Eenvoudige interventies geven grote winst bij diabetespatiënten

De KNMP-richtlijn Diabetes mellitus type 2 helpt apothekers in kaart te brengen welke zorg ze precies dienen te leveren aan patiënten. Deze richtlijn is ook bedoeld als handvat om overleg met andere zorgverleners, zoals huisartsen en internisten, te bevorderen.

“Onder apothekers leefde al langer de behoefte om de zorg die zij leveren aan diabetespatiënten beter te omschrijven”, vertelt apotheker Prem Adhien, die voorzitter is van de commissie van de KNMP die de richtlijn Diabetes opstelde. Daarnaast is Adhien werkzaam als openbaar apotheker in Rotterdam-Zuid en is hij als docent verbonden aan de Universiteit van Utrecht en de Hogeschool Rotterdam, waar hij onderwijs geeft over farmacotherapie bij diabetes. “Ik ben ook voorzitter van de Special Interest Group (SIG) Diabetes van de KNMP. Deze SIG is tien jaar terug opgericht. In de afgelopen periode bespeurde ik binnen de SIG en onder apothekers in het veld behoefte aan meer standaardisering van de diabeteszorg in de apotheek. De vraag kwam naar me toe: ‘moeten we niet eens een soort NHG-Standaard over diabetes maken, maar dan voor apothekers?’ Dat leidde in de periode 2010-2011 tot een ongeautoriseerde conceptrichtlijn. In de loop van de jaren is deze uitgegroeid tot de huidige richtlijn, een lijvig document, met een uitgebreid notenapparaat.”

De richtlijn Diabetes Mellitus type 2 is ontwikkeld door de KNMP onder verantwoordelijkheid van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO). Het doel van deze richtlijn is drieledig: duidelijk maken welke farmaceutische zorg de patiënt binnen de eerstelijnsketenzorg van de apotheker mag verwachten, verkleinen van de praktijkvariatie en verhogen van de kwaliteit van de farmaceutische zorg.
Inmiddels is de KNMP-richtlijn geautoriseerd door de KNMP, in september 2019. Andere zorgverlenersorganisaties traden op als referenten van de richtlijn, onder andere de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ook de Nederlandse Diabetes Federatie heeft meegekeken bij de totstandkoming van de richtlijn.

Belemmering
Het grote voordeel van de richtlijn is dat inzichtelijk wordt welke zorg apothekers precies leveren aan patiënten. Het idee dat apothekers zorg leveren rond diabetes is nog niet echt goed ingeburgerd onder patiënten, merkt Adhien wel eens in zijn apotheek. “Patiënten komen als ze een bloedglucoseverlager hebben gekregen terug voor het tweede uitgiftegesprek in de apotheek. Dan vraag je naar bijwerkingen en klachten. Maar patiënten geven aan dat ze dat niet als diabeteszorg zien.”

Met de richtlijn in de hand kunnen apothekers beter overleggen over de invulling van diabeteszorg met andere zorgverleners. “Richting zorgverleners kunnen we beter duidelijk maken wat we in de apotheek doen, welke zorgacties we uitvoeren rondom diabetes. Het is ook een dankbaar handvat voor het lokale overleg met de huisartsen.” Een belemmering ziet Adhien nog in het contact met de internisten. “Daar loop ik weleens tegenaan als ik een medicatiebeoordeling wil uitvoeren. Sommige patiënten met diabetes type 2 zijn onder behandeling bij een internist en geven aan dat ze in het ziekenhuis zijn ingesteld op medicatie. Als apotheker zou je dan contact willen met de internisten. In de dagelijkse praktijk is het echter vaak moeilijk om een internist te spreken. Een medicatiebeoordeling doorspreken vergt tijd. Ik ben nu bezig om een periodiek transmuraal overleg met internisten te organiseren, waarin ik ook de inhoud van de KNMP-richtlijn wil bespreken.”

Ook al is de zorg die diabetespatiënten van hun apotheker mogen verwachten, nu duidelijk vastgelegd, vergoeding hiervoor ontbreekt nog. “Maar partijen die namens apothekers met de zorgverzekeraars onderhandelen over contracten, kunnen aspecten uit deze richtlijn meenemen in de contractonderhandelingen”, zegt Adhien. “Bij de richtlijn hoort een kostenberekening die aantoont dat de apotheekinterventies die deze richtlijn aanbeveelt ook daadwerkelijk kosteneffectief zijn.”

Gliclazide
De richtlijn is een uitgebreid document met veel voetnoten en literatuuroverzichten. Om apothekers te helpen met de implementatie van de richtlijn, heeft de commissie een aantal kernaanbevelingen opgesteld die apothekers relatief makkelijk kunnen uitvoeren en verhoudingsgewijs grote gezondheidswinst op kunnen leveren voor de patiënt (zie ook kader). Deze staan vermeld voorin de richtlijn. Adhien verwacht dat apothekers die nog niet zoveel deden op het gebied van diabetes door de nieuwe richtlijn gemotiveerd worden dat wel te gaan doen en dat apothekers die al veel doen aan diabeteszorg, hierin verder groeien.

Adhien past de aanbevelingen volop toe in zijn eigen apotheek. “Zo vraag ik patiënten die sulfonylureumderivaten gebruiken consequent naar het optreden van hypoglykemie. Daardoor ontdek ik vaker wanneer patiënten hier last van hebben. Patiënten gebruiken soms al jaren gliclazide, maar zijn door omstandigheden minder gaan eten of meer op hun leefstijl gaan letten, waardoor deze medicatie eigenlijk overbodig is geworden. Gliclazide werkt te sterk, met hypo’s als gevolg. Stoppen is dan de oplossing.”

Adhien noemt nog een paar voorbeelden van een eenvoudig uit te voeren interventies die grote winst voor de patiënt opleveren. “Bij patiënten met een verminderde nierfunctie die metformine gebruiken, kan lactaatacidose ontstaan. Een kenmerk daarvan is onder andere braken. Wijs een patiënt er dan op dat de patiënt metformine een paar dagen kan overslaan tot de braakklachten over zijn. Een patiënt kan dit eigenhandig doen, zonder tussenkomst van de arts. Een ander voorbeeld is het advies de bloedglucose te controleren bij een prednisonstootkuur. Voorkomen van een ontregelde bloedglucose is grote winst voor de patiënt.”

Diabetypering
Wat nog niet in de KNMP-richtlijn en ook nog niet in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 staat, is het fenomeen ‘diabetypering’. “Voor een goede farmacotherapie bij diabetes is het essentieel om het onderliggende diabetestype te achterhalen”, zegt Adhien. “Diabetes mellitus type 2 is namelijk een heterogeen ziektebeeld. Het maakt nogal uit voor de behandeling of er sprake is van alleen insulineresistentie of alleen bètaceldysfunctie of een combinatie van die beide. Stel dat iemands bètacelfunctie prima is, de insulineproductie is gewoon goed, maar er is insulineresistentie, dan vererger je dit alleen maar als je insuline gaat toedienen. Metformine is dan een betere optie. Recent is er een publicatie geweest in The Lancet (Ahlqvist et al. 2018) die het belang van subtypes bij diabetes onderstreept. Deze subtypes zijn gebaseerd op onder andere de nuchtere insulinespiegels. Apotheker Anne-Margreeth Krijger-Dijkema van Apotheek Stevenshof in Leiden heeft een pilotonderzoek gedaan waarin een verder onderscheid is gemaakt in subtypes met behulp van een orale glucosetolerantietest. Het artikel in The Lancet geeft een indruk van de mate van insulineresistentie, terwijl in het onderzoek van Krijger ook de mate van insulineresistentie van de spieren en het functioneren van de alvleesklier werd bepaald. We zijn nu in afwachting van de resultaten van haar lopende onderzoek.”

Stoppen met insuline
In een blog op Lifestyle4health schrijft apotheker Anne-Margreeth Krijger-Dijkema over het succes van het pilotonderzoek ‘Diabetypering en leefstijl als medicijn’ bij 15 patiënten met diabetes type 2. Zo bleek één van de patiënten al 14 jaar onnodig insuline te spuiten. Zijn bètacelfunctie bleek – zoals diabetypering uitwees – uitstekend te zijn. Stoppen met insuline leverde binnen 3 maanden 15,8 kilo gewichtsverlies op en het HbA1c daalde van 58 mmol/mol (mét basaal-bolus insuline en metformine) naar 51 mmol/l (monotherapie metformine, zonder insuline injecties). “Een spectaculair resultaat”, zo schrijft Krijger. Ze vraagt zich dan ook af of het nog wel ethisch is om patiënten insuline te geven zonder te weten wat het onderliggende subtype is.

De pilot liet nog meer successen zien. In een eerste groep van 7 patiënten bleek het gewicht na diabetypering en leefstijlinterventies na ruim drie maanden te zijn afgenomen met gemiddeld 9 kg. Bij alle deelnemers waren de HbA1c-waarden gedaald van mediaan 67 mmol/mol naar mediaan 51 mmol/mol. Vier deelnemers gebruikten bij aanvang insuline en drie een sulfonylureumderivaat (waarbij één deelnemer beide gebruikte). Allen zijn inmiddels gestopt. Niet alleen de bloedglucosewaarden waren verbeterd bij alle deelnemers, ook lipidenuitslagen en bloeddrukmetingen bleken na drie maanden bij iedereen fors te zijn verbeterd. De dosis van cholesterol- en/of bloeddrukverlagers kon omlaag. Soms konden deze middelen zelfs worden gestopt.

Adhien is enthousiast over de resultaten uit de pilot. “Als de resultaten uit het onderzoek van Krijger bekend zijn, gaan we deze meenemen in de KNMP-richtlijn en ook voorleggen aan het NHG.”

Tot slot wil Adhien apothekers aanraden om de genoemde kernaanbevelingen uit de KNMP-richtlijn op te pakken en daadwerkelijk uit te voeren in de apotheek. “Ook wil ik hen aanmoedigen om deze aanbevelingen te betrekken in het overleg met huisartsen en praktijkondersteuners. Een volgende stap is het organiseren van regionaal overleg waarbij ook internisten zijn betrokken.”

Slimme glucosemeters
Glucosemeters worden steeds slimmer en gebruiksvriendelijker. Verschillende producenten bieden meters aan die gekoppeld kunnen worden aan de smartphone. Apps en daarmee samenwerkende software bieden patiënten de mogelijkheid om hun glucosecontrole volledig in eigen hand te nemen. Zo hebben patiënten de gelegenheid om zelf herinneringen in te stellen wanneer het weer tijd is om hun glucosespiegel te bepalen. Sommige glucosemeters hebben een functie waarbij een geel, groen of rood licht, patiënten feedback geeft over hun glucosewaarde. Een aantal meters zijn gekoppeld aan een app die berekent welke dosis insuline nodig is om de bloedglucosewaarde weer binnen de juiste waarden te krijgen.

Ook voor de communicatie met de betrokken zorgverleners bieden deze slimme meters een hoop gemak. Zo is er een app die via Bluetooth therapiegegevens uit de bloedglucosemeter kan importeren. De patiënt kan met deze app onder andere gegevens over bloedglucosewaarden, maaltijden en insulineafgifte beheren. Grafieken geven inzicht in het verloop van deze waarden. Van deze gegevens kan snel een overzicht worden gegenereerd, dat als input kan dienen tijdens het gesprek met de zorgverlener.

Voorbeelden aanbevelingen uit KNMP-richtlijn Diabetes mellitus type 2

• Maak over de farmaceutische zorg bij diabetes samenwerkingsafspraken met de lokale/regionale ketenpartners. Hierbij worden de taakverdelingen en de gemeenschappelijke en deel- verantwoordelijkheden vastgelegd.

• Bevorder in deze samenwerking de behandeling van diabetespatiënten, door de genees- en/of hulpmiddelen te beoordelen, te bewaken en de patiënt in het gebruik te begeleiden

• Wees bij insulines alert bij omzetting naar een biosimilar, alsmede bij omzetting naar een andere insulineconcentratie. Controleer de bioequivalentie, geef begeleiding bij een nieuw pensysteem en verifieer of er afspraken zijn over extra controles van de bloedglucose

• Adviseer patiënten met een verminderde nierfunctie om bij (dreigende) uitdroging tijdelijk het gebruik van metformine, SGLT-2-remmers en diuretica te staken, de dosering van RAS-remmers te halveren en contact op te nemen met de arts. Adviseer de dosering van diuretica tijdelijk te halveren indien er sprake is van hartfalen als comorbiditeit

• Adviseer gebruikers van orale bloedsuikerverlagende middelen die een stootkuur van systemische glucocorticosteroïden krijgen, om bij hyperglykemische klachten en/of infectie de bloedsuiker in de namiddag te (laten) controleren. Adviseer deze waarde altijd te (laten) bepalen indien de behandeling met corticosteroïden langer dan tien dagen gaat duren

• Leg – indien bekend – vast welke diabetespatiënten dialyse krijgen, omdat dit invloed kan hebben op de betrouwbaarheid van het HbA1c, individuele streefwaarden, het risico op hypoglykemieën, de dosering van medicatie en de keuze van de bloedsuikermeter

De KNMP-richtlijn Diabetes mellitus type 2 is terug te vinden via www.knmp.nl

Gerelateerde berichten

Auteur: redactie
Categorie: Farmaco