Geneesmiddelengebruik moet effectiever, doelmatiger en veiliger

Er gaat te veel mis met voorschrijven, afleveren én gebruik van medicatie. Werk aan de winkel voor huisarts, apotheker én patiënt, stelt Prof. dr. Bart van den Bemt, net benoemd tot hoogleraar personalized pharmaceutical care. “Geneesmiddelen zijn de meest gebruikte interventie. Geneesmiddelengebruik moet effectiever, doelmatiger en veiliger”

De helft van de patiënten is therapieontrouw, meer dan 90% bewaart geneesmiddelen niet volgens voorschrift en zo’n 30% heeft ruzie met verpakkingen. Meer dan 80% van de mensen heeft zorgen over geneesmiddelen. Patiënten hebben gemiddeld één probleem door medicijnen. Uiteindelijk gaan meer dan 15 duizend patiënten naar het ziekenhuis door verkeerd medicijngedrag waarvan de helft vermijdbaar is. Terwijl de prijs van medicatie stijgt.

Er gaat nogal wat mis nadat de apotheker de geneesmiddelen tijdens het eerste uitgiftegesprek netjes volgens het recept van de huisarts heeft afgeleverd aan de patiënt.

De uitdaging is dan ook groot voor Prof. dr. Bart van den Bemt, die op 1 maart werd benoemd tot hoogleraar personalized pharmaceutical care aan de Radboudumc in Nijmegen.
“We stoppen veel geld in geneesmiddelonderzoek. Maar verlaten die de apotheek dan blijken medicijnen minder goed te werken en zelfs onveilig te zijn. Geneesmiddelengebruik moet effectiever, doelmatiger en veiliger. Dát is mijn opdracht als hoogleraar. Ik wil therapietrouw(interventies) verder onderzoeken, verspilling van geneesmiddelen verminderen, zorgen dat patiënten geneesmiddelen veiliger en doelmatiger gaan gebruiken. Zorg op afstand kan hierbij een belangrijke rol spelen.”

Van den Bemt is ooit begonnen als openbaar apotheker en promoveerde op onderzoek naar de optimalisatie van farmacotherapie bij patiënten met reumatoïde artritis.

Hij heeft de stap gezet naar het ziekenhuis. Als apotheker, klinisch farmacoloog en senior onderzoeker in het Radboudumc in Nijmegen en medische manager in de Sint Maartenskliniek. En nu dus hoogleraar.

Meest gebruikte interventie

“Geneesmiddelen zijn de meest gebruikte interventie in de zorg. Jaarlijks schrijven we vaker geneesmiddelen voor dan dat er operaties plaatsvinden of patiënten naar de fysiotherapeut gaan. En toch kijken we te weinig naar deze meest gebruikte interventie. Dat heeft verschillende oorzaken. Op de eerste plaats de wet van de grote getallen: voorschrijven gebeurt zo vaak dat het normaal is geworden. Daarnaast is het effect van geneesmiddelen aan de buitenkant minder zichtbaar. De chemische reacties in het lichaam door dat ene stofje vallen minder op dan snijden met een scalpel in een lichaam. Verder vinden we de kans dat bij een individuele patiënt iets mis gaat met een pil overzichtelijk maar doordat geneesmiddelen zo veel gebruikt worden vallen de problemen pas na analyse van voorschrijven, afleveren en gebruik op.”

We weten al jaren dat patiënten therapieontrouw zijn. Waar blijft de oplossing?

“Nog een paar cijfers: 30 procent van de voorgeschreven geneesmiddelen wordt niet eens opgehaald bij de apotheek. Slechts de helft van de pillen die de apotheker meegeeft wordt ook daadwerkelijk geslikt, de andere helft voortijdig gestopt. Oplossen van deze problemen vragen om een multidisciplinaire aanpak. De reis van de patiënt in geneesmiddelland begint in de spreekkamer van de arts. Alleen als patiënt en huisarts samen besluiten de medicatiereis te starten is de patiënt voldoende gemotiveerd. Wordt de patiënt niet betrokken bij het waarom en het doel van de reis, is er geen sprake van gedeelde besluitvorming, dan zal de motivatie van de patiënt aantoonbaar minder zijn.”

De start is dus belangrijk, maar begeleidt de patiënt ook gedurende de therapie. Onderweg komt de patiënt namelijk onder invloed van tal van actoren en factoren. Plotselinge bijwerkingen van de medicatie, de buurvrouw die de medicijnen maar chemische troep vindt, een bekende Nederlander die op televisie iets roept over zijn aandoening en dan nog alle verhalen, vaak fake news, op internet.
“De patiënt wordt blootgesteld aan tal van invloeden: wat doe ik met al die informatie, wat vind ik eigenlijk van het geneesmiddel en de therapie, blijf ik het nog wel slikken? Natuurlijk heeft de zorgverlener invloed op de patiënt. Maar die invloed is klein, want de gemiddelde chronische patiënt heeft slechts vier uur per jaar contact met de zorgverlener. 364 dagen en 20 uur ziet de patiënt geen zorgverlener maar staat wel onder invloed van al die van factoren die een negatieve invloed hebben.”

Betrekken zorgverleners de patiënt voldoende bij de geneesmiddeltherapie?

“Zorgverleners hebben – nog steeds – de neiging te denken vóór de patiënt. In de maatschappij is deze rolverdeling kennelijk afgesproken en iedereen zit redelijk comfortabel in die rol. Langzaam kantelt de balans en gaan zorgverleners zich meer in de patiënt inleven, meer samen met de patiënt onderzoeken of en hoe het geneesmiddel een plek kan krijgen in het leven. Patiënten helpen met betrouwbare informatie zodat die in tien minuten de juiste vragen stelt. Maar die kanteling naar gedeelde besluitvorming komt vooral op naam van de mondige patiënt die meer de regie wil over leven en gezondheid. Dáár vindt de verandering plaats. Vraag artsen of gedeelde besluitvorming belangrijk is en 100% antwoordt volmondig: ja! Onderzoek toont echter aan dat slechts 30% van de artsen die woorden ook in de praktijk brengt. En op inhoudelijke vragen over besluitvorming geeft slechts 50% het juiste antwoord. Er is dus nog een wereld te winnen.”

Begeleiden patiënt met e-health

Die wereld is ook te winnen in de begeleiding van de patiënt tijdens de therapie. E-health kan daarbij helpen, stelt de hoogleraar. “Nu heeft de gemiddelde chronische patiënt vier uur per jaar contact met de zorgverlener op het moment dat het de zorgverlener uitkomt. E-health is een laagdrempelige manier om contact te houden gedurende de therapie op het moment dat het de patiënt schikt. Afhankelijk van de situatie en de behoefte van de patiënt zijn er tal van geschikte kanalen om een lijntje te houden met de zorgverlener.
Neem het gebruik van antidepressiva: een week na het eerste uitgiftegesprek in de apotheek krijgt de patiënt het volgende bericht op zijn mobiel: ‘Het kan zijn dat u misselijk bent geworden van uw geneesmiddel. Als dat gebeurt kunt u het volgende doen.’ En dan volgen handige tips. ‘Misschien merkt u het effect van de pillen nog niet, neem dan gerust contact met mij op.’ De patiënt die morgen naar een feestje gaat en wil weten of het nuttigen van alcohol verstandig is stelt deze vraag aan de chatbot en krijgt direct een antwoord op maat. En als het nodig is volgt een uitnodiging voor een consult op afstand.”

Van den Bemt noemt het voorbeeld van patiënten met jicht. Vaak is het onmogelijk om een juiste diagnose te stellen want aanvallen worden vaak pas achteraf genoteerd tijdens het poliklinisch consult waardoor een diagnose niet altijd zuiver is. Hierdoor wordt de behandeling vaak te laat gestart. Ook is er een verschil in interpretatie van een jichtaanval tussen arts en patiënt. Een speciale app kan de juiste diagnose wel vaststellen en stelt dagelijks dezelfde vraag: heeft u pijn? Alleen bij een bevestigend antwoord volgen vijf aanvullende vragen. Met de antwoorden op deze vijf vragen kan met 90 procent zekerheid worden gesteld dat de patiënt een jichtaanval heeft. Er gaat dan meteen een signaal naar de reumatoloog of apotheker die informatie op maat kan geven en het signaal kan geven om de therapie daadwerkelijk te starten. “E-health is de manier om in contact met de patiënt te blijven zodat de patiënt beter is voorbereid om tijdens een persoonlijk consult de juiste vragen te stellen en vooral de juiste keuze te maken. Met als gevolg: minder opiaten, meer lichtere pijnstillers en tevreden patiënten.”

Impact van corona

De coronacrisis heeft laten zien dat zorgverleners en patiënten in beweging komen. Beeldbellen en zorg op afstand worden geaccepteerd. Tijdens een crisis blijkt ook dat zorgprofessionals breder inzetbaar zijn dan ze vaak zelf dachten en van het ene moment op het andere compleet andere werkzaamheden doen. Domeinen blijken niet langer onneembare barrières.
“Corona heeft grote impact, ook op mijn werk als apotheker en medisch manager. De Sint Maartenskliniek kreeg een speciale corona-afdeling. Dan behandelen we even geen mensen voor een nieuwe knie, maar geven we zorg aan patiënten met een infectie die soms aan het virus overlijden. Emotioneel is het zwaar. Stress en angst sluipen de afdeling op. Daarin moet je een weg vinden. Ik vertel graag verhalen, aan het bed of op de gang. Nu werk ik meer op afstand en ik mis het contact met collega’s en de patiënt.
Ook in tijden van crisis is het belangrijk om medicatieveiligheid aandacht te blijven geven. Dat is lastig, want de apotheker kwam aanvankelijk niet altijd de afdeling op. Ook werd in diverse ziekenhuizen geëxperimenteerd met geneesmiddelen die mogelijk een effect hadden op corona. Deze patiënten moesten dan wel afbouwen met psychofarmaca. Is dat de juiste keuze geweest? Het is goed om te evalueren wat de invloed is geweest van het behandelen van de infectie op de medicatieveiligheid in het algemeen.”

Verspilling

Verspilling van medicatie is een ander onderzoeksthema van Van den Bemt. Hij pleit ervoor dat patiënten thuismedicatie tijdens de opname doorslikken en niet overgezet worden op medicatie van het ziekenhuis. “Slikken van de eigen medicatie is veiliger en goedkoper. Op vakantie nemen we immers ook de medicatie van de openbaar apotheker mee. Er loopt nu onderzoek in het Amphia Ziekenhuis in Breda , het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch en de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Dit experiment moet straks overal gemeengoed worden. De Nederlandse Zorgautoriteit staat het toe. Maar er is meer winst te behalen. Dit najaar start ons onderzoek naar hergebruik van oncolytica. Miljoenen aan oncolytica gaan de prullenmand in als patiënten te veel bijwerkingen ervaren of komen te overlijden. We kunnen deze ongebruikte medicatie opnieuw uitgeven. Uiteraard moet de kwaliteit goed zijn. Zo meet een chip de temperatuur van de medicatie. De medicijnen worden opnieuw geseald. Dit wordt het eerste wetenschappelijke onderzoek naar heruitgeven van medicatie. Bij succes kunnen we meer geneesmiddelen heruitgeven.”

Wat wilt u over vijf jaar hebben bereikt?

“Dat patiënten de regie hebben over de eigen farmacotherapie, dat zorgverleners de patiënt continu begeleiden en dat de meerwaarde van heruitgeven van medicijnen en gedeelde besluitvorming wetenschappelijk is aangetoond en in diverse centra wordt toegepast.”

Tekst: Niels van Haarlem
Fotografie: Jan Vonk Fotografie