Diagnostisch apparaatje onthult hartritmestoornis

Brabants project onderzoekt eerstelijnsscreening op atriumfibrilleren

Huisartsen in ruim tachtig praktijken in Zuidoost-Brabant doen mee aan een onderzoek naar het nut van screening op atriumfibrilleren. Het doel is het aantal cerebrovasculaire accidenten (CVA’s) terug te dringen en zorgkosten te verlagen. Dit onderzoek vindt plaats in samenwerking met onder meer het Nederlands Hart Netwerk regio Zuidoost-Brabant.

“Atriumfibrilleren is een belangrijke risicofactor voor CVA’s, grote herseninfarcten. Bloedstolsels die als gevolg van atriumfibrilleren in de hersenen komen, geven vaak grotere herseninfarcten en de mortaliteit is hoger dan bij CVA’s door atherosclerose”, zo schetst cardioloog Luc Theunissen. Hij is werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, één van de vier ziekenhuizen uit de regio Zuidoost-Brabant die zijn betrokken in het Nederlands Hart Netwerk (NHN). “Uit onderzoek is gebleken dat er ouderen zijn die atriumfibrilleren hebben, zonder dat ze dit merken. Ze functioneren prima. Vermoedelijk is 40 procent van de mensen met atriumfibrilleren in de eerste lijn nog niet gediagnosticeerd. Onwetend lopen zij dus een verhoogd risico op een herseninfarct. Behalve dat het gezondheidswinst oplevert – de gevolgen van een groot herseninfarct zijn zeer ingrijpend en invaliderend – bespaart screening in de eerste lijn mogelijk kosten. De ziektekosten zijn het eerste jaar 30.000 euro, de totale kosten voor de samenleving 50.000 euro”, zegt Theunissen.

Om te weten te komen of screening op atriumfibrilleren bij huisartsen toepasbaar is, loopt er in Zuidoost-Brabant een driejarige proef, die in 2018 is begonnen. Ruim tachtig huisartsenpraktijken uit deze regio doen mee. Daarbij wordt nauw samengewerkt met diagnostisch centrum ‘Diagnostiek voor U’ en NHN-regio Zuidoost Brabant. Het NHN is een samenwerkingsverband van vier ziekenhuizen, vier zorggroepen en alle cardiologen en huisartsen in deze regio. “Ook andere zorgaanbieders zoals de trombosedienst zijn hierbij betrokken. Het doel is optimale zorg voor hartpatiënten, gebaseerd op het concept van value based healthcare (zie kader)”, zegt Theunissen.

MyDiagnostick
De deelnemende huisartsen hebben een diagnostisch apparaatje ter beschikking gekregen, de zogeheten MyDiagnostick. Dat is een staaf van ongeveer 26 centimeter lang, die patiënten een minuut lang moeten vasthouden. Het apparaat meet dan nauwkeurig de hartslag en het hartritme. Zijn er afwijkingen, dan gaat er een rood lampje branden.

De huisarts kan de registraties vanuit de stick via een USB-verbinding op de eigen computer zetten. Daarnaast maakt de huisarts ter bevestiging een ECG. Het strookje en de ECG stuurt de huisarts via een beveiligde mail naar Diagnostiek voor U waar enkele cardiologen de gegevens analyseren. Is er atriumfibrilleren in het spel, dan krijgt de huisarts van de cardioloog via de digitale weg een behandeladvies: meestal het geven van een DOAC of – bij contra-indicaties hiervoor – een cumarinederivaat.

Patiënten van 65 jaar en ouder met een verhoogd risico op cardiovasculair incidenten krijgen bij een bezoek aan een huisarts het aanbod voor screening. In de regio Zuidoost-Brabant betreft dit ongeveer 145.000 patiënten die al bij de praktijkondersteuner of de huisarts onder controle zijn voor cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en hypercholesterolemie.

Inmiddels zijn er 120 sticks uitgedeeld in deze huisartsenpraktijken. Blijkt het onderzoek een succes, dan krijgen alle ruim vierhonderd huisartsenpraktijken in deze regio de beschikking over deze stick. “Het streven is om in drie jaar tijd zoveel mogelijk praktijken te screenen”, zegt Theunissen. Het zou de eerste regio in Nederland zijn waar bij 100 procent van de huisartsenpraktijken wordt gescreend op atriumfibrilleren. De stick, geproduceerd door Applied Biomedical Systems in Maastricht, kost meer dan zevenhonderd euro per stuk. De huisartsen die meedoen aan het onderzoek krijgen via het netwerk een apparaat in bruikleen.

Zorgstandaard
De proef rond atriumfibrilleren is één van de projecten die het NHN uitvoert, vertelt Theunissen. “We werken ook samen rondom hartfalen, coronairlijden en kleplijden. Voor atriumfibrilleren hebben we een zorgstandaard ontwikkeld die we ook in de eerste lijn aan het implementeren zijn.”

De zorgstandaard van het NHN wordt jaarlijks getoetst aan de actuele stand van zaken, vertelt Theunissen. “Denk aan het verschijnen van nieuwe richtlijnen of publicaties. Toetsing vindt plaats in het kader van de zogeheten plan-do-check-act (PDCA)-cyclus”, zegt hij. “Ook voeren we regelmatig audits uit waarbij de vraag is: houden we ons goed aan de richtlijnen uit de zorgstandaard? Bij zo’n audit kijken zorgverleners met elkaar mee. Een cardioloog gaat bijvoorbeeld bij een huisarts langs of omgekeerd. Verder organiseren we jaarlijks bijeenkomsten waarin we patiënten vragen hoe de zorgstandaard, en daarbij ook het zorgproces, nog beter kan.”

Om te voorkomen dat de zorgstandaard in de kast komt te liggen en verstoft, is er via transmurale zorgcentra een app ontwikkeld, die te uploaden is vanuit de appstore onder de naam RTA ZOB, vertelt de cardioloog. “Zo kunnen betrokken zorgverleners te allen tijde zien wat er is afgesproken.”
Een groot voordeel van deze vorm van netwerkzorg – een zorgstandaard gedragen en getoetst door de eerste, tweede en derde lijn – is dat er meer contact ontstaat tussen de zorgverleners in deze drie lijnen. Eilandjes verdwijnen en er komt continuïteit in de zorg. Theunissen: “Het individuele denken wordt verbroken, je leert van elkaar, je krijgt vertrouwen in elkaar. Soms was niet duidelijk bij wie een patiënt onder controle is. Wat ging er mis in de onderlinge communicatie?”
Deze vorm van samenwerking tussen de eerste, tweede en derde lijn is in Nederland uniek, zegt Theunissen met gepaste trots. “We zijn koploper in netwerkzorg. De zorgverzekeraars hebben deze zorg nog niet gecontracteerd. Wel is het NHN in gesprek met de zorgverzekeraars die deze aanpak erg interessant vinden en hier graag betrokken bij raken.”

Profijt
Beter contact tussen zorgverleners, meer continuïteit in de cardiologische zorg, het zijn grote voordelen van netwerkzorg, maar uiteindelijk staat de patiënt centraal, geeft Theunissen aan. Wat heeft het screeningsproject tot dusver opgeleverd voor de patiënten?

“Op dit moment zijn er ongeveer 14.000 mensen bij de huisarts gescreend op atriumfibrilleren. Zo’n 75 patiënten bleken onwetend deze aandoening te hebben. Bij hen is behandeling gestart. Verder blijken patiënten die al bekend waren met atriumfibrilleren ook niet altijd de juiste medicatie te krijgen. Reeds bij een eerdere pilot bleek dat zo’n twintig procent van de patiënten werd onderbehandeld, ze kregen acetylsalicylzuur terwijl ze een DOAC of een cumarinederivaat moesten hebben. Bij ongeveer tien procent van de patiënt was er daarentegen sprake van overbehandeling. Ze kregen een DOAC of een cumarinederivaat, maar hadden die niet nodig.”

Andere onderzoeken
Er zijn meerdere onderzoeken in Nederland gedaan naar het nut van screening op atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk, weet Theunissen. “Voortrekker op dit gebied is cardioloog Rob Tieleman van het Martini Ziekenhuis in Groningen.” In een programma dat liep in huisartsenpraktijken in Groningen, delen van Friesland en Drenthe, maakten huisartsen ook gebruik van de MyDiagnostick. Er werden tussen april 2015 en januari 2017 ongeveer 325 gevallen van atriumfibrilleren gevonden en bij 350 mensen bij wie dit al bekend was, bleek dat de antistollingsbehandeling moest worden bijgesteld. Inmiddels doen in de provincie Groningen ongeveer 160 huisartsenpraktijken mee met de Keten Atriumfibrilleren, goed voor een gezamenlijk populatie van 108.000 patiënten van 65 jaar en ouder.

Andere onderzoekers laten iets minder juichende resultaten zien. Op de website van de overheidsfinancier van medisch onderzoek, ZonMw, vertellen artsen in opleiding tot onderzoekers Nicole Verbiest-van Gurp en Steven Uittenbogaart over hun onderzoek naar screening op atriumfibrilleren. Ze selecteerden de groep mensen met het grootste risico op atriumfibrilleren: personen ouder dan 65 jaar, afkomstig van 96 huisartsenpraktijken uit het hele land. De patiënten werden gelijk verdeeld over interventie en controlepraktijken. In de interventiepraktijken kregen alle patiënten ouder dan 65 jaar, ongeacht de reden dat ze naar het spreekuur kwamen, de vraag of ze mee wilden doen aan dit onderzoek. Op drie manieren werd nagegaan of de patiënten last hadden van atriumfibrilleren: door de pols te voelen, de bloeddruk te bepalen met een meter met ingebouwde atriumfibrilleren-detectie of met een hand-ECG. Bij een afwijking maakten de onderzoekers een uitgebreid hartfilmpje. In totaal werden op deze manier zo’n 4.000 deelnemers onderzocht op atriumfibrilleren. Volgens de onderzoekers heeft deze manier van screening niet veel meer nieuwe patiënten met atriumfibrilleren opgespoord.

Het blijft nog even afwachten of screening op atriumfibrilleren gemeengoed gaat worden in de Nederlandse huisartsenpraktijken, maar de eerste experimenten lijken overwegend positief.

Value based healthcare
“Belangrijke inspiratiebron bij ons project rond netwerkzorg is het value based healthcare-concept. Grondlegger hiervan is Michael Porter. We zijn doordrenkt van zijn ideeën”, zegt cardioloog Luc Theunissen.

Porter bracht in 2006 het boek Redefining Health Care uit en gaf daarmee de aftrap naar value based healthcare, dat inmiddels steeds meer ingang vindt in de zorg. Belangrijk uitgangspunt is de patiëntwaarde die Porter definieert als ‘patiëntuitkomsten van belang voor de patiënt’ gedeeld door ‘kosten om de uitkomsten te leveren’. Maximaliseren van de waarde van de zorg voor de patiënten en reductie van zorgkosten zijn het uitgangspunt. Volgens Porter vindt de transformatie naar value based healthcare plaats aan de hand van zes elementen die met elkaar samenhangen:

  1. Organiseer de zorg rondom helder gedefinieerd patiëntengroepen
  2. Meet de uitkomsten en kosten voor iedere patiënt
  3. Ketenfinanciering
  4. Ketenzorg (georganiseerd over de ‘schotten’ heen)
  5. Geografische uitbreiding van best practices
  6. Ondersteunende technologie

“Ons project is vanwege de aanpak volgens het value base healthcare-concept en de eerste succesvolle resultaten in 2018 gehonoreerd met de Value Based Healthcare Prize”, vertelt Theunissen.

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: Farmaco