Maar resultaten uit de AMPrEP (Amsterdam PrEP)-studie, die drie jaar geleden startte, bewijzen het tegendeel: het aantal soa’s nam niet toe tijdens de AmPrEP studieperiode. Bovendien blijkt uit deze studie dat homomannen en transgenders die niet regelmatig op de GGD gezien worden, wel naar de zorgverlener gaan voor PrEP. In de AmPrEP studie die wordt uitgevoerd door de GGD in Amsterdam, tonen we aan dat juist deze groep zonder PrEP een grotere kans zou hebben gehad op een hiv-infectie. Waar het ons om te doen was, blijkt dus uit het onderzoek: het aantal nieuwe hiv-infecties neemt af. De afgelopen drie jaar in Amsterdam zelfs met bijna negentig procent. Ik wil overigens wel benadrukken dat PrEP een aanvulling is op bestaande preventiestrategieën, zoals het gebruik van een condoom en het regelmatig laten testen op hiv en soa. Het is niet bedoeld als een carte blanche.”
Regelmatig laten testen via de huisarts of GGD is sowieso een voorwaarde voor PrEP. De Bree: “Bij niet goed gebruik van PrEP kan een hiv-infectie worden opgelopen die dan resistent kan worden voor de beschikbare hiv remmers en overgedragen kan worden aan seksuele partners. In de veronderstelling dat men veilig is vanwege PrEP-gebruik. Dit zijn natuurlijk doemscenario’s die alleen maar bevestigen dat ook PrEP heel goed ingebed moet worden in de zorg: het moet via reguliere kanalen worden verstrekt en testen is een voorwaarde. Er is hiervoor inmiddels een richtlijn opgesteld.”

Genezingshorizon

Na zoveel jaren van intensief en grootschalig onderzoek, zou je verwachten dat genezing van hiv in zicht is. Beide onderzoekers moeten gniffelen; ze geloven er heilig in. Toch is vroeg juichen niet gewenst, want de genezingshorizon is nog tientallen jaren weg. Maar wereldwijd wordt gewerkt aan verschillende interventies die hoopvol lijken. Zo zijn er experimentele studies naar therapeutische vaccinaties die het afweersysteem sterk houden en naar toediening van antistoffen waardoor de hoeveelheid virus permanent omlaag wordt gebracht. Ook worden momenteel zogenaamde latency reversal agents onderzocht: virus dat zich ergens schuilhoudt komt door deze medicatie naar buiten en kan vervolgens worden aangepakt met hiv-remmers, antistoffen of therapeutische vaccinatie. In samenwerking met een groot aantal Nederlandse ziekenhuizen gaan het Amsterdam UMC en het Erasmus MC in de NOVA-studie het effect van zeer vroege behandeling op de eigenschappen van het afweersysteem en het virus onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat het immuunsysteem beter intact blijft als je vlak na infectie hiv-remmers neemt. Als de aanname klopt en hiv dankzij supersnelle behandeling direct wordt onderdrukt en zelfs met geavanceerde technieken niet meer kan worden teruggevonden in het lichaam, willen de onderzoekers overgaan op het boosten van het afweersysteem. Met als doel dat uiteindelijk het immuunsysteem het virus blijvend onderdrukt, zonder dat behandeling met hiv-remmers nog nodig is. De Bree: “Hoewel aanvankelijk de hoop was dat het afweersysteem dit gaat doen zonder interventie, laten recente studies zien dat de meeste patiënten toch iets extra’s nodig zullen hebben om het virus te kunnen onderdrukken. Ik verwacht overigens dat niet één interventie, maar een combinatie van meerdere er uiteindelijk toe zal leiden dat het hiv-virus door het eigen afweersysteem kan worden onderdrukt.”

Tekst: Caroline Wellink

Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine oktober 2018